晚期卵巢癌诊治三步曲
作者：bala
来源：医学界妇产科频道
王建六教授
第一步：何为晚期卵巢癌？
宫颈癌早期是指病灶仅仅局限于宫颈，此为宫颈癌I期；子宫内膜癌早期是指病灶仅仅局限于宫体，此为子宫内膜癌I期；但卵巢癌早期的评定并没有上述两例简单，据王教授介绍，卵巢癌III期和IV期为晚期卵巢癌。
FIGO指南指出超出腹腔外的远期转移为IV期，IV期又可分为IVA期和IVB期，当胸水中发现癌细胞为IVA期，当腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移、腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移），由于转移到胸腹及胸水中找到癌细胞预后优于肝实质等处的转移，所以单独列为IVA期。
FIGO指南指出肿瘤累及一侧或双侧卵巢、输卵管伴有细胞学或组织学证实的盆腔外或淋巴结转移为III期；IIIa1为仅有腹膜后淋巴结阳性（IIIa1（i）期为转移灶最大直径≤10mm；IIIa1（ii）期为转移灶最大直径＞10mm）；IIIa为显微镜下盆腔外腹膜受累。IIIb为肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤cm，IIIC为肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞cm。
第二步：如何评估是否为晚期？
常用的检查手段如下所示：
采用妇科三合诊常常可以发现盆腔病灶；彩超则无创又价廉；肝、脾、腹膜、肺等实质性器官对CT很敏感（85%~93%）；淋巴结、盆腔软组织对MRI较CT敏感；而PET-CT对结合解剖和功能成像具有双重作用，对确定病灶个数和部位有优越性。
影响PET-CT诊断灵敏度的因素有：
1.病灶部分（下图1所示）。
.病灶大小：灵敏度＞1cm为50%~90%；≤1cm为13%。
3.病灶性质：盆腹腔弥散性、栗粒样转移灶诊断能力仍有限；
4.囊性、坏死性病灶和某些类型的卵巢癌的转移灶（如透明细胞癌、未分化癌）存在一定的假阴性率。
图1病灶部位与PET-CT诊断灵敏性
应用PET-CT经验分享：
1.盆腹腔栗粒样病灶的患者假阴性；
.避免在化疗期间进行检查，最好在化疗结束后两个月以上考虑PET-CT，避免化疗药物对肿瘤细胞代谢的抑制，降低阳性率；
3.手术后或化疗后3个月内不宜行PET-CT；
4.对于仅血清CA15升高的患者，建议在连续监测三个月（每月一次）提示CA15成倍升高的情况下再考虑进行PET-CT检查。
第三步：晚期卵巢癌如何处理？
NCCN提出晚期卵巢新辅助化疗后进行间歇性细胞减灭术的做法目前仍有争议，肿瘤较大的、无法彻底手术的III-IV期患者可考虑进行新辅助化疗，但须由妇科肿瘤专科医生确定，化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。
NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需更多的研究证据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。
初治侵润性上皮性卵巢累及盆腔和上腹部手术步骤（NCCN）如下：
1.肿瘤细胞减灭术刀求使残余肿瘤病灶直径＜1cm，最好切除所有肉眼可见病灶；
.取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；
3.切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；
4.盆腔外肿瘤病灶≤cm者（即IIIB期）必须进行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；
5.为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜；
6.部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。
特殊部位病灶处理：
脾切除
脾切除可以作为卵巢癌肿瘤细胞减灭术的组成部分，脾切除适用于直接转移至脾（46%）、出现脾周疾病需整体切除（41%）、术中损伤脾（13%）。
肝转移灶
合并肝转移患者总体预后较差，尤其是多发肿瘤。在一项研究中，4例Tris韧带切除、肝叶及肝段切除或肝脏楔形切除后，1例（88%）无肉眼残留，3例残余病灶＜1cm，总生存期为6个月，围手术期并发症、术中出血量及住院天数均在可接受范围内。
脑转移
脑转移发生率极低，仅为1.96%。脑转移孤立病灶切除例（年Cormio），手术后的总的中位OS16个月而未行手术的34例患者仅为4个月。因此脑部孤立病灶转移行手术治疗并联合术后放化疗，可以改善预后。
晚期卵巢癌临床处理总结
应充分运用各种辅助检查、准确评估病情；根据病情、经济条件、医院和术者情况制定合理个体化方案；当无法做到满意肿瘤细胞减灭术者，可实施NACT，初次手术应尽最大可能彻底切除肉眼可见病灶，不惜切除部分脏器。
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