伴有异源性成分的卵巢低分化Sertoli
来源：《中华病理学杂志》
作者：周玉华，马小波，钟艳平（医院病理科）金梅（医院病理科）
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患者女，63岁。因“泌尿系统结石”行腹部超声检查发现盆腔肿物1周，于年10月10日就诊于医院。患者绝经11年，孕4产2，泌尿系统结石2个月。入院血清学检查示甲胎蛋白升高（μg/L）。
妇科体检：右侧附件区可触及大小约9cm×7cm包块，活动度欠佳，轻压痛。妇科超声右侧附件区探及7.9cm×7.1cm囊实性不均匀回声光团，内见血流信号。
全腹部增强CT示：盆腔内见一软组织密度肿块影，大小约7.5cm×8.2cm，CT值约12～43Hu，动脉期呈不均匀轻度强化，门脉期及平衡期呈延迟强化，其内可见卵巢动脉供血。术中切除右侧附件肿物送病理，术中冷冻切片病理诊断：卵巢性索-间质肿瘤，考虑：（1）分化差的粒层细胞瘤；（2）Sertoli-Leydig细胞瘤（中-低分化）。临床结合患者年龄等具体情况，行全子宫＋双侧附件切除及盆腔淋巴清扫术。
病理检查：类圆形肿物1枚，表面光滑，大小9.0cm×8.0cm×6.5cm，切面淡褐色，实性，质软，散在出血及坏死，局部见一界清灰白色质韧区，大小2.5cm×1.5cm×1.5cm。肿物上附输卵管1条，长8.0cm，直径0.6cm，表面光滑，见伞端，切面管腔无明显扩张。
镜下观察：肿物呈现2种肿瘤组织形态，二者间界限清楚（图1）。淡褐色区镜下为低分化Sertoli-Leydig细胞瘤，不成熟的Sertoli细胞以实性片状排列为主，灶区呈梁索状，部分间质水肿呈网状，局部见出血及坏死。肿瘤细胞核小、卵圆形，胞质稀少，细胞间界限不清，核分裂象10/10HPF。Sertoli细胞巢周边及包膜下散在小簇状Leydig细胞（图2）。此外，局部区域见短梭形、带状及球拍样横纹肌母细胞样细胞呈簇状或束状排列（图3）。灰白色质韧区镜下为Brenner瘤，纤维瘤样间质中见移行上皮特征的细胞形成圆形、卵圆形或不规则细胞巢（图4），实性或有空腔，腔内可见嗜伊红色分泌物。
免疫组织化学结果显示：Sertoli-Leydig细胞瘤抑制素和钙视网膜蛋白染色阳性（图5），上皮细胞膜抗原（EMA）阴性，其中异源性成分表达结蛋白和肌生成素（图6）。Brenner瘤上皮巢p63阳性，抑制素阴性。
图1Sertoli-Leydig细胞瘤与Brenner瘤界限清楚HE低倍放大
图2低分化Sertoli-Leydig细胞瘤，周边见Leydig细胞巢HE高倍放大
图3瘤内横纹肌分化区HE高倍放大
图4Brenner瘤，纤维性间质中见实性的移行细胞巢HE高倍放大
图5抑制素阳性EnVision法高倍放大
图6横纹肌分化区肌生成素阳性EnVision法中倍放大
病理诊断：卵巢低分化Sertoli-Leydig间质细胞瘤伴异源性横纹肌母细胞成分，合并Brenner瘤。
随访：术后患者行紫杉醇＋顺铂方案化疗2个疗程，未见病变复发及转移。
讨论：
卵巢支持-间质细胞瘤（Sertoli-Leydigcelltumors,SLCT）罕见，约占性索-间质肿瘤的1%，占所有卵巢肿瘤的0.5%以下[1]。好发于年轻女性，平均年龄25岁。青春期前或绝经后偶有发生，单侧多见，约1/3的患者出现男性化表现，但性激素分泌增多症状因肿瘤类型不同而有较大差异，低分化SLCT更为常见，表现为闭经、乳腺萎缩、多毛及阴蒂肥大等，少数患者可有雌激素增高的症状。约半数患者可无内分泌改变，临床症状以腹痛、腹胀为主要表现，缺乏特异性。少数病例可出现血清甲胎蛋白升高。根据肿瘤形态特点，SLCT分为高分化、中分化及低分化、网状型及伴有异源性成分5种类型，其中以中分化及低分化SLCT最为常见。约20%的中分化、低分化及网状型SLCT伴有异源性成分，偶见高分化SLCT伴有异源性成分报道[2]。其中80%的异源性成分为胃肠道黏液上皮，少见情况下上皮性异源成分可以是类癌。25%的病例含有异源性间质成分，以不成熟软骨、横纹肌常见，偶见平滑肌、骨及脂肪等，且多发生在肉瘤性背景中。关于异源性成分发生机制，早在20世纪80年代，异源性成分是肿瘤性化生而非畸胎瘤性的观点得到普遍认同。本例临床上有雌激素增高，并表现为绝经后子宫内膜呈简单性增生形态，此外血清甲胎蛋白升高，镜下形态符合低分化SLCT，并伴有间质性异源性成分——横纹肌母细胞成分。
SLCT主要依靠其典型的组织学特征及免疫组织化学来明确诊断，此外，典型的去女性化及男性化等临床表现可起到提示诊断作用。
鉴别诊断：高分化SLCT需与子宫内膜样腺癌鉴别；中分化SLCT瘤细胞梁状及巢状排列明显时需与类癌、粒层细胞瘤鉴别；低分化SLCT则需与分化差的粒层细胞瘤、肉瘤及未分化癌相鉴别；伴有异源性成分的SLCT则根据异源性成分不同需与黏液性肿瘤、畸胎瘤及恶性中胚叶混合瘤相鉴别；网状型要注意与浆液性肿瘤以及卵黄囊瘤鉴别。黏液上皮为瘤组织主要成分时，需充分取材查找性索间质成分。总之，癌一般表达EMA，不表达性索间质标志物（抑制素、calretinin等），而SLCT则相反；中、低分化SLCT相对特异的性腺间质以及Leydig细胞等可与粒层细胞瘤鉴别；畸胎瘤常含有皮肤及皮肤附属器成分，而SLCT未见此类异源性成分。恶性中胚叶混合瘤好发于老年女性，无男性化症状，肉瘤成分多形性明显，并见恶性上皮成分，免疫组织化学检测抑制素及calretinin阴性，EMA阳性支持恶性中胚叶混合瘤。治疗上以手术为主，因本病多见于年轻患者，且发现时分期较早，年轻患者应尽量保存生育能力，部分报道认为性索-间质肿瘤无需行盆腔淋巴结清扫[3]。Ⅰa期低分化肿瘤或网状型肿瘤、Ⅰb～Ⅳ期及复发转移的患者术后需行辅助化疗。SLCT整体预后较好，但与肿瘤分化明显相关。高分化SLCT患者生存率接近%，低分化SLCT和约10%的中分化（伴或不伴有异源性成分）SLCT呈恶性经过，常于2年内于腹腔复发。肿瘤破裂、分期高（Ⅱ期及以上）以及伴有异源性间质成分为预后不良因素[1]。
SLCT合并卵巢其他类型肿瘤的报道甚少，国内仅检索到1例为卵巢黏液性囊腺瘤合并性索-间质肿瘤（支持细胞分化）[4]，国外检索到2篇均为个案报道[2,5]，其中1例为分化好的SLCT合并浆液性囊腺瘤；而与本例合并Brenner瘤情况完全吻合的报道，也仅检索到1篇[5]。Brenner肿瘤属于上皮源性，是一类组织学上与尿路上皮及其肿瘤形态相似的卵巢肿瘤，占卵巢全部肿瘤的1%～2%。分为良性、交界性及恶性3种，其中以良性Brenner最为常见。与SLCT不同，Brenner瘤合并其他肿瘤相对常见，约25%的Brenner瘤可伴发其他类型肿瘤，其中2/3为黏液性囊性肿瘤，其余多为浆液性囊腺瘤或畸胎瘤。本例与文献报道[5]情况相同，即2种肿瘤界限清楚，肿瘤组织间无交叉生长，各自组织学起源不同，且均为卵巢原发肿瘤。
本例以低分化SLCT为主，伴有异源性（横纹肌母细胞）成分，合并Brenner瘤，形态的复杂和组成成分的多样性增加了诊断难度，特别是使术中快速病理诊断富有挑战性，因此，充分细致的大体检查及精准取材是正确诊断的前提，熟悉SLCT的形态学谱变化和各种亚型形态特点是正确诊断的根本，从而避免因漏取或因经验不足造成诊断困难，甚至误诊。
参考文献：
[1]KurmanRF,CarcangiuML,HerringtonCS,etal.WHOclassicificationoftumoursoffemalereproductiveorgans[M].Lyon:IARCPress,:54-56.
[2]StacherE,PristauzG,ScholzHS,etal.Bilateralovarianwell-differentiatedSertoli-Leydigcelltumorswithheterologouselementsassociatedwithunilateralserouscystadenoma--acasereport[J].IntJGynecolPathol,,29（5）：-.DOI:10./PGP.0bedb69c7.
[3]BrownJ,SoodAK,DeaversMT,etal.Patternsofmetastasisinsexcord-stromaltumorsoftheovary:canroutinestaginglymphadenectomybeomitted？[J].GynecolOncol,,（1）：86-90.DOI:10./j.ygyno..12..
[4]张伟，李玉军。卵巢黏液性囊腺瘤合并性索-间质肿瘤的临床病理观察[J].临床与实验病理学杂志，，24（5）：-.
[5]PersechiniML,MottonS,LeguevaqueP,etal.Virilisingovariantumour:acaseassociatingaSertoli-LeydigcelltumourandaBrennertumour[J].GynecolEndocrinol,,27（5）：-.DOI:10./...
