病例分享
问：
黄医生:请请老师们看看这到底是双癌还是转移？怎么判断哪一个是原发的？
病理诊断：
冻后及冻石蜡报告：
（全子宫＋左卵巢）宫颈管中分化腺癌（绒毛状及腺样结构为主），侵及宫体下段，间质浸润深度约0.5cm，最大径约4cm，子宫内膜呈增殖期形态改变。左卵巢黄体形成，未见癌累及。右宫旁、左输卵管见腺癌累及。左宫旁、右输卵管、左右宫角未见癌转移。
（阴道断端）未见癌累及。
（阑尾）纤维性闭锁改变，未见癌累及。
（直肠表面腹膜）查见癌累及。
（大网膜）未见明显癌累及。
（淋巴结）腹主动脉旁LN（0/19）、骶前（0/5）、左髂总（0/3）、左髂血管LN（0/7）、右髂血管LN（（0/7）、左腹股沟LN（0/3）、右腹股沟LN（0/2）、左闭孔LN（0/3）、右闭孔LN（0/3）未见癌转移。
P16强（+），Vimentin（-），ER（-，间质+），Ki67（70%），P53（5%+），WT1（-），HER2（2+）。
大体取材：
盆腔肿物：破碎囊壁样组织一枚，大小7*5*1cm，壁厚0.1cm，局灶附少许灰黄灰褐物及粘液。组织全右卵巢肿物：灰褐组织一堆，合约12*10*2cm，灰褐质软，灶区粘液变，局灶见少量囊壁组织，灰白，壁厚0.1cm。另查见疑似输卵管，长4cm，管径0.2cm，伞端开放。输卵管+伞端全取。
病理诊断：
冻后及冻余石蜡报告：
（右卵巢肿物）镜下见肿瘤大部分排列成腺样结构，部分呈筛状结构，肿瘤细胞呈中-重度异型，可见核分裂像，周边可见卵巢间质，结合免疫组化结果，考虑卵巢粘液性腺癌。
送检输卵管全部取材，未见癌累及。
（盆腔肿物）组织学形态与送检的卵巢肿物类似，符合卵巢粘液性腺癌。
IHC：P16（+），Vimentin（-），ER（-），PR（-），CEA（部分+），Ki-67（+，95%），P53（+，1%）,CK20（-）,CK7（+）,CD56（-）。
答：
刘医生1：宫颈腺癌伴盆腔转移并累及右卵巢。
刘医生2:首先，该病例的肿瘤波及了三个部位。第一宫颈；第二盆腔，包括肠表面；第三卵巢。那么，我们先说可不可能是卵巢原发的粘液性腺癌。大家应该明确一点：卵巢上有粘液性癌，只要盆腔也有，除非卵巢上是畸胎瘤的粘液成分恶变（就是伴有畸胎瘤的粘液腺癌），只要是纯粹的粘液腺癌，一旦盆腔里有，卵巢上就应该是转移的。所以该病例既然盆腔里面有大量播撒，卵巢就不再考虑原发的。这是我们基本上已经认定的原则。
那么我们说黏液腺癌从哪里来的？盆腔基本上都是在大网膜，或者是在肠子的表面上，而宫颈这个部位比较像一个宫颈管型的腺癌，有绒毛管状的生长方式，但实际上在肌层内已经明确浸润，肿瘤的体积达到四个厘米左右，肌层有五个毫米深度的浸润。
这个宫颈腺癌P16是弥漫强阳的，你可以再确认一下，如果临床HPV是阳性，尤其是16、18型是阳性的，那就更没有疑问了。
宫颈腺癌大概有10%是可以转移到卵巢上的，这个应该各位妇科大夫比我更清楚。所以宫颈腺癌转移卵巢一点都不罕见，这就是为什么我们说，在新版的年的NCCN指南当中就有说，如果宫颈鳞癌可以考虑保留卵巢，但宫颈腺癌一般不推荐，就是因为宫颈鳞癌很少转移到卵巢，它往往对雌孕激素不依赖。可是宫颈腺癌往往是对雌激素和孕激素是依赖的，同时它容易（有10%的概率）转移到卵巢上，因此一般是不推荐保留卵巢。
概括起来，肿瘤长在三个地方：盆腔可能我们不太认为它是原发的。那么妇科医生纠结的就是卵巢原发还是宫颈原发的问题。大家一定要坚定一个信念：卵巢有粘液腺癌，盆腔里只要有（除非术中医源性破裂），卵巢上就应该考虑转移的。我们的妇科医生和病理医生都需要强化该理念。我们中国的该类数据跟全世界比起来偏离得特别大。对妇科肿瘤的诊断的准确性，有一个考量指标：在你的医疗机构的数据库中，卵巢原发粘液腺癌占卵巢上皮性癌的百分之多少？占得较低的往往代表贵单位妇瘤的诊断水平是比较高。霍普金斯的数据是小于3%，也就是说在整个卵巢癌当中卵巢真正原发的粘液腺癌是小于3%的，一般来说，比较一流的医疗机构应该是小于5%的。
很不幸，我们中国的数据现在是20%。这说明，我们对于“卵巢粘液腺癌大部分是转移的”这个理念，在中国妇瘤界，包括病理医生和妇科医生，还是完全没扭转过来。因此就导致我们大批的卵巢转移性粘液腺癌被误诊为卵巢原发的粘液腺癌，与世界一流水平偏离是较大。如果各位妇科医生或者病理同仁感兴趣，你可以调研一下，你这个科里过去10年、20年诊断的卵巢粘液腺癌，原发的占整个卵巢肿瘤百分之多少，你大概能够衡量一下。而且如果大家愿意，可以随访一下病例。其实很多都是转移的，第一位的是阑尾癌转移的，然后包括整个消化系统、宫颈癌都是常见的转移部位之一。通过这个病例，我们一定要建立起这样一个概念来。
刘医生3:正常卵巢本身是没有真正的上皮的（其表面被覆的是间皮），所以现在的共识是：“卵巢癌”几乎都是“舶来品”，即转移性的或者是在宫内膜异位或输卵管内膜异位基础上发生的。只是很多情况下，癌组织在卵巢上过度生长，超过了或掩盖了原发病灶。
正常宫颈内膜腺体表达ER，P——但是发生腺癌时，ER/PR,特别是PR往往失表达。因此PR的表达情况常被用于子宫体内膜癌与宫颈管内膜癌的鉴别，当然不能孤立地依靠一个，而要一组，即要结合其他免疫标记物如p16，vimenti，CEA等。
周医生:Mucinousovariancancercase
林：同意刘教授的分析，考虑原发于宫颈的腺癌转移到卵巢和直肠表面，建议补充放疗和化疗。
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