腹腔镜下输卵管因素不孕的显微外科修复一
腹腔镜下输卵管因素不孕的显微外科修复（一）
关菁(医院，北京)
输卵管因素导致的不孕症约占所有不孕人群的25％～35％。盆腔炎性疾病或前次盆腔手术史都可能损伤输卵管的功能，或因逆行感染造成输卵管自身病变引起管腔闭锁，或因输卵管周围粘连造成活动受限。而上述两种状态都将引起输卵管功能障碍最终导致不孕的发生。输卵管手术统称为外科修复，其中包括：开腹手术、开腹显微镜下手术、腹腔镜下手术和腹腔镜下的显微手术。输卵管的外科修复在诊断技术、手术理念及手术操作技巧方面都对医生有着近乎苛刻的要求。其中包括手术患者的甄选、术前对患者资料的系统分析、输卵管造影的精细解读等。但目前
国内输卵管外科修复性手术的现状则与这种要求相差较远。大部分生殖中心并没有自己独立的手术团队，更没有显微输卵管修复的专家团队。为此本文将对输卵管不孕显微外科修复的现状、诊断与治疗进行探讨。
输卵管因素不孕显微外科修复的现状
在辅助生殖技术迅速发展的今天，传统的输卵管外科修复在许多国家已经不再作为一线的治疗方法。随着冷冻胚胎技术的进步，鲜胚加冻融胚胎移植的累积妊娠率的升高也使传统输卵管外科手术后的妊娠率与之无法相比。一项80年代的资料显示，输卵管性不孕患者从外科手术获益的妊娠率仅25％，而与之相对的是超过30％的体外受精(IVF)妊娠率。因此，人们认为输卵管因素的不孕特别是输卵管远端闭锁性病变的治疗应该首选IVF而非输卵管外科修复。
但是人们似乎忽略了一个重要的环节，即输卵管外科手术的成功与IVF的成功率之间其实并不具备直接的可比性，因为前者是作为一个患者疾病治疗的成功，而后者则仅只是一个周期的成功。在我们国家，因为经济原因与医保支付等问题，输卵管因素的不孕患者对输卵管手术修复的需求一直甚为迫切。
事实上，输卵管显微外科在输卵管性不孕的治疗中经过近几十年来的积累已经形成了自己的治疗体系和诊治标准。近年来随着腔镜技术的日臻完善，腹腔镜下的输卵管修复基本取代了开腹的显微输卵管手术。这一进步不仅缩短了术后恢复的时间，更使输卵管外科修复变成了损伤极为微小的微创外科手术。较之传统的开腹显微外科手术，腹腔镜手术在传承了显微手术优势的同时还弥补了其不足。
显微外科手术的要求是：准确、精细、手术野暴露清晰、保持湿润、无异物存在、止血充分。而腹腔镜手术恰恰具备了这些近乎苛刻的技术要求，例如腹腔镜手术中使用的伤害性小的器械，轻柔地操作、完全的非损伤非粘连性的止血、组织可保持完全的湿润状态、准确地组织切除与缝合等。事实上，理想的输卵管外科修复应该是，在腹腔镜下按照开腹显微输卵管修复的要求实施的输卵管修复手术。因此，达到理想手术效果的前提为：了解手术意义、懂得选择、理解取舍、深谙生殖手术的正确理念与腔镜下正确的操作规范及手术技巧。
输卵管修复术前的诊断
术前子宫输卵管造影诊断面临的问题输卵管疾病的治疗依靠的是确切的诊断，在我们国家，很少将腹腔镜用作单纯的检查手术，一般是将检查与治疗合二为一，所以术前输卵管病变的评估多以子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)为主要依据。
在国外的生殖医学诊治中，HSG片多由放射科与生殖外科专家共同解读，在我国则主要依靠放射科专家给出诊断报告，生殖医生阅片时也主要参照报告给出的诊断意见。由此带来的弊端是因放射科专家与生殖专家读片的角度不同，所以得出的结论也可能有很大的区别，往往那些输卵管远端微小的病变，易被放射专家们忽略，而晗恰是这些细微的改变可能预示着不孕症的症结所在，比如因子官内膜异位症轻型病变引起的输卵管伞端黏膜桥、输卵管壶腹部憩室或副开口、输卵管伞口狭窄伞端内聚等，有经验的生殖专家多能在读片时结合患者的病史特征得出相应的结论；此外，对于输卵管远端严重病变的HSG片，有经验的生殖专家甚至可以根据片中细微的环节如病变的范围、血管淋巴影的多少、积水边缘的形态等读出输卵管病变的严重程度、是否可以通过手术的方式得以解决，最终恢复输卵管的功能等。
因此，最佳的输卵管病变的诊断应该包括如下内容：病变的位置、范围、损伤是否可以修复、术后妊娠率的初评估。这样我们就可以与患者在术前就手术的目的进行充分讨论，甚至可以充分讨论手术中输卵管保留的可能性以及术后完成功能恢复需要的时间、推测可能达到的自然妊娠率、异位妊娠发生率及损伤复发的可能性。这样详尽地术前沟通既可以使患者对自己疾病状态有一个明确的了解，又可以在全身麻醉之前给出一个明确的手术方案，或者同意必要时切除损伤严重的输卵管以防其对随后的IVF成功率造成不良影响，或者坚决要求保留输卵管等待自然妊娠。
患者的甄选除精确解读HSG片以外，生殖医生还应该系统了解病史如患者年龄、卵巢储备功能、既往妊娠史、是否存在其他不孕因素、有无外科手术史以及输卵管损伤的部位等加以综合分析，最终得出最为接近真实损伤状态的术前诊断结果。对于年龄超过38岁的患者，如果存在输卵管因素不孕，除绝育术后的输卵管再通手术外，原则上应该建议患者首先考虑人工辅助生殖技术。
同样，对于卵巢储备功能较差的患者，如B超检查显示的窦卵泡数极少、月经2～4天FSH值超过10U／L、抗苗勒管激素(anti—mullefianhormone，AMH)水平明显降低者，都应该慎重选择是否进行手术治疗。因为手术的创伤可能会使卵巢功能进一步下降最终影响IVF的获卵率。此外，输卵管手术修复前必须充分了解男方精液情况，必须保证男方精液常规检查正常时才可进行输卵管手术的治疗。或者因男方少弱精症决定实施人工授精前发现输卵管病变时，可以根据男科医师的建议实施输卵管修复手术。对于那些多次人工流产史尤其是有中期引产史的输卵管性不孕患者，应充分考虑到输卵管管腔内损伤的严重性，在术前与患者充分交流，达成对疾病严重程度及处理的初步共识为术后进一步治疗不孕打下较好的基础。
总之，完整的病史资料结合精准的HSG片解读才是正确诊断的基础，也是日后确立治疗方案的必不可少的参考。
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