KSOG立场声明双侧输卵管切除
基于目前对双侧输卵管切除术预防女性卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌发生的理解，韩国妇产科学会，韩国妇科内分泌学会，韩国妇科肿瘤学会，韩国产妇胎儿医学会和韩国生殖学会支持以下建议：
对于因良性妇科疾病行计划性子宫切除的女性，应告知其双侧输卵管切除术可降低卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌发生风险，以及关于在子宫切除时行此手术的相关问题。
尽管输卵管切除术是保留卵巢储备的安全手术，但无远期结局作为循证证据。因此，应告知患者该手术在保留卵巢储备方面的最差结局。
经阴子宫切除术中预防性切除输卵管有利于预防卵巢/输卵管/腹膜癌，虽然与单纯性经阴子宫切除术相比，手术相关并发症稍微增加。不推荐经阴手术转为经腹或经腹腔镜预防性切除输卵管。
对于在剖宫产时需永久绝育的女性，在个人基础上术前应接受预防性输卵管切除术的咨询。
关键词：输卵管；输卵管切除术；卵巢肿瘤；子宫切除术；预防性手术。
在韩国，卵巢癌为女性第十大常见癌症，第八大癌症相关死亡病因。年，据报道每,名妇女中有9.6例新发卵巢癌和7.2例死于癌症。卵巢癌中超过85%为上皮性卵巢癌（EOC），比非EOC更具侵袭性，卵巢癌相关死亡患者中90%死于EOC。根据传统的组织形态学特征分类，EOC最常见的四种亚型是浆液性（80-85％），透明细胞（5％），子宫内膜样（10％），和粘液性（3％）卵巢肿瘤。二级评分系统将浆液性卵巢癌细分为低级别浆液性癌（LGSC，I型）和高级别浆液性癌（HGSC，II型），HGSC致死可能性为LGSC的20倍。早期发现EOC的有效筛查方法尚不明确，超过70％的卵巢癌诊断时已为晚期阶段，生存结局不佳。
卵巢癌的危险因素包括年龄，绝经期状态，产次和家族史。BRCA1或BRCA2胚系突变与常染色体显性遗传乳腺癌和卵巢癌（HBOC）及遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）相关，其携带者患卵巢癌的终生风险约40％。EOC病例中12-15％的患者发现携带BRCA1或BRCA2胚系突变，该类患者通常是高级浆液性卵巢癌。MSH2、MLH1和MSH6突变是指与HNPCC相关的错配修复基因，上述突变携带者患EOC（主要是子宫内膜样和透明细胞癌）的终生风险分别为10％，8％和7％。尽管HBOC和HNPCC是EOC最常见的易感因素，但是BRIP1、RAD51D和RAD51C突变的终生癌症风险约10-15％。
为了防止EOC高风险女性患病，通常建议切除卵巢和输卵管，称为降低风险的输卵管卵巢切除术（RRSO）。根据国家综合癌症网络（NCCN）指南，推荐RRSO年龄范围为BRCA1和BRCA2胚系突变女性，分别为35-40岁和40-45岁。年，韩国妇产科学会（KSGO）建议BRCA胚系突变女性在35-40岁时咨询RRSO。同时，RRSO会导致手术性绝经，影响心血管系统，骨质疏松性健康和生活质量，因此对于绝经前患卵巢癌高风险的女性，预防性输卵管切除术和延迟性卵巢切除术（PSDO）作为RRSO替代方案目前正在进行临床试验，（NCT，NCT）。与高风险女性行RRSO相反，手术降低女性EOC的平均风险尚存争议。
卵巢上皮的癌变—输卵管为例
已有假设LGSC源于浆液性囊腺瘤或腺纤维瘤，其特征是KRAS、BRAF或ERBB2基因突变，约2/3肿瘤有突变。与LGSC不同，HGSC罕有KRAS、BRAF或ERBB2突变。相反，超过80%HGSC病例合并TP53突变。TP53突变导致非功能性p53增加，称之为“p53标志物”，通常在HGSC中发现。接受RRSO的高风险女性在增加，病理学评估在改善，这可使病理学家发现更多TP53突变衍生而来的p53标志物，与浆液性输卵管上皮内癌（STIC）病灶毗邻。广泛逐层切取检查法（SEE-FIM）涉及对高风险女性接受RRSO切除的输卵管进行细致的检查；需在漏斗部截断伞端，纵向剖开进行切片取材，并以2-3mm的间隔对输卵管剩余部分进行广泛的横断剖开取材（图1）。目前普遍认为STIC是HGSC最早的形态可识别的形式。
图1.广泛逐层切取检查法（SEE-FIM）。（A）纵向剖开伞端进行切片取材，并以2-3mm的间隔对输卵管剩余部分进行广泛的横断剖开取材；（B）输卵管的横切面。
STIC和浸润性输卵管癌检出率比那些有患EOC遗传倾向的患者更高；然而，在HGSC非突变携带者患者中可检测到，患病率为48-75％。根据最近发表的GyncologicOncologyGroup-试验的结果，例接受RRSO高风险女性中，25例确诊隐匿性、浸润性或浆液性输卵管上皮内病变：BRCA1胚系突变，BRCA2胚系突变和高风险非基因突变携带者中隐匿性病变检出率分别为4.6％，3.5％和0.5％。在BRCA胚系突变及无基因突变携带者中，超过90％的癌前病变局限于伞端。STIC发展成HGSC的平均时间约6.5年（范围：1.4-10.7年），HGSC发病发展到腹膜癌病的时间在有转移性STIC病变的女性中似乎很短。
尽管越来越多的证据表明STIC和HGSC之间存在病理学关联，但值得注意的是，所有HGSC均无输卵管癌前病变。非输卵管起源的可能性和致癌过程的替代通路存在，并需要进一步研究卵巢组织因子，包括激素环境或排卵。
输卵管切除术对卵巢/输卵管/腹膜癌的预防作用
众所周知，绝育术和输卵管结扎术均可降低EOC的风险。几项荟萃分析表明接受输卵管结扎术的女性患EOC风险降低约26-34％，在子宫内膜样和透明细胞癌中比浆液性肿瘤更为显著。在子宫输卵管连接处附近结扎输卵管可防止子宫内膜异位细胞逆行运输和卵巢种植，普遍认为子宫内膜异位细胞逆行运输和卵巢种植与子宫内膜样和透明细胞癌相关。相反，与非切除性输卵管绝育术相比，输卵管切除性绝育术更能降低浆液性卵巢癌的风险。几个国家的大规模研究报道，输卵管切除术可将卵巢癌的风险降低42-77％。Lssard-Andrson等提出与其他绝育方法相比，卵巢切除性绝育术更能有效降低卵巢癌患病风险。他们比较了例行输卵管绝育术且患有浆液性卵巢/腹膜癌患者和例与之匹配的对照患者，发现癌症组输卵管切除性绝育术率较对照组低（2.6％VS6.4％），输卵管切除性绝育术后浆液性卵巢/腹膜癌的调整后风险降低64％，与非切除性输卵管绝育术或未行绝育术的女性相比（ORs，0.36；95％CI，0.13-1.02）。Madsn等基于全国病例库（卵巢癌病例组，n=）进行病例-对照研究，表明输卵管绝育术和双侧输卵管切除术分别可使EOC风险降低13％和42％（OR，0.87;95％CI，0.78-0.98VSOR，0.58;95％CI，0.36-0.95）。Falconr等进行一项基于全国的队列研究，发现输卵管切除术治疗良性适应症可降低卵巢癌风险。曾接受输卵管切除术的女性（n=）患卵巢癌的风险显著低于未行输卵管切除的女性（OR，0.65；95％CI，0.52-0.81）。双侧输卵管切除术可使卵巢癌风险降低50％，与单侧输卵管切除术相比（OR，0.35;95％CI，0.17-0.73VSOR，0.71;95％CI，0.56-0.91）。虽然回顾性研究无法确定预防卵巢癌的因果关系，但这些国家人群为基础的研究结果值得
