慢性肝炎肝硬化的辨证论治
慢性肝炎、肝硬化的辨证论治
邓铁涛，中医学家。广州中医药大学终身教授，博士生导师，中华全国中医学会常务理事，全国名老中医.年10月生，广东省开平市人。广州中医药大学教授，博士生导师，广东省名老中医，内科专家。
年7月1日，93岁的邓铁涛教授被人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局等国家三部委联合评定为“国医大师”并获证书，邓铁涛教授是广东唯一获此殊荣者。
慢性肝炎反复难愈，而且容易引起肝炎后肝硬化，早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分，怎样寻找一条更有效的根治途径和方药，是目前急待解决的课题。
西医对本病的认识是：肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制，继而释出病毒颗粒，在潜伏期和急性期引起病毒血症，并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死，在恢复期常被机体免疫反应所清除，无慢性经过或病毒携带状态。乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤，若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎，恢复期中病毒被清除而获得痊愈；若免疫低下则病情较轻微，形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者；若抑制性T细胞数量和质量缺陷，自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏，则表现为慢性活动性肝炎；若免疫反应亢进，HBsAb产生过早过多，并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物，导致局部过敏坏死反应，则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。
各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时，肝细胞坏死呈局灶性，慢迁肝炎病变与急性肝炎相似，但程度较轻，慢活肝炎病变则较急性肝炎为重，可形成桥状坏死，并可发展为肝硬化。有人囿于西医的病理认识，辨证时多着眼于肝，治疗亦以调肝为主，或清肝热，或清肝利湿，或舒肝解郁，或养肝阴，总不离乎肝脏。
根据脏腑学说可知，祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异，如《医学入门》所说：“肝之系者，自膈下着右胁肋，上贯膈入肺，中与膈膜相连也。”但从生理上看，则大不相同。西医所论肝脏，属消化系统，主要参与三大代谢，是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看，这种消化、吸收的生理功能除与肝（肝主疏泄而助脾之健运）有关之外，更主要是属于脾的功能（脾主运化）。再从临床上来看，慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此，本病病位不单在于肝，更重要在于脾，从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。
本病的病因病机：若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性肝炎；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实（湿与热）转化为脾虚（正虚），故此慢性肝炎之本乃为脾虚。
在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。但脾气虚这一基本证候，始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。
从论治的角度来看，根据《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”张仲景赞成此说，于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”根据这一宝贵的理论，治肝炎应注意“实脾”，故提出健脾补气，扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。
笔者在“实脾”这一思想指导下，积累了一些经验，拟一方名“慢肝六味饮”，方药配伍如下：党参（或太子参）15～30克，云茯苓15克，白术12～15克，甘草5克，川萆薢10克，黄皮树叶15～30克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白，少气自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，胁部不适感，腹胀便溏，舌淡嫩，或舌体胖有齿印，苔白或兼浊，脉虚弱。
若患者同时有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为：
脾虚较甚，并见气短声低，精神不振的，加黄芪15～25克。
兼湿浊上泛，并见脘闷，恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法夏10克、砂仁3克以和胃降浊。
若湿浊中阻，以身肢困重，腹胀便溏明显者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿。
兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁，头晕，头痛，脉兼弦者，加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。
兼肝阴不足，并见头目眩晕，失眠多梦，舌边尖红，苔少，脉弦细弱稍数者，加桑寄生30克（或桑椹15克）、旱莲草12克、女贞子（或五味子）12克，以太子参20克易党参，去川萆薢，以养肝阴。
兼肾阴虚，并见面白唇红，头晕，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝痛，舌质红嫩，苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克，以太子参18克易党参、淮山药12克易白术。
兼肾阳虚，并见面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠温，脉兼迟或稍沉者，加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克（火局服）、楮实子10克，以温补肾阳。
兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫黯，胁痛明显，胁下疒徵块（肝大，质较硬易扪及），舌质紫暗，或有瘀点，脉弦缓或涩者，加丹参15克、茜根12克、桃仁10克、虫（又称土鳖）10克，以活血祛瘀
兼湿郁化热，并见有口苦，小便黄浊，或轻度黄染，或低热，舌嫩红，苔黄白厚浊，脉虚数者，加金钱草25克、田基黄（或鸡骨草）25克、土茵陈25克，以太子参18克易党参，以清利湿热。
上述治法，总的原则不离健脾，组方的核心是四君子汤加川萆薢、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研，摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。
至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者，按中医理论应属于块（或称积块），多因气滞血瘀内结所致，宜用祛瘀药物治疗。50年代参与慢性肝炎之研究，该研究组不管临床分型如何，在治疗例中，治方均配有丹参、桃仁、虫，或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。但近10多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究，认为血瘀的形成，除气滞、热迫之外，还有一个重要原因是气虚（心或肺或脾气虚）。其机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞→血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大，肝质尚柔软或不易扪及，且无其他血瘀表现时，脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复，肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物，因祛瘀药物多有伤气、破气作用，若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。只有当肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等，揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药。但“气为血帅”，此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。
肝硬化，应属中医之“积聚”、“瘕”范畴，肝硬化腹水则属“臌胀”之范畴。肝硬化的早期诊断，西医的诊断手段、生化检查以及B型超声波、CT及X线等检查值得借鉴，给中医药的治疗提供有利条件。当然，论治离不开辨证，辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索，我发现舌底静脉充盈曲张常与X线检查之食道静脉曲张相吻合，并对早期肝硬化逐步拟出1首有效方———软肝煎。方药为：太子参30克、白术15克、云苓15克、川萆薢10克、楮实子12克、菟丝子12克、鳖甲（先煎）30克、土鳖虫（研末冲服）3克、丹参18克、甘草6克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅。
软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方，均取义于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。六味饮治慢性肝炎，健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化，病久伤及肝肾，故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服，一则以阻慢其硬化进程，再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。因此，早期发现、早期治疗最为重要。当然，患者的精神因素对于此病影响甚大，精神负担过重者虽浅尤深，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底，不能但见症状改善或肝功能正常便行停药，必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外，坚持太极拳之类的柔软运动，注意饮食营养及节减房事是十分重要的。
软肝煎加减法：肝炎所致之早期肝硬化，转氨酶高者，加黄皮树叶30克；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花10～15克；肝阴不足，舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10克，石斛15克，更兼剥苔者加龟板30克；牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30克或紫珠草30克；有黄疸者，加田基黄15～30克。
化验检查，白蛋白低，或A/G值倒置，西医多采取滴注白蛋白治疗，直接补充白蛋白，似较先进，但我认为直接给予，不如间接使之内生为佳。除辨证论治能帮助内生之外，我体会用鳖或龟约斤许加淮山30克、苡米15克炖服，每周1次或10天1次，对白蛋白的提高有较好的作用，注意不要食滞便可。
肝硬化晚期出现腹水，症见腹胀大而四肢消瘦，饮食不振，怠倦乏力，面色苍黄少华，甚或黧黑而无华，舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点，脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力，是一派脾虚之象，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀点，或二便欠通则属实证。多数病例单靠补脾疏肝益肾，无奈腹水何。腹胀病人饮食减少，更兼运化失职，越食少，营养越不足，腹越胀，如此恶性循环，实者愈实而虚者更虚，治疗原则必先攻逐，寓补于攻，俟其腹水渐退，然后再予攻补兼施，辨证论治。攻水之法，多源于仲景的十枣汤而各有擅用，总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂，其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1～2克。可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。服后1天之内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂，或独参汤补之，但有些病人，服参汤或补益之剂，又再泻水，这又寓攻于补了。过一二日服调补之剂便不再泻，可能过些时候腹水又起，又再用甘遂攻之，攻后又加辨证论治，有得愈者。有人认为今天由于腹水机的应用，可把腹水抽出脱水除钠再把蛋白输回病人。故腹水的治疗，已可不必再用下法。我则认为不然，肝硬化腹水，肝硬化是因，腹水是果，若只靠机械去除腹水，病将不治。而中药攻逐，能够治愈，必有其现在尚未知之的机理，故腹水机与攻逐之剂未可同日而语也。我用甘草水浸甘遂，此方实从民间来。医院治一肝硬化腹水之患者，无法治疗，劝其出院，半年后主管医生路遇病者，健康如常人，十分惊讶。问知乃服一专治臌胀之老太婆的药散泻水而愈。我院张景述老师多方寻访，从其就近之药店得知其专买甘草与甘遂而得之。当然，逐水不一定都能彻底治愈，但能有愈者则其机理不止于去腹水那么简单了。西药利尿剂种类不少，速尿等利尿之作用甚强，为什么对于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢？我认为治腹水而只知利尿，不但无益反而有害。因为利尿多伤阴，一再损害肝肾之阴，容易引发肝昏迷或大出血。土壅木郁，攻逐运化，攻补兼施，肝阴不伤，脾得健运，腹水不再起，则以健脾补肝肾，稍加活血之品，可望带病延年，少数或可治愈。
攻逐之法，会不会引起大出血，根据近10多年来的文献报道及个人之经验，不会引起大出血，因逐水减轻门静脉高压。肝硬化腹水患者往往舌下静脉曲张，经泻水以后，舌下静脉曲张之程度往往减轻，足以为证。中医院，亦曾研究治疗肝硬化腹水，我向他们请教，他们也主张攻逐法治腹水，治疗多例，未见因攻逐而大出血者。他们喜用黑白丑末调粥服以攻逐腹水。当然，攻逐治腹水只是比较常用之法，若体质过虚，强用攻伐必死。我曾治1例肝吸虫性肝硬化腹水患者，病已重危，家人已为其准备后事。诊其面色苍白无华，气逆痰多，说话有气无力，纳呆，腹大如鼓，静脉怒张，肝区疼痛夜甚，四肢消瘦，足背微肿，唇淡舌嫩苔白厚，脉细弱。此脾虚不运，水湿停留所致，人虚至此，不宜攻逐，治疗以健脾为主，兼予养肝驱虫。处方：①方：高丽参9克、陈皮1.5克（炖服），以健运脾阳；②方：太子参12克、云苓9克、白术12克、首乌15克、菟丝子12克、丹参12克、楮实子9克、谷芽24克、芜荑9克、雷丸12克、甘草5克。两方同日先后服，第2天精神转佳，尿量增多，能起床少坐。照此治则加减用药，20剂后腹水消失，能步行来诊。数月后能骑自行车从顺德到广州。可见健运脾胃以化湿亦治肝腹水之一法也。可攻不可攻在于辨证。
肝硬化腹水并发上消化道出血时，宜急用止血法，可用白及粉、三七粉各3克顿服，日4次，或用云南白药每日8克分服。若出血过猛，采用西医之三腔二囊管压迫法，或手术结扎胃底和食管曲张静脉等处理为宜。
并发肝昏迷宜用安宫牛黄丸，半粒开水溶化点舌；半粒灌服或鼻饲，再随证治之。
（陈泽霖等主编.名医特色经验精华.第一版.上海.上海中医药学院出版社.:72-73）
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