超声笔记NO10妇科疾病超声的三

?女性盆腔解剖

?子宫

?形状：子宫呈倒置的梨形。

大小：长5.5～8cm，宽4～5cm，厚3～4cm。

分部：底、体、颈。

分层：浆膜层、肌层、粘膜层。

位置：位于盆腔中央

韧带：阔韧带、主韧带、圆韧带等。

毗邻：前方膀胱，后方直肠。

输卵管

科输卵管左右各一，细长、弯曲的管道，长约8～16cm。

内侧端与子宫角相连，连通子宫腔，外侧端游离，并靠近卵巢，开口于腹腔。

输卵管由内向外分四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部。

卵巢

用大小：平均4.0cm×3.0cm×1.0cm。

形态：呈扁卵圆形。

位置：位于子宫两侧，阔韧带后方。

子宫声像图

子宫纵切时呈倒梨形，横切面呈椭圆形。

轮廓清晰，肌层呈均匀中等回声，内膜线为中高回声。

子宫内膜随月经周期变化，月经期厚度3～6mm，呈不均匀—均匀中等回声；增殖期厚度10mm，呈“三线征”；分泌期厚度10～12mm，呈较均匀高回声。宫颈回声略高于宫体肌层回声。

子宫的测量

宫体长径：宫底至宫颈内口距离。

前后径：与宫体纵轴垂直的最大前后径。

横径：测量显示宫腔线的子宫底部最大横切面，测量宫体两侧的最大横径。

正常宫体长径5.0～7.0cm；前后径3.0～4.0cm；横径4.0～5.0cm。

宫颈长径：宫颈内口至外口的距离；

前后径：垂直宫颈管纵轴的最大前后距离；

横径：取宫颈横切面最大宽径。

正常宫颈长度3.0cm，前后径1.5～2.0cm，横径2.0～3.0cm。

卵巢声像图

卵巢位于子宫两侧。大小约4cm×3cm×1cm，月经周期中卵巢的大小可有变化。

1.呈扁椭圆形，边缘稍凹凸，中央回声略高，周边回声低。

2.卵巢内卵泡边界清晰、壁薄、圆形无回声区。优势卵泡直径1.8～2.3cm时，为成熟卵泡，渐突出于卵巢表面。　

黄体：排卵后血体约持续72小时，随后形成黄体。超声表现因排卵后血体内出血量和时间的不等，而变化较大，可为囊性、混合性或实性结构，囊壁较厚、不规则。

输卵管声

输卵管由子宫角部向外延伸，呈高回声管壁的弯曲管状结构，下方为卵巢及阔韧带。

正常情况下不能清楚显示。当盆腔有积液时，输卵管被无回声的液体衬托，可以清晰地显示。

经阴道彩超可显示管壁上血流信号，输卵管动脉呈低速中等阻力血流频谱。

先天性生殖管道发育异常

美国生育协会分级

I级先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫

Ⅱ级单角子宫、残角子宫

Ⅲ级双子宫

Ⅳ级双角子宫

V级纵隔子宫

Ⅵ级弓状子宫

Ⅶ级DES相关异常

先天性无子宫

因两侧米勒管中、下段未发育所致，常伴有阴道发育不全，但可有正常输卵管、卵巢。

临床表现为原发性闭经。第二性征和乳房发育正常。　

超声表现：膀胱后方不能显示子宫声像。有时在膀胱两侧可见卵巢结构。

始基子宫

因两侧米勒管会合后不久即停止发育，子宫多数无宫腔或有宫腔无内膜，可有卵巢。　

临床表现为原发性闭经。　

超声表现：子宫很小，呈条索状肌性结构回声，宫体宫颈结构不清楚，无宫腔线和内膜回声，两侧上方可见卵巢结构。

幼稚子宫

幼稚子宫又称子宫发育不良，系两侧米勒管会合后短时间内即停止发育所致。子宫较小，宫颈相对较长，宫体与宫颈比1：1或2：3。　

临床表现为初潮延期或月经正常、痛经、月经量少、不孕。　

超声表现：子宫较小，但宫体与宫颈之比为2：3或l：1，可见正常卵巢结构。

单角子宫

一侧米勒管完全未发育，另一侧发育完全形成单角子宫。　

临床上常表现为不孕症、习惯性流产，因宫腔峡小，胎儿宫内发育迟缓等，孕产期并发症多。　

超声表现：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯曲，同侧可见正常卵巢。

残角子宫

超声表现：无内膜型，仅有宫体形状改变，一侧肌层稍向外突出。有内膜型者可见发育侧子宫，在其一侧见肌性突起，其回声与子宫肌层相同，中央显示内膜回声。若残角内膜与子宫内膜间见有通道时为相通型。

残角子宫妊娠，在发育侧子宫上方见孕囊结构，周围为肌层。诊断残角子宫妊娠应具备两点，一是妊娠囊周围有正常肌层结构，二是妊娠囊周围内膜层与正常宫颈管不相通。

双子宫

因两侧米勒管完全未融合，各自发育形成两个宫体、宫颈，各有单一的输卵管和卵巢；双侧宫颈可分开或相连；双子宫常伴有阴道纵隔。

超声表现：连续纵切，可先后显示两个子宫，横切，在宫底水平两个子宫中间有间隙，两子宫分别可见内膜回声，宫体部水平呈分叶状或哑铃状，有两个子宫内膜回声。宫颈横径较宽，有两个宫颈管回声。阴道横径较宽、内有两条气线。两子宫大小相近或不等。因两侧米勒管未完全融合所致，子宫底部外缘凹陷呈双角，双侧分离的内膜腔连于一个宫颈。

双侧宫角分离在宫颈内口处为完全双角子宫，分离在宫颈内口之上的任何部位为不完全双角子宫。

超声表现：子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，角内分别见内膜回声，宫体下段、宫颈水平横切面无异常。纵向连续移行扫查时，其宫底部声像表现如双子宫，但仅有一个宫颈、阴道。

纵隔子宫

因双侧米勒管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔，纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫；纵隔止于宫颈以上任何部位为不全纵隔子宫。

超声表现：子宫外形正常，但宫底横径较宽，宫底水平横切而显示宫内中部中隔，回声较肌层稍低，其两侧各有组内膜回声。部分纵隔一直延续到宫颈管，为双宫颈管完全纵隔畸形。

弓状子宫

子宫底部未完全融合，宫底部中央区肌层，局限性增厚，轻微突向宫腔。

超声表现：横切面上宫底外缘平坦或轻微下陷呈弧形，宫底部中央区增厚肌层稍突向宫腔。

DES相关异常较少见。

胎儿期在宫内受母体己烯雌酚的影响，可引起子宫肌层，形成收缩带样发育异常，米勒管下端发育障碍，宫腔呈T形改变，或宫腔上段缩窄，中下段增宽，可伴有阴道形成不全、阴道中隔或一侧阴道闭锁。

经腹及经阴道二维超声较难显示子宫收缩带和T形宫腔，三维超声成像可以显示宫腔内膜形态异常。

子宫腺肌病

子宫腺肌病，以往被称为内在性子宫内膜异位症，是指子宫内膜长入子宫肌层所致。

子宫腺肌病常发生于生育年龄妇女，约30%患者无症状，主要症状为进行性痛经、经量增多、经期延长。

超声表现：分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。

弥漫型，子宫呈球形增大，肌层回声普遍增高，呈粗颗粒状，分布不均匀，有时后方栅栏状衰减，使子宫肌层回声普遍降低。内膜线居中。

前壁或后壁型：子宫呈不对称性增大，前/后壁肌层普遍增厚，回声不均，呈栅栏状衰减。内膜线移位。

局灶型：子宫腺肌瘤属于此类。子宫形态欠规整，局部隆起。病灶呈高回声，不均质，可有声衰减或呈栅栏状衰减回声。边界不清晰。

CDFI，病变区血流信号呈星点状、条状，或放射状排列。

阻力指数常大于0.5。偶尔见低阻力型动脉频谱，静脉性频谱较多见。

子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系最常见的良性肿瘤。约20%～25%的生育年龄妇女有子宫肌瘤。

肌瘤类型：

①肌壁间肌瘤，肌瘤位于子宫肌层内，最为常见，占60%～70%；

②浆膜下肌瘤，肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，占20%～30%，阔韧带肌瘤属于此类；

③粘膜下肌瘤，肌瘤向子宫内膜方向生长，仅由粘膜层覆盖，占10%～15%。

超声表现：

子宫增大、形态失常。子宫肌层内低回声结节，较大的肌瘤后方回声衰减，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰。

CDFI：肌壁间肌瘤，瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，可见血管进入瘤体，瘤体内血流信号丰富；浆膜下肌瘤可见来自子宫的血管；粘膜下肌瘤蒂部可见一条供血血管。瘤体内部血流阻力略低，阻力指数在0.5左右。

肌瘤变性超声表现：

囊性变：瘤内出现不均质低回声或不规则无回声区。

红色变：瘤体增大，内部回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减，无特异性，需结合妊娠史、局部压痛等诊断。

脂肪样变：肌瘤内呈现均质团状高回声。

钙化：瘤体内环状或斑点状强回声，伴后方声衰减。

肉瘤变：瘤体大，边界不清楚，回声减低、杂乱不均匀。

玻璃样变性：可表现为瘤内回声减低，不均匀。

子宫内膜息肉

子宫内膜息肉，是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起，形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，40～50岁妇女多见。

月经量增多，月经期延长，月经淋漓不尽，白带增多，绝经后子宫出血等，亦可无症状。

超声表现：

单发内膜息肉，宫腔内不均匀低回声或略强回声团，水滴状。内膜形态不对称，息肉与正常内膜界限清晰。息肉囊性变时，可见无回声区。

多发内膜息肉，子宫内膜增厚，回声不均匀。内膜内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊。

子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形。

CDFI：少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号，中等阻力，RI0.40。

超声鉴别诊断：

粘膜下子宫肌瘤：肌瘤为圆形，息肉为水滴状；肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形。

子宫内膜增生过长：内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。

子宫内膜癌：内膜普遍回声不均匀，癌变内膜及肌层受浸润处彩色血流信号丰富，阻力指数低于0.4。

葡萄胎

葡萄胎也称水泡状胎块，水泡间相连似葡萄而得名。

有家族易感性和再发倾向，有一定的遗传学特点。

葡萄胎类型：①完全性葡萄胎，所有胎盘绒毛均为水泡状；②部分性葡萄胎，部分绒毛水泡样变，同时有羊膜腔和异常的胎儿；③双胎妊娠，葡萄胎与正常胎儿共存。

实验室检查，血和尿中HCG异常升高。

超声表现：

子宫体增大，轮廓清晰，宫腔线消失，肌层菲薄。

宫腔内充满密集、大小不等、蜂窝状液性区，后方回声增强。或在宫腔内显示为短条状强回声。1/3葡萄胎合并宫腔内出血，表现为片状、不规则液性区或云雾状低回声区。

部分性葡萄胎，宫腔内除有蜂窝状液性区外，还可见正常胎盘。

葡萄胎与正常胎儿共存，极少见，正常妊娠囊内可见存活胎儿，同时见完全性葡萄胎。

两侧附件区见黄素囊肿。

CDFI：

子宫壁血流信号较丰富；

大部分蜂窝状液性区内多无血流信号；

黄素囊肿囊壁间隔可见条状血流信号，最大流速不高，约10cm/s，RI0.40～0.50。

恶性滋养细胞疾病，恶性滋养细胞疾病，最常见的有侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（绒癌）。

侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎，绒癌发生于流产或足月妊娠分娩后。

两者病史、病理特征不同，但主要临床症状、体征、HCG变化和处理原则方面基本一致。

超声有共同的表现，难以区分。

超声表现：

子宫内病变：宫内回声杂乱，多种回声并存。子宫肌层增厚，回声减低，肌壁布满蜂窝状液性区，间有不规则片状液性区，病灶边界不清楚，子宫呈“千疮百孔”状，浆膜下可见管道状无回声区环绕子宫，称“子宫裂隙”。

病灶区内，显示大片五彩镶嵌的血流信号。频谱显示极低阻力的动脉性频谱、动静脉瘘性频谱、大量静脉性频谱。

子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长，是由于大量雌激素刺激子宫内膜，导致内膜过度增生的病理改变，多见于青春期和更年期，引起无排卵型功能性子宫出血。

分为单纯型、腺囊型、腺瘤型或不典型性四类。

超声表现：

子宫轻度增大或正常，形态较饱满，肌层回声正常。

子宫内膜增厚，正常绝经前妇女子宫内膜厚度上限为1.2cm，绝经期妇女内膜厚度上限为0.5cm。内膜厚度明显超过上述标准。

内膜回声特点：①均匀高回声型：内膜呈梭形或椭圆形，增厚明显者呈圆形，多为单纯型内膜增生过长；②囊性回声型：内膜内见散在小囊状或筛孔状无回声区，呈蜂窝状，多为腺囊型增生过长；③不均质回声型：内膜增厚，回声不均匀，多见于不典型增生。

多伴有单或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿。

CDFI：

子宫内膜增生过长，重度增生时，可见内膜内有条状血流信号；

中等阻力动脉频谱，RI0.50。

子宫内膜癌

子宫内膜癌，指发生于子宫内膜的癌肿，又称宫体癌，为女性生殖道常见肿瘤之一，80%以上发生于绝经年龄妇女。

发病因素：长期雌激素刺激；子宫内膜上皮内瘤样病变（包括子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长及子宫内膜原位癌。这组病变可自行逆转为正常内膜，亦可发展为内膜癌，被称为癌前病变。）；体质因素（内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚的妇女）；遗传因素（约占20%）。

临床表现，子宫出血；阴道排液，白带增多；下腹痛；出现晚期癌肿的全身症状。

子宫内膜，早期可有轻度增厚，回声尚均匀。随病情发展，子宫内膜出现明显增厚，育龄妇女厚度1.2cm，绝经后0.5cm，为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，局灶性增厚病灶区内膜呈弱回声或强弱不均回声。

病变累及肌层时，局部内膜线与肌层界限不清楚。

还可见到宫腔积液；宫颈受累；侵及盆腔等。

CDFI，内膜病灶内见条状、短棒状或点状血流信号，受累肌层的血供明显丰富，血流信号增多。

卵巢非赘生性囊肿卵泡囊肿

卵泡成熟后不破裂或闭锁，卵巢持续增大，使卵泡腔液体潴留就会形成卵泡囊肿。

常单发，壁薄、光滑。直径1～3cm，大者5～6cm。

多能自然吸收。个别持续分泌雌激素，引起宫内膜增生，使子宫不正常出血。囊肿增大时，可有患侧不适感或发生扭转甚至破裂而引起内出血急腹症。

超声表现：卵巢内薄壁囊肿，多为单侧，直径多数5cm，内透声良好。

黄体囊肿

常见，在月经周期及妊娠期均可见到。排卵后卵泡膜层破裂，引起出血，血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。正常黄体直径约1.5cm，后转为白体，并在下一个周期的卵泡期自然消退。若黄体内出血量多，则形成黄体血肿，或称黄体内出血、出血性黄体，多为单侧发生，直径一般为4cm，偶可达10cm。黄体血肿被吸收后，形成黄体囊肿。

黄体早期，囊内出血较多时，表现为卵巢内近圆形囊肿，壁厚，内壁粗糙，囊内杂乱不均匀低回声，回声多样化。

黄体中期，黄体血肿内血液凝固，部分吸收，囊壁变薄而规则，内壁光滑，囊内回声减低，呈粗网状、细网状结构。

黄体晚期，血液吸收后囊肿变小，转变为白体，内部回声呈实性稍高回声，与周围卵巢组织分界不清楚，需靠彩超显示其周围环状血流判断；当血液完全吸收后形成黄体囊肿，囊壁光滑，囊内无回声。

黄素化囊肿为滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿。由大量绒毛膜促性腺激素刺激引起。

常为双侧性、多囊性分膈，表面凹凸不平，壁薄，内为液性区，大小不一。

多囊卵巢综合征两侧卵巢多囊性增大，临床常伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖等症状，故称为多囊卵巢综合征。

超声表现：双侧卵巢均匀增大（1～4倍），包膜厚而回声强，包膜下有许多小囊肿，多少不等，大小不一，多1cm。囊肿内面光滑，囊腔透声好。子宫小，内膜不清楚。

卵巢子宫内膜囊肿卵巢子宫内膜囊肿，又称“巧克力”囊肿。

子宫内膜可侵犯许多器官，卵巢为最易受侵犯器官，约占外在性内膜异位症的80%。

卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤在卵巢肿瘤中最常见。

包括：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤。

属于上皮性来源的卵巢肿瘤。

30～60岁多发。

肿瘤多单侧发生，圆形，表面光滑有血管，单房或多房。

浆液性囊腺瘤：单房多见，囊壁薄，囊内充满液体。单房者囊内壁光滑，多房者囊内见乳头。

粘液性囊腺瘤：多为多房性，体积较大，囊腔内含胶冻样粘液，也可含清液。囊内较少见乳头。

超声表现：

单房或少房性囊腺瘤边界清晰，壁薄而完整，厚度均匀，内壁光滑。

多房性囊腺瘤囊有纤细、光滑的分隔。

乳头状囊腺瘤在囊内壁上见乳头突出。

浆液性囊腺瘤囊内无回声或稀疏点状回声。

粘液性囊腺瘤囊内大多有云雾状或稀疏低回声。

CDFI，肿瘤囊壁、间隔以及乳头内可见细条状血流。

成熟卵巢畸胎瘤成熟卵巢畸胎瘤，来源于原始生殖细胞，由多胚层组织构成，因肿瘤成分多以外胚层为主，故又称皮样囊肿。

占所有卵巢肿瘤的20%～30%。

发生于任何年龄，以20～40岁多见。

单侧或双侧。

肿瘤活动度大，容易发生扭转。

肿瘤单房性，囊内充满皮脂和不等量毛发，并可见骨、牙齿等。

超声表现：成熟畸胎瘤病理组织的多样性使其声像表现多样复杂。常见的特异性征象有：

面团征：肿块无回声区内见团状高回声，常为圆形或椭圆形，边缘较清晰，肿瘤内也可无液性回声，只有高回声团，为脂质和毛发团块。

脂液分层征：肿块内高和无回声区之间有一水平分界线，在线上方为含脂质成分的均质密集点状高回声，线的下方为无回声。

恶性卵巢肿瘤恶性卵巢肿瘤种类繁多。

囊实性恶性卵巢肿瘤：浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、未成熟畸胎瘤、成熟性畸胎瘤恶变、子宫内膜样腺癌等；

实性恶性卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、睾丸母细胞瘤、克鲁根勃瘤等。

颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤来源于卵巢性索-间质细胞，是一种功能性肿瘤，3/4以上出现不规则阴道流血等，属于低-中度恶性肿瘤。

超声表现：

实性肿块，不均匀，无衰减。

可有囊性结构，多房分隔。

瘤体血管扩张，血流异常丰富，高速低阻。

子宫增大，肌层血流增加。

子宫内膜增厚。

无性细胞瘤

无性细胞瘤中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的3%～5%，多见于青春期及青年期，肿瘤对放疗敏感，预后较好。

超声表现：

肿瘤规则，边界清晰。

实性稍低回声，不均匀，无衰减。

瘤体内树枝状稍高回声分隔，成小叶状低回声区。

CDFI，血流主要分布于肿瘤分隔，高速低阻型。内胚窦瘤

即恶性卵黄囊瘤，或称胚胎性癌，为卵巢生殖细胞恶性肿瘤，恶性程度高。

单侧，发病平均年龄18岁，血清甲胎蛋白（AFP）浓度增高，常与畸胎瘤并存。早期即可发生转移，预后差。

超声表现：

瘤体较大；

囊实性肿块，实性为主；

实性部分均匀，中等或略低回声；

囊腔多较小，大小不一，边界清晰，散在分布；

CDFI，肿块内血管扩张，血流丰富，阻力低。

卵巢转移瘤及其他盆腔内恶性肿瘤：

体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢形成卵巢转移癌，占卵巢肿瘤的5%～10%，大多累及双侧卵巢，病灶表现为多发性结节。常见的卵巢转移癌为克鲁根勃瘤，大多来自胃肠道。

克鲁根勃瘤超声表现：

双侧卵巢受累。

实性肿块，不均匀，稍高回声，可伴衰减。

边界清晰，无明显包膜。

内血流丰富。中等阻力，RI0.40，很少有低阻力血流，此点与卵巢原发恶性肿瘤不同。

盆、腹腔其他部位转移，肿块边界不清楚。腹水。

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