卵巢恶性Brenner瘤1例报告及文献复
1.病例资料
患者，女，48岁，20+天前无明显诱因出现右下腹痛及坠胀感，医院行妇科彩超示：右附件区7.3*7.0*6.5cm囊实性包块，边界欠清，实性部分呈菜花样，可见血流信号；进一步行盆腔CT示：右附件区7*6cm囊实性不规则肿块，实性部分轻度强化。患者为求手术治疗，门诊以”盆腔包块”收入院，自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。患者于29、27年前分别行剖宫产术，否认家族性遗传病及恶性肿瘤病史。入院体检：T：35.7℃P:83次/分R:21次/分BP/79mmHg。患者一般情况可，心、肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，腹部可见一纵行陈旧性瘢痕。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅；宫颈光滑，无明显触血；子宫前位，正常大小，活动度可，无压痛；右附件扪及8*7cm囊实性包块，活动差，无压痛，左附件区未扪及明显异常；三合诊：双侧骶、主韧带无增厚，退指无染血。完善相关检查，胸片、心电图、心脏彩超均未见明显异常。CT会诊结果示：双侧卵巢体积增大，呈囊实性混杂密度影，右侧显著，大小分别为11*6、5*3cm,囊壁及实性部分不同程度强化，盆腔未见明显肿大淋巴结。查血结果示CA：70.47U/ml，其他肿瘤标志物均正常。根据检查结果遂对患者行剖腹探查术，术中见：右侧卵巢囊性增大约8*7cm，包膜完整，右侧输卵管及左附件未见明显异常；子宫前位，正常大小，形态规则；右侧阔韧带后叶局灶片状略增厚，左侧阔韧带后叶见0.5*0.5cm大小的结节状隆起；大网膜右下方见一4*3cm大小的质硬包块；右腹壁腹膜下见一0.5*0.5cm大小质硬结节；肝胆、横隔、脾脏及胃肠、阑尾表面未见明显异常；盆腹腔各级淋巴结未及肿大。切除右附件送快速病理示：（右附件）恶性瘤，考虑较可能为恶性Brenner瘤。行子宫+双附件+阑尾+大网膜+腹主动脉旁淋巴结取样+盆腔淋巴结清扫术，术后标本送常规病理。常规病理：（右卵巢）恶性Brenner瘤，肿瘤切面积7*7cm，累及右侧输卵管组织。前腹壁结节、左侧骶韧带结节、右侧阔韧带后叶及大网膜组织均查见转移瘤。盆腔各组淋巴结（左盆腔4枚、右盆腔10枚、腹主动脉旁7枚）均未查见转移瘤。增殖期子宫内膜；慢性宫颈炎；左侧卵巢大致正常；左输卵管系膜囊肿；阑尾粘膜慢性炎。免疫组化：肿瘤细胞CK、EMA、CR均呈阳性，CD99、CD10、PR、CEA、AFP、OCT4均呈阴性，a-inhinbin（-），ER(2+,20%)、P53(+,25%)、Ki67阳性率为10-15%。
2.讨论
2.1概况
卵巢Brenner瘤年由MacNaughton-Jones首次报导，年由Brenner首次描述并命名，是由卵巢表面上皮向移行上皮分化而成[1]，故又名纤维上皮肿瘤，是卵巢所有上皮性肿瘤中最少见的一种，约占卵巢肿瘤的2％～3％[2]。大部分见于绝经期妇女，一般单侧发病（多为右侧），双侧同时发病者占20%，但临床上很难判断是一侧转移还是双侧同时发生[3]。很据其分化程度将其分为：良性卵巢Brenner瘤（BBT）、交界性卵巢Brenner瘤(BLBT)、恶性卵巢Brenner瘤(MBT)。大约25%的卵巢Brenner瘤可以找到合并瘤，比较常见的合并瘤为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤或囊皮样的畸胎瘤[4]。BLBT及MBT比较罕见，有报道称MBT仅占卵巢Brenner瘤的1%[5]。MBT患者预后很差，大多数患者在确诊3年内[6]去世。
2.2临床表现
BBT临床症状比较隐匿，大多是由于体检时发现卵巢肿块或因其他疾病切除卵巢术后病理被发现；BLBT可有异常阴道流血、下腹部不适等症状，少数患者可触及盆腔包块；MBT常见症状为异常阴道流血、月经紊乱、腹痛、腹胀、尿频，多数患者可以扪及盆腔包块（多见于右侧），约10%患者可有腹水[7]。
2.3诊断
2.3.1影像学
超声检查：66.7%瘤体呈“蛋壳”样强回声,因伴明显声衰减其内结构多无法显示,33.3%瘤体呈不均低回声或部分低回声,强回声不明显,声影不明显。良性、交界性或恶性病例均可出现“蛋壳”样强回声,故此声像图在鉴别肿瘤的良恶性中无特异性,彩色多普勒超声分析瘤内血流供应情况可能有助于辅助鉴别肿瘤的良恶性,但因统计病例数较少,并未探索出其血流动力规律,因此良恶性的鉴别还需进一步积累资料以分析总结[8]。但总的来说良性病例多数表现为中阻血流，恶性病例多数表现为低阻血流。
CT及MRI:BBT表现为实性或囊实性肿块，以实性多见，密度与肌肉接近，少见坏死。实性病灶内可见大量钙化灶且增强动脉期多呈轻或中度强化，静脉及延迟期呈轻度强化[9],囊性肿块囊壁薄而规则，无分隔或分隔光整，伴有不定形钙化，与周围组织分界清晰，增强后轻度强化，有时肿瘤体积很小，CT无法检出;MRI主要表现为T1WI低信号T2WI高信号，密度及信号与周围肌肉组织相仿，且密度及信号均匀，多位于病灶的边缘，增强扫描实性成分表现为轻中度强化，且多为延迟渐进强化。BLBT以囊性成分为主，伴有厚薄不均的分隔及实性附壁结节，增强后壁结节明显强化，病灶的壁及内部分隔亦明显强化，实性结节T2WI信号强化程度高于BBT的实性部分;MBT均为囊实性肿块，并多以实性成分为主，其内掺杂多个小囊，实性成分在T2WI上的信号强度高于周围肌肉组织，DWI呈明显高信号，增强后实性成分明显强化，动态曲线呈速升平台型[10]。
2.3.2肿瘤标志物
血清中雌激素和促卵泡激素升高是卵巢Brenner瘤的特征性表现，80%卵巢Brenner瘤血清CA和HE4水平升高，但近半数的早期病例并不升高。另外有研究发现MBT患者血清中CA72-4水平对于肿瘤的检测和监测复发有重要价值[11]。
2.3.3病理学
BBT可见分界清楚的移行细胞巢散在分布于纤维间质中，巢内细胞似膀胱移行上皮细胞，呈多边形，胞浆透明或淡染，核膜光滑呈多边形，细胞核可有“咖啡豆”样核沟，核分裂象少见，无病理性核分裂象，间质成分由排列紧密的梭形细胞或纤维结缔组织构成；BLBT中可见良性瘤形态,上皮巢大小不一,层次增多,巢间可排列紧密,但不见融合。细胞多与良性瘤相同,出现部分皱缩状核,核仁少,常见核沟,核分裂象少,无间质浸润;MBT中可见交界性瘤形态,但不一定有良性瘤区域。以大巢、融合巢为主,尚见方形、菱形畸形巢。大巢旁有子巢或“出芽”。巢内细胞无极性。罕见核沟,并见短梭性多核巨细胞,分裂象及病理性分裂象多见。有间质浸润,血管内可见瘤栓,可伴有腺癌。可向周围浸润和转移。上皮巢和纤维间质共存是三者共同点,上皮巢和巢中细胞形态的差别是鉴别要点[12]。总之卵巢Brenner瘤的诊断主要依靠术后常规病理。若术前影像学检查未提示而术中探查发现可疑肿块或术中发现微小乳头、出血、坏死等可疑恶性的情况时，术中冷冻病理检查可作为诊断的首选方法[13]。
2.4.鉴别诊断
卵巢Brenner肿瘤需要与卵巢畸胎瘤、有蒂浆液性平滑肌瘤、钙化的子宫肌瘤、无性细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、硬化性间质瘤、纤维瘤、Krukenberg瘤、浆液性或黏液性卵巢肿瘤、原发性淋巴瘤、透明细胞癌、Sertoli-Leyding细胞瘤等疾病相鉴别。
2.5治疗及预后
2.5.1治疗
卵巢Brenner瘤的传统治疗方法是手术切除病灶[14]，对于年轻的需保留卵巢功能的患者可行肿瘤剥除或患侧附件切除术，对于无生育要求和绝经后的患者为了减轻二次手术的痛苦可采取患侧卵巢+全子宫切除术[15]，但总的来说要尊重患者自身的意愿；BLBT患者主要采取患侧卵巢+全子宫切除术，术后辅助治疗是否进行有待商榷。而MBT患者手术方式的选择与其他卵巢上皮癌相似，多采用双侧卵巢+全子宫切除术，术中根据肿瘤分期决定是否进行盆腔淋巴结清扫。对于大多数早期MBT患者来说，手术可以将病灶完整切除[16]。目前对于MBT患者手术外辅助治疗方案的选择及其有效性尚有争议，但有实验证实全身化疗对复发的MBT有良好的疗效，尤其是局部复发的患者效果更佳[14]。目前认为，MBT属于I型卵巢上皮癌，其发生、发展与特征性基因突变所形成的异常信号通道相关，多局限于卵巢;但当肿瘤播散于卵巢外，其对传统化疗的反应性将低于更具侵袭性的Ⅱ型卵巢上皮癌。大量研究证实，MBT患者减积术后予以紫杉醇、卡铂化疗，其完全反应率可达90%，因此紫杉醇、铂类仍然是目前MBT辅助治疗的一线化疗药物[13]。有研究发现CDKN2A基因缺失和很小程度上的KRAS基因和PIK3CA基因突变在BBT转变成非典型性增值的Brenner瘤中发挥一定作用[17]，找到某些相关突变基因以提供相应的潜在治疗靶点可能成为今后晚期MBT治疗研究的新方向。另外有学者发现卵巢Brenner肿瘤是一个具有高雌激素受体结合活性的肿瘤，这也是很多MBT患者会出现阴道不规则流血的主要原因，因此加强对激素的调控来抑制肿瘤生长也是MBT患者未来的一种新型辅助治疗方法[11]。
2.5.2预后
BBT和BLBT的患者预后大多良好，MBT患者的预后与其发病年龄、身体状况、肿瘤分级、临床分期密切相关。
北京有哪些好的白癜风医院骨肽注射液副作用有哪些
