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1例女性腹盆腔广泛转移癌上病例简介

医院肿瘤内科病例讨论(第2期)

作者:医院肿瘤内科周娜白春梅

病例简介

主诉患者,女性,62岁,主因“发现腹盆腔恶性积液4个月,肿瘤细胞减灭术后1个月”于年12月10日入我科。

现病史年8月,患者无任何不适于体检时发现腹盆腔积液。

医院查肿瘤标志物:糖类抗原(CA).2U/ml和CA.4U/ml,其余癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA水平均正常。

腹部平扫CT:大网膜增厚,密度增高;子宫形态失常,双侧附件区未见异常密度灶;左侧肾上腺外侧支低密度影;大量腹水。子宫双附件B超:子宫大小8.1cm×5.4cm×4.8cm,形态规则,回声均匀,子宫内膜厚约3.4mm,宫颈大小约2.9cm×3.0cm,双侧卵巢略增大,内部可见条状血流信号,盆腔积液。宫颈液基薄层细胞检测(TCT)未见恶性细胞,人乳头状瘤病毒(HPV)(-)。胃镜未见异常。结肠镜:阑尾开口周围炎,余(-);阑尾处活检组织病理报告,黏膜慢性炎伴浅表糜烂。

腹水细胞学检查见腺癌细胞。腹水沉渣包埋病理:见增生间皮细胞、淋巴细胞及核异质细胞,部分呈乳头状、腺腔样排列;免疫组化结果为,AE1/AE3(+),细胞角蛋白(CK)7(-),CK20(+),尾型同源盒转录因子(CDX)-2(+),绒毛蛋白(Villin)(+),波形蛋白(Vimentin)(-),突触素(Syn)(-),CK19(+),神经细胞黏附分子(CD56)(-),钙视网膜蛋白(CR)(-),CA(-),肾母细胞瘤蛋白(WT)-1(-),间皮细胞(MC)(-)。结合免疫组化考虑腺癌细胞,建议查消化道。

1.年9月就诊我院妇科

肿瘤标志物:CEA5.79ng/ml,CA78.7U/ml。腹盆增强CT:盆腔内肿块,与子宫及附件分界不清,不除外卵巢来源恶性肿瘤;阑尾增粗;腹膜及肠系膜、大网膜增厚,考虑转移;腹盆腔积液。

-09-24腹腔镜下活检术,术中见子宫、卵巢、输卵管、阑尾、大网膜、腹壁、直肠窝均见肿瘤病灶,冰冻病理提示上述器官表面可见腺癌浸润。考虑晚期卵巢癌不除外,术后于-09-29、-10-20行2个疗程紫杉醇+卡铂(TC)方案化疗。年11月复查CA、CEA降至正常。腹水超声提示腹盆腔积液逐渐减少。

-11-15全麻下行开腹肿瘤细胞减灭术(全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+回盲部肠切除吻合+腹壁转移瘤切除+腹膜后淋巴结清扫术),术中见双侧卵巢正常大小,双侧输卵管外观正常;双附件表面、子宫直肠窝、膀胱腹膜反折及腹壁均可见肿瘤种植;部分乙状结肠及直肠局部与左卵巢肿瘤致密粘连;阑尾增粗迂曲,与周围粘连,质地僵硬。术后病理:阑尾黏膜及黏膜下层、肌层内、浆膜下均可见腺癌浸润,部分为黏液腺癌,离断面可见癌;免疫组化结果为,CDX-2(+),CK20(+),Villin(+),CA(-),雌激素受体(ER)(-),孕激素受体(PR)(-),配对盒蛋白(PAX)-8(-),黏蛋白(MUC)1(+),Ki-67(指数65%)(+);腺癌(部分黏液腺癌)广泛累及双侧卵巢及卵管、子宫肌层、小肠肌层及浆膜下、大网膜;脉管内可见瘤栓;小肠及结肠断端(-);淋巴结表现慢性炎(左髂血管旁0/8、右髂血管旁0/15、小肠周0/10、结肠周0/12);萎缩性子宫内膜;慢性宫颈及宫颈内膜炎。

2.年12月,患者就诊于我院肿瘤内科

肿瘤标志物:CA47.9U/ml,CEA2.89ng/ml。

CT尿路造影(CTU):盆腔内结构紊乱,脂肪间隙模糊,多发游离液性及包裹液性密度,部分囊壁强化;大网膜增厚及腹盆腔积液大致同前;双肾盂、输尿管扩张积水;左肾强化较对侧减低,肾功能不全可能;双侧输尿管下段管壁略增厚,伴明显强化。正电子发射体层摄影(PET)/CT:回盲部末端手术吻合口代谢异常增高;盆腔内多发囊性包块,部分与肠道分界不清。

术后血肌酐逐渐升高(由65μmol/L升高至μmol/L),考虑肾后性梗阻,行双侧输尿管D-J管置入后肌酐降至正常。由于术前化疗腹水减少,CA下降,考虑TC方案有效,于-12-24至-03-12再行4个疗程TC方案化疗。2个疗程后肿瘤标志物降至正常:CA14.8U/ml,CEA0.9ng/ml。腹部CT:右侧髂血管旁包裹性积液,较前略减小;原直肠前间隙包块基本消失(图1)。4个疗程后复查PET/CT:回盲部末端代谢增高明显减低,盆腔内多发包块较前减少、消失。改为卡培他滨维持治疗2个周期。2个疗程后肌酐升至μmol/L,更换D-J管后肌酐降至正常。年7月复查CA62U/ml,CEA5.45ng/ml;CT提示腹水增多趋势,予密切随诊观察。

既往史年胆囊切除术,术中输血史。

个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

体格检查卡氏评分(KPS)90分,浅表淋巴结未及明显肿大,心肺(-),腹稍膨隆,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,移动性浊音(+)。

问题为导向的多学科讨论

主持人提问

白春梅教授:该患者提请多学科讨论,主要针对以下3个方面。

Q1腹盆腔广泛转移腺癌,部分为黏液腺癌,如何寻找肿瘤原发灶?

Q2患者已行肿瘤细胞减灭术,术后如何根据病理类型进行系统化疗?

Q3该患者临床主要表现为腹盆腔的肿瘤复发转移,腹腔热灌注化疗能否带来获益?

病理科意见

医院病理科周炜洵副教授此例表现为腹腔广泛转移腺癌,部分为黏液腺癌。累及腹壁、大网膜、肠道表面及女性生殖器官,呈现由外向内的浸润模式,其中阑尾黏膜层、肌层及浆膜下层均存在肿瘤细胞浸润(图2),但未见肠道黏膜由腺瘤至腺癌的经典演化。组织学分类明确,但原发灶较难鉴别,应主要考虑女性生殖系统及消化系统来源。

最新的分子遗传学证据显示,上皮性卵巢癌(EOC)是具有高度异质性的疾病,根据年世界卫生组织(WHO)女性生殖系统肿瘤分类第4版,腺癌包括以下病理类型:浆液性癌(SC)、子宫内膜样癌(EC)、透明细胞癌(CCC)、浆黏液性癌(SMC)及黏液癌(MC)。除独特的形态学特点外,还可以根据免疫组化特点进行准确的病理分型(表1)。

然而,卵巢黏液癌与结直肠黏液癌从形态学上难以区分,可以借助免疫组化加以辨别(表2)。

但需要注意的是,卵巢黏液癌同样可以表达消化系统肿瘤的标志物,例如CK20或CDX-2。综上分析,针对该患者,结合组织学及免疫组化结果,考虑消化系统来源的可能性较大,不除外阑尾黏液腺癌。

妇产科意见

医院妇产科曹冬焱副教授近年来,在妇科探查手术中,时常发现一种腹盆腔弥漫癌变、而双侧卵巢正常大小和(或)其表面有细小颗粒的现象,即卵巢正常大小的癌综合征(NOCS)。NOCS是多种肿瘤的共同表现,至少包括了4种疾病类型:原发性卵巢癌、性腺外苗勒管肿瘤、不明器官的转移性癌以及腹膜间皮瘤。其中,原发性卵巢癌多见于中老年女性,以腹胀、腹围增加及纳差为首发症状,与转移癌比较,更易出现卵巢粘连固定、大网膜增厚及直肠陷窝被肿瘤填满,CA显著高表达;而转移癌好发年龄不定,可能具有原发病症状,多累及双侧,淋巴管内可见瘤栓。

在医院妇科肿瘤组切除的卵巢转移性恶性肿瘤中,消化道来源占总数的86.6%,原发病灶来源按降序排列,依次为胃癌(35.4%)、结肠癌(29.3%)、阑尾癌(8.5%)、胰腺癌(7.3%)、直肠癌(4.9%)、胆管癌(1.2%)等。回顾该患者的症状、影像学表现及手术所见,仍然不能完全除外原发性卵巢癌。目前,彻底的肿瘤细胞减灭术以及术后系统化疗仍是NOCS的主要治疗手段。患者术前对TC方案敏感,术后存在残余病灶,继续行TC方案化疗至6个疗程总疗程。

基本外科意见

医院基本外科邱辉忠教授阑尾肿瘤相对罕见,不足肠道肿瘤的1%。大多数阑尾腺癌患者表现为急性阑尾炎,其他的常见症状还包括腹水、腹部包块或腹痛。

该患者缺乏上述典型症状,这使得阑尾黏液癌的诊断打折扣。但亦有文献报告,不足1/5的肿瘤在其他手术中偶然发现。

肿瘤内科意见

中医院王金万教授临床上有时难以明确女性腹腔肿瘤种植转移的原发病灶,可以按照原发病灶不明的腺癌选择化疗方案,同意该患者术后继续使用TC方案进行化疗。腹腔热灌注化疗可消除残留癌灶、微小转移灶及游离癌细胞,抑制恶性腹水,然而,由于患者可能存在腹腔广泛粘连及肾功能不全等高危因素,故暂不考虑腹腔热灌注化疗。

医院沈琳教授该患者肿瘤原发病灶来源于消化道、尤其阑尾腺癌的可能性大。我院曾总结结直肠黏液腺癌特点,发现这种组织学类型多见于老年女性,多位于右半结肠,MSI及BRAF的突变率更高,与近期左、右半结肠生物学特征差异研究的结果一致。这类患者整体预后相对差,对化疗的敏感性不高,临床医生应注意化疗药物选择。然而,结直肠黏液腺癌、尤其是阑尾黏液腺癌仍能从FOLFOX辅助化疗中获益。对于进展期腹盆腔弥散转移的黏液腺癌,因大量黏液及肠梗阻等并发症的干扰,如何准确评估病情成为治疗的关键。目前,肠道黏液癌化疗仍以氟尿嘧啶类药物的联合方案[亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶+奥沙利铂(FOLFOX)、亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶+伊立替康(FOLFIRI)]或单药为主。但这例阑尾黏液腺癌可能对紫杉及铂类联合方案敏感。此外,黏液腺癌中可能存在分子分型的不同,例如抗血管生成因子、RAS、BRAF基因突变等,这也为靶向治疗提供了空间。此例患者,TC方案总共已达6个疗程,可以考虑氟尿嘧啶类药物单药维持治疗。

意见总结

白春梅教授对于患者原发病灶的诊断,医生之间存在不同意见,多数医生认同消化系统来源。但无论患者原发病灶来自何处,术后均有系统化疗的指征。

鉴于TC方案治疗有效,患者术后仍可采用相同方案继续治疗。6个疗程后可尝试氟尿嘧啶类药物的维持治疗。此外,不建议腹腔热灌注化疗。

■相关链接:

1例女性腹盆腔广泛转移癌(下):诊治思考及文献回顾

来源

《中国医学论坛报》9月22日B4-B5版,未经允许,请勿转载,欢迎转发朋友圈!

编辑

《中国医学论坛报》许景红









































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