妇产科疾病超声诊断
1.女性内生殖器官的应用解剖特点是什么？
女性内生殖器官是超声检查的主要盆腔脏器，包括子宫、部分阴道、输卵管和卵巢。
（1）子宫：子宫为一中空的厚肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形。子宫可分三部分，上端向上穹突的部分称为宫底，它位于两侧输卵管子宫口的上方；下端狭窄部分为子宫体；子宫颈为与子宫体相接的圆柱形，被阴道分为上下两部。突入阴道内的部分为子宫颈阴道部，约占宫颈的1/3,子宫颈在阴道以上的部分为子宫颈阴道上部，子宫颈阴道上部与子宫体相接的狭细部分为子宫峡部，非妊娠期该部分不明显，长约1cm.子宫的内脏狭小，称子宫腔，可分上、下两部。上部位于子宫底与子宫体内，称为真正的宫腔，呈三角形，底向上，尖朝下。下部在子宫颈内，称子宫颈管。子宫颈管有两个开口，开口于宫腔者为宫颈内口，开口于阴道者为宫颈外口。子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠。子宫与膀胱间形成子宫膀胱凹，子宫与直肠间形成子宫直肠凹。正常子宫被四对韧带固定，多数呈前倾前屈位，也可为中间位或后倾后屈位。子宫壁由外向内为浆膜层、肌层和粘膜层。浆膜层又称为子宫外膜，为包在子宫表面的腹膜。肌层由纵横交错的子宫平滑肌构成，平均厚约0.8cm.粘膜层又称子宫内膜，分功能层和基底层两层，功能层随月经周期和妊娠期变化。子宫随年龄的增长和内分泌的影响。其大小、形态、宫体与宫颈的比例均有明显的变化。小儿幼稚子宫长约2—3cm,宫体与宫颈之比约为1∶2；成人未产型子宫长约5.5—8m,宫体与宫颈之比为1∶1；经产妇子宫长约9—9.5cm,宫体与宫颈之比为2∶1；绝经期妇女子宫逐渐萎缩，在60岁后恢复回复到幼稚子宫形态。（2）输卵管：输卵管为成对细长弯曲的管状结构，近端与子宫角相通，远端游离，长约12cm.输卵管为卵子与精子相遇场所。输卵管分为4个部分：①间质部：亦称子宫角部，此处管腔甚细，为输卵管子宫壁内部分；③峡部：与间质部相连，管腔略变大；③壶腹部：为管腔最大部分为异位妊娠最好发部位；④伞部：开口于腹腔，呈喇叭状。（3）卵巢：为一对扁椭圆体，表面凹凸不平，大小随年龄而异。儿童与老年期卵巢较小；成人期卵巢较大。为了便于记忆，正常成年妇女卵巢体积约为（长×宽×厚×0.）。育龄妇女排卵前约5.1±3.1（cm3），排卵后约3.2±1.7（cm3），绝经后约1.3±0.6（cm3），体积高限约为10cm3.卵巢实质由皮质与髓质构成。皮质内含有大小不等数以万计的卵泡，被结缔组织分隔。髓质占中心部，主要由结缔组织、丰富的血管、淋巴管和神经组成。髓质内无卵泡。卵巢门位于阔韧带背后，其血管与神经由此进入卵巢。卵巢游离于腹腔内，由卵巢系膜附着于阔韧带。卵巢位置变化大。2.正常子宫、附件的彩色多普勒声像图表现如何？正常子宫和附件的血管供应主要来自子宫动脉和卵巢动脉。子宫动脉是骼内动脉前干的重要分支，在腹膜后沿盆腔侧壁向下向前，经过阔韧带的基底部，子宫旁组织到达子宫外侧，距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。子宫动脉内径约0.42±0.06cm.经产妇子宫动脉内径比未产妇大。使用彩色多普勒在宫旁作二维斜行、纵行扫查，可辨认出子宫动脉。根据彩色多普勒显示的颜色不同，来区分出升支（上支）呈红色，降支（下支）呈蓝色。子宫肌壁内的弓形动脉分布是均匀的，靠近周边要比中央血流显示明显，靠近浆膜层为多。螺旋动脉在妊娠早期彩色多普勒也能显示，在非妊娠期彩色多普勒较难显示。应用彩色多普勒能量图或彩色多普勒速度能量图可以显示。子宫动脉为收缩期单峰，上升支陡直，速度较快，下降支稍缓，舒张期呈持续低速血流。子宫动脉的阻力指数随月经周期而变化，内膜增殖期子宫动脉阻力大，PI2.0,RI0.80,A/B6.0,黄体期RI为0.84±0.06.卵巢动脉起于肾动脉水平下方腹主动脉的两侧壁稍偏前，经卵巢悬韧带进入卵巢，在漏斗韧带和卵巢门处可测得血流信号，为低阻血流。超声经阴道探头扫查对卵巢动脉显示率更高。卵巢动脉也随月经周期变化。有优势卵泡的卵巢血流阻力较对侧偏低，血流量相对较多。卵巢排卵后产生黄体血流，为低阻血流，健康妇女RI约0.42,早孕妇女RI约为0.53.3.子宫内膜的周期性变化分为哪几期？各期的声像图表现有哪些？子宫内膜随着月经周期变化而变化，声像图可将其分为5期，即增生早期、增生晚期、分泌早期、分泌晚期、月经期。各期的声像图表现如下：1.增生早期：又称为卵泡期。由于子宫内膜基底层的子宫腺上皮细胞分裂增生，破溃的创面逐渐修复，形成新的上皮层，在雌激素的作用下，子宫内膜逐渐增厚达0.2cm左右，内膜呈高回声线。2.增生晚期：月经来潮后12—14天，子宫粘膜腺增多，腺体增大。上皮细胞柱下有糖原颗粒聚集，螺旋动脉增生，结缔组织也增生，在线性高回声周围形成一低回声窄带。3.分泌早期：月经周期第15—19天，又称黄体期。此时已排卵，黄体形成，在黄体分泌的孕激素作用下，子宫内膜继续增厚可达0.5cm,由于腺体血管的增多，组织细胞的增大，宫腔粘膜呈梭形高回声带。4.分泌晚期：月经后20天以后到增生晚期高回声增厚更加明显，约1cm左右，由于血管的扩张充血，结缔组织内液体增多，呈水肿状态，内膜腺体增生分泌粘液使子宫内膜周围产生低回声晕。5.月经期：由于排卵后未受精，黄体退化，停止分泌孕激素及雌激素。这两种激素浓度下降，导致子宫内膜浅层缺血坏死，内膜萎缩、脱落，子宫出血，使内膜模糊不清。若有血液逐渐积聚在子宫内，可呈不规则低回声区，宫腔回声消失。宫腔内有时可见液性暗区，是由于宫腔内积血。4.超声如何监测卵泡发育和排卵？目前超声可直观的观察到卵泡的整个发育过程，正常卵巢声像图为椭圆形，周边皮质回声低于中间髓质回声，纵切面上位于充盈膀胱后外侧，横切面位于子宫外上方，因卵巢活动度较大，位置变异大，双侧卵巢不一定在同一平面上，中间髓质因不含卵泡，回声强，周边皮质含卵泡，回声偏低。成熟卵泡呈球形无回声囊，突向卵巢表面，中间可见一强回声点为卵丘。卵泡的发育一般分为3阶段：原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡。青春期开始卵巢中可见到大小不等的各期卵泡，呈蜂窝状无回声区。利用超声可以方便地动态观察卵泡的形态变化，监测排卵。一般月经周期28—30天，排卵在14天左右。那么就从月经周期的第8天开始，卵巢内即可扫及多数大小约0.3—0.5cm的无回声区，为原始卵泡。月经后第10天再作B超，监测到卵巢内有一较大的无回声区，称为优势卵泡。第13天优势卵泡逐渐长大到直径约1.5—2cm,此时的卵泡即将排卵，应要求患者每天来监测一次，直至增大卵泡（无回声区）突然皱缩或消失，即说明排卵。超声表现除了增大的无回声区皱缩外，尚可见卵泡囊壁变厚，子宫直肠窝内有液性暗区。这些都是正常排卵的征象。5.胚胎发育和胎儿各阶段的变化及相应的声像图表现有哪些？人体胚胎是由精子、卵子相结合成为一个受精卵，再通过细胞的分裂、分化、生长发育的一系列过程形成的。从卵子受精到胎儿娩出可分3期：1.孕卵期：自卵子受精至孕卵着床称为孕卵期，约经历2周时间。卵子受精后，不断分裂，约3—4天形成桑椹胚，大约在第5天进入宫腔。接着，桑椹胚中间出现空腔，含少量液体而形成囊胚。空腔称胚外体腔。囊胚的外层为滋养层，是胎盘形成的前身。囊胚在宫内游离约3—4天，开始着床。这一过程超声无法显示。2.胚胎期：受精卵着床后称胚胎期，为器官发育期，此期约经历5周。此期胚胎各器官开始分化发育，易发生各种畸形。着床处的子宫内膜略呈局限性增厚，高灵敏度CDFI可以显示着床部位的血流信号。卵子受精后2周，滋养层内面细胞群迅速分裂、分化，形成2个囊腔，一个为羊膜囊；另一个为卵黄囊，其中充满液体。两囊相贴处的细胞层为胚盘，此为胎体发生的始基。两囊与胚盘悬于囊胚液中。此后卵黄囊萎缩而羊膜囊扩大，充满干胚外体腔内。胚胎则悬于羊水中，此时二维可显示孕囊回声。3.胎儿期：孕9周至分娩，称为胎儿期，此期的二维超声显示宫腔内的胎头、胎体等胎儿结构。6.多胎妊娠的类型及并发症有哪些？多胎妊娠是指多于一个胚胎，以双胎多见。双胎妊娠发生率为单胎的0.5%—1%,而三胎以上只有0.01%.双胎妊娠又分为：（1）单卵双胎：约占20%左右，它是由一个受精卵分裂而成。单卵双胎可有两种情况：一为单绒毛膜囊内含有两个羊膜囊，囊间隔为两层融合的羊膜构成，无绒毛膜。每个羊膜囊内各有一个胎儿；另一情况为单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎，囊内无分隔，二个胎儿在一个羊膜囊内。单卵双胎有一个大胎盘，两条脐带。两个胎儿的性别相同。（2）双卵双胎；由两个卵子分别受精而成，也就是在一次排卵期，同时有两个成熟卵排出，分别受精而成。两个胎儿各自有其遗传基因，所以胎儿性别、血型可以不同。它有两个绒毛膜囊和羊膜囊，间隔为四层：即两层羊膜、两层绒毛膜、两个胎盘、两条脐带或一个胎盘、两条脐带。多胎妊娠对于产妇本人或胎儿都可出现一些并发症，可分为：（1）妊娠期并发症：①流产：由于胎盘发育异常，胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄引起。②早产：由于子宫过度伸展引起子宫过早收缩致早产。单卵双胎合并羊水过多更易发生早产。一般来说，胎儿数目越多发生早产的机率越高。③羊水过多症：可能是由于胎盘之间血液循环互相交通所致。④妊娠高血压：发生高血压较早，发生率较高，主要由于子宫过大，子宫、胎盘循环受阻，营养不足造成胎盘缺血所致。⑤前置胎盘：由于胎盘过大可延伸到宫颈内口。（2）分娩期并发症：产程延长、胎位异常、胎盘早剥、双胎胎头交锁、产后出血、产褥感染等。（3）对胎儿的影响：①单卵双胎比双卵双胎发生畸形更为多见，胎儿可因共同胎盘，血液循环互相沟通，供血儿产生贫血、小心脏、低血压、羊水少，宫内发育迟缓；受血儿发生大心脏、高血压、羊水过多，胎儿在宫内发育过大，即所谓“双胎间输血综合征”,使两个胎儿出现发育不平衡，还可出现连体双胎等。②单卵双胎中可出现神经、消化、泌尿系畸形及正常胎儿与葡萄胎共存。③单羊膜囊双胎可出现脐带缠绕。因两个胎儿在一个羊膜内，胎儿活动致使脐带互相缠绕。7.如何用超声判定胎产式、胎先露、胎方位？正常胎儿在羊水中胎头略前屈，脊柱略向前弯曲，下颌抵胸骨，上下肢弯曲于胸腹前，脐带位于四肢之间。胎产式是指胎体纵轴与产妇纵轴的关系。它可分为纵、横、斜轴位。横轴位与斜轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴垂直或成锐角交叉。斜轴位多为暂时性，最终转变为纵轴位或横轴位。纵轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴平行，声像图确定胎产式一般以胎儿脊柱为标志，胎儿脊柱与母体长轴平行为纵产式，胎儿脊柱与母体长轴垂直为横产式。胎先露是指胎儿最先进入骨盆的部分。先露部位有头、臀、肩、脚等。纵轴位一般为头或臀先露，横轴一般为肩先露。头先露又分为顶先露、前顶先露、额先露、面先露，以顶先露为例，超声扫查显示胎头位于骨盆内，胎头呈俯曲状，前囱部与宫颈内口相贴。胎方位是指先露部位于产妇骨盆的关系。头先露以胎儿枕部为标志，如胎儿枕骨朝向母体左前方，则胎方位为左枕前位，朝向左后方为左枕后位，以此类推。臀先露以胎儿骶骨为标志，肩先露以肩胛骨为标志。由此类推有22种胎方位的可能。但是常见的是枕先露。8.胎盘成熟度的分级及声像图表现有哪些？胎盘的发育，一般到孕4—5个月基本结束，以后随着妊娠月份的增加逐渐成熟。根据声像图表现，妊娠胎盘大致可分为四级。0级胎盘：发生在妊娠28周以前。胎盘的轮廓清晰。厚度2—3cm.绒毛板呈一直线性高回声带。实质较均匀，呈细颗粒状，中等水平回声。胎盘与宫壁间可见较窄的无回声区，彩色多普勒可见其内为静脉血流信号，为静脉血窦。Ⅰ级胎盘：多出现在妊娠29—36周。胎盘轮廓清楚，厚度略增厚，约4—5cm,绒毛板可略呈波浪形线状高回声带，实质回声略增强，粗糙。Ⅱ级胎盘：多出现在孕36周至40周左右。绒毛板呈明显波浪式改变，出现大的切迹，并延伸到实质内，内部回声明显粗糙，并可见较短的强回声带分布，有时在基底层可见强回声带。此期胎盘与宫壁间距离加宽，静脉血窦较丰富。Ⅲ级胎盘：外形轻度变薄。实质回声不均匀性增强，其内可扫及大小不等无回声区，为胎盘坏死液化，及环状强回声，其后伴有声影。基底部也可出现强回声并伴有声影。宫壁与胎盘之间无回声区增宽，彩色多普勒可见其间丰富静脉血流信号。出现钙化及液化区者表示胎盘趋向老化。另外还可用彩色多谱勒通过脐带血流来估测胎盘功能情况。RI异常增高者提示胎盘功能障碍。9.胎盘成熟过程中的声像图变化的组织学基础是什么？胎盘的真正发育阶段一般到孕4—5个月基本结束，以后随着妊娠月份的增大，胎盘可有不同程度的变化，通过超声检查可以对其评价。（1）胎盘纤维化与钙化：早自妊娠早期的4周。胎盘即开始出现纤维素沉着。多发生在尼氏层（绒毛与蜕膜接触部位）或绒毛间隙基底部。随着妊娠月份的增长，纤维沉着逐渐增多。到足月妊娠，在基底板下、绒毛膜下均可出现纤维素沉着，严重者呈现广泛纤维化。胎盘内钙沉着发生在胎盘绒毛板及胎盘小叶间隙及绒毛主干，呈沙粒状或斑块状钙化结节，融合成片状。声像图表现为胎盘内散在强回声带，或点状、团块状强回声斑，其后伴有声影。强回声带可形成环状。这些改变也是妊娠到晚期的必然改变，对胎儿无多大影响。（2）胎盘后的无回声区：声像图示胎盘与子宫肌壁之间一长形规则无回声区，彩色多普勒可见丰富的静脉血流信号，这是扩张的静脉丛。其成因为胎盘在后壁时由于重力作用使静脉压力增高所致。所以，出现静脉丛，与胎盘位置的关系密切，一般在子宫胎盘后壁和底部时多见，前壁不易见到。不可将胎盘后的无回声区误认为胎盘早期剥离。（3）胎盘内血池：妊娠后期，胎盘实质内出现不规则无回声区，组织学检查内为母血、但此间隙内无绒毛，故称无绒毛间隙。无绒毛间隙为一种退行性变，直径为0.5—3.0cm,一般对胎儿生命不造成影响。若无绒毛间隙数量多或间隙较大时，由于淤积的大量血液不能进行氧交换，则可影响胎儿的发育，甚至威胁胎儿生命。（4）绒毛板下的无回声区：为母体血液在绒毛板下的绒毛间隙内淤积血池所致，其间可有血栓形成及纤维素沉着。如果无回声区域较小，一般对胎儿无影响，如果形成大面积的血池和血栓，则可造成胎儿宫内发育迟缓或早产。10.如何用超声显像估测羊水量？正常情况下，羊水量随妊娠月份的增大而增加，至孕38周达高峰，孕42周后，羊水量迅速下降。正常足月妊娠羊水量为ml,如果少于ml,称为羊水过少；超过ml,称为过多。羊水过少或过多均属于异常现象，胎儿在围产期的发病率及死亡率均较高。1.声像图表现：正常羊水围绕在胎儿周围，为透声良好的无回声区。至妊娠晚期，羊水内可出现胎脂，呈细点状弱回声漂浮在羊水内。偶尔可见很浓稠的胎脂羊水，初看似实性，细看内部有脐带回声，胎脂可随胎儿活动产生浮动，极易识别。2.羊水的测量：有人应用全子宫容积减去胎儿及胎盘等附属物的容积计算羊水的量，但此法计算复杂，且耗费时间。多数学者认为羊水量无须精确计算，仅是一种粗略的估计。目前应用最广泛的是测量大羊水池的前后径，方法是探头垂直于腹壁，作平行移动，获取最大羊水池断面图，然后测量其最大前后径。正常最大羊水池前后径为3—8cm;≤3cm为羊水过少；8cm为羊水过多。但是这一方法显得过于粗略，多数人认为采用四象限法比较客观，即在子宫平面四个象限，分别测定羊水池深度，直观地标记在“十”四个象限内。11.正常脐带的结构如何？超声诊断脐绕颈的根据及临床意义有哪些？脐带为一束状的绳状物，表面光滑、直径1—2.5cm.长40—60cm.短于30cm者为脐带过短；超过70cm者为脐带过长。脐带内有两条动脉一条较粗的静脉，脐动脉呈螺旋状围绕脐静脉。脐带的表面为羊膜所覆盖。由于血管常比脐带本身长，它们在基质中弯曲、迂回，常使局部的脐带隆起成为结节状。
正常脐带声像图表现为位于羊水内的绳索状结构。一端与胎儿脐部相连；另一端与胎盘相连。彩色多普勒可明显辨认一条较粗的脐静脉和两条较细的脐动脉。当脐带过长时，常可引起脐带缠绕颈、体、肢部。通常以脐带绕颈最常见，临床意义大。并且CDFI显示颈部彩色血流信号环大于o是脐绕颈的诊断依据。颈部出现U字形压迹，为脐绕颈一周；W形压迹为脐绕颈二周；若呈串球状，则为脐绕颈三周或三周以上。彩色多普勒可清楚地辨认脐动脉和脐静脉，并能明确绕颈的周数。有人利用阻力指数来判定脐绕颈的松紧度，以阻力指数0.7为临界值，与脐绕颈的松紧度具有较高的相关性。脐带绕颈的超声诊断对指导临床治疗具有很重要的意义。如果脐带绕颈过紧、周数过多，可危及胎儿生命，致胎儿窘迫或死亡。另外，脐绕颈可使胎头入盆延缓，第二产程延长，个别孕妇在临产时出现胎盘早剥。由于胎儿活动，所以，脐带绕颈的诊断在产前1周内才可靠。12.脐带常见疾病及其声像图表现有哪些？（1）脐带囊肿：脐带囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿较小，认为是卵黄囊的遗迹；假性囊肿大小不等，有华顿胶液聚集而成。假性囊肿为圆形无回声囊，由脐带一侧突出。囊肿直径3—4cm,可近胎儿侧或胎盘侧，囊肿较大时，可以压迫脐带血管导致胎儿死亡。（2）脐带水肿和血肿：脐带水肿常并发于胎儿水肿及浸软胎儿，亦是华顿胶水肿。脐带血肿系脐静脉破裂后，血液流入外围的华顿胶质内，形成血肿，可导致胎儿死亡。脐带水肿的声像图表现为脐带增粗，飘浮在羊水中。脐带血肿表现为局限性脐带增粗，其内可见高回声团，诊断较困难。（3）单脐动脉：正常脐带含两条动脉和一条静脉，少数病例仅有一条动脉和一条静脉，多胎较单胎发生率高，此类胎儿常合并先天畸形。正常脐动静脉横切面时呈“品”字型，发生本病时，“品”字型结构破坏。CDFI仅显示两条血管，一条为动脉而另一条为静脉，且各自有其动静脉频谱。13.何为异位妊娠？根据孕卵种植位置的不同可分为哪些部位妊娠？其二维及彩色多普勒声像图特点是什么？异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。严格讲两者是有区别的，前者含义较广，应包括后者，而宫外孕的意义应指子宫以外的妊娠，而子宫残角妊娠、宫颈妊娠也属子宫妊娠的一个部分。根据孕卵着床部位的不同可分为以下几类：（1）输卵管妊娠：包括输卵管壶腹部、峡部、伞部、间质部妊娠。（2）残角妊娠。（3）宫颈部妊娠。（4）卵巢妊娠。（5）腹腔妊娠。（6）子宫角妊娠。异位妊娠是妇产科临床最常见的急症，近年来发病率有上升趋势，与妊娠总数比例达1∶43—1∶50.（1）输卵管妊娠：输卵管妊娠约占异位妊娠的95%,临床上最多见。输卵管妊娠又以壶腹部妊娠最多见。声像图表现随妊娠月份、出血多少及发生部位而不同，大致可分为以下三种类型：胎囊型、包块型、出血型。①胎囊型：发生时间短，输卵管未破裂。在壶腹部可扫及一完整的无回声囊，大小约2cm左右。彩色多普勒有时可见囊内胎芽及胎心搏动。周边血流较丰富（图49），为低阻血流。子宫动脉血管内径增粗，迂曲，血流速度较对侧增加。②包块型：输卵管已破裂，或已流产，流出的胎囊组织与血块凝集在一起形成一包块。由于包块形成时间长短的不同，故声像图表现各不相同，包括衰减包块型、混合包块型、实性包块型。衰减包块型和混合包块型均代表输卵管妊娠破裂出血已有一段时间，彩色多普勒在包块内常可见丰富血流为低速低阻血流。实性包块型为陈旧性宫外孕。③出血型：异位妊娠破裂后，腹腔内大量出血，以致腹腔内多处出现不规则游离无回声区。特别是子宫直肠凹、髂窝三角、肝肾间隙最明显。（2）残角子宫妊娠：首先确认是否为残角子宫，残角子宫易与浆膜下肌瘤相混淆。残角子宫内有积血或液体可与卵泡相混淆。残角子宫与正常子宫有小孔相通。残角子宫妊娠时，其声像图表现为正常子宫轻度增大，内膜增厚，在子宫旁上部可扫及一类圆形包块，其内可见圆形无回声区，无回声区内可见胎芽、胎心反射，与发育正常子宫紧贴，或见一条状蒂与子宫相连。彩色多普勒见子宫周围及孕囊周围血供丰富。（3）宫颈部妊娠：子宫增大，或轻度增大，内膜增厚，宫颈内口紧闭，呈烧瓶状。上方为正常宫体，下方为增大的宫颈，妊娠囊未破者可在宫颈处扫及圆形无回声区或胎芽反射。若不全流产，在宫颈管内扫及杂乱回声团块。彩色多普勒可见低阻血流信号，宫颈管内口不开放，应与宫颈流产鉴别。（4）卵巢妊娠：卵巢妊娠较少见，一般不超过3个月即破裂，发病率为1/—1/）。声像图表现子宫略大，内膜增厚，在附件区可见圆形无回声区或可见胎芽反射，周边可见较疏松低回声区（为部分卵巢组织）。若破裂可见杂乱回声包块，或腹腔积血征象。彩色多普勒孕卵周边可见丰富血流信号，包块周边和内部可见血流信号。声像图上不易与输卵管妊娠鉴别，重要的是观察孕囊周围是否有卵巢组织回声。
（5）腹腔妊娠：分原发、继发两种。原发者罕见。继发性腹腔妊娠，多由输卵管妊娠流产引起。胎囊流入腹腔，但保持附着在输卵管上的胎盘关系，继续生长发育。由于异常胎盘附着，故血液供应不足，很少到足月。超声检查在附着处扫到胎囊及胎儿回声，但扫查时一定首先找到子宫回声。子宫多偏向一侧，子宫体增大，在子宫腔外，找到胎儿及胎盘回声。声像图因孕期长短而不同。①早期腹腔妊娠：子宫饱满，内膜增厚，在腹腔内扫及胎囊及胎芽回声，周边血供丰富。②中晚期腹腔妊娠：在腹腔内可扫及胎儿、胎体、胎心、胎盘反射。周围无正常子宫肌壁回声，胎盘与腹腔脏器粘连界限欠清，边缘不光滑，羊水少。（6）子宫角妊娠：在子宫的角部出现胎囊回声及胎盘着床的血流信号。14.流产的临床分型有哪些？其宫内声像图、彩色多普勒有何表现？临床将流产分为（1）先兆流产；（2）不全流产；（3）完全流产；（4）难免流产；（5）稽留流产。妊娠早期流产宫内胎囊随流产类型的不同有各种变化，表现各不相同。（1）先兆流产：妊娠囊的大小与妊娠周数相符，妊娠囊的位置正常或偏低。子宫壁与胎膜间出现新月形无回声区，胎芽或胎儿及胎心无超声可发现的异常。（2）不全流产：常发生在妊娠8—12周，由于胎儿或部分胎盘已排出，宫腔内还残存部分组织，子宫增大，腔内可见杂乱回声团块，宫颈管开放。CDFI显示团块内无血流信号，周边可能见到少量血流信号，为部分存活绒毛组织的血流。（3）完全流产：临床自然流产后，一般还需作一次清宫，以免宫内有残留物，经过超声检查可根据宫内情况决定是否需要清宫。子宫大小正常或略饱满，宫腔内回声均匀，子宫内膜线清晰，呈线状高回声。（4）难免流产：胎囊位置下移到子宫下段，胎囊变形、皱缩、张力低。囊内无胎芽胎心回声，宫颈管口开放，胎囊可突入到阴道内。或在宫颈管内扫到圆形无回声区。（5）稽留流产：子宫略小于孕周，宫腔内回声杂乱，未见正常胎儿回声，胎头变形，胎儿组织结构无法辨认。无羊水回声或可见高回声团块，其内可见蜂窝状无回声区。胎囊枯萎实际属稽留流产，宫腔内可见大的无回声区（羊水），其内未见胎芽组织，孕囊周围部分可见丰富血流信号。15.前置胎盘的病因、分类及声像图表现有哪些？前置胎盘的真正原因尚不清楚，可能与以下原因有关。（1）子宫内膜发育不健全或内膜病变：子宫体部手术或多次人流刮宫，引起子宫内膜受损，炎症，致使瘢痕形成。由于受损内膜局部变薄血液供应不良，当受精卵植入时，血液供应不足的胎盘向子宫下段延伸造成前置胎盘。（2）胎盘巨大：胎盘面积大，可造成胎盘延伸到下段，所以双胎的前置胎盘相对高于单胎。（3）受精卵发育迟缓：当受精卵发育迟缓，到达宫腔内时还未发育到可以植入到粘膜下的阶段，以致继续向子宫下段运行，并植入，使胎盘发育成长后位置过低而形成前置胎盘。（4）包蜕膜性前置胎盘：包蜕膜在妊娠3个月后仍继续维持其血液供应，滑泽绒毛膜不退化而像膜状胎盘，延伸到子宫下段。临床分类：根据胎盘与宫口的关系尤其在妊娠晚期观察胎盘与宫口关系而确定较为确切，可如下分类：（1）低置胎盘：胎盘位于子宫下段但未达宫口处一般距宫口约3cm以内。（2）边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫口处，但未遮盖宫口。（3）部分性前置胎盘：胎盘下缘达宫口处，并部分遮盖宫口。（4）中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖宫口。声像图表现：胎盘可位于前、后壁、左、右侧壁，根据位置不同可多方位扫查。①低置胎盘：可扫及正常回声的胎盘组织，可见胎盘下缘位于子宫下段，未达窗口处。②边缘性前置胎盘：胎盘位于子宫左侧或右侧及后壁，下缘达宫口外，未遮盖宫口。③部分性：可扫及胎盘正常回声，在子宫内口可见胎盘组织越过子宫内口部分遮盖子宫内口，后壁胎盘因胎头或胎体组织在前遮挡使胎盘显示欠清，可采用膀胱充盈，使胎头、膀胱、胎盘形成Crucail三角的三个边来观察后壁胎盘下缘的位置。④完全性前置胎盘：横扫时在子宫内口处可扫及胎盘回声，子宫内口被胎盘组织完全遮盖。在膀胱充盈时，胎头或胎体与膀胱间距离增宽，其间可扫及胎盘回声。16.胎盘早剥的病理、声像图表现及鉴别诊断有哪些？胎盘早剥主要是由于底蜕膜血管破裂出血和底蜕膜层的血肿形成，使胎盘与子宫壁发生分离，胎盘早剥分为两种情况，内出血，也叫隐性剥离。外出血，也叫显性剥离。（1）隐性剥离：破裂的血管继续出血，形成血肿并继续增大，剥离面越来越大，形成胎盘后叶血肿，由于周围胎盘或胎膜发生分离。故血液不向外流而向胎盘后宫壁内浸润，胎盘边缘仍附着在子宫里，故血液不能外流，聚积在胎盘与宫壁之间。由于血流渗入子宫肌层而引起子宫卒中。（2）显性剥离：当血液流到胎盘边缘，冲开胎盘边缘而向外流出为显性剥离，有时出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。声像图表现为：（1）胎盘外形明显增厚，增大，形态欠规整，内部回声不均匀。可见片状不规则高回声。（2）胎盘与宫壁间距增宽，呈无回声区，彩色多谱勒未见血流信号，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。由于剥离面积的大小，出血多少，出血缓急及发病时间的不同，声像图表现各不相同，如出血缓慢少并形成血肿在胎盘后局部可扫及混合性衰减的血肿回声，胎盘局部被顶起，胎盘轮廓清楚；若出血量大，又急剧胎盘后出血，造成大部或全剥离，胎盘明显增厚，轮廓不清，胎盘实质回声不均，可见不规则高回声或无回声区，此时胎儿多数已死亡，胎心消失。（3）血液流入羊水内可见点状高回声漂浮或高回声团块（凝血块）超声引导下抽出血性羊水。应与下列情况鉴别：（1）胎盘附着处子宫肌瘤：此处子宫肌瘤形态为圆形或扁圆形，边界清楚的低或高回声团块，向内或向外突出，并推挤胎盘或宫壁，彩色多普勒周围可见血流信号。（2）子宫壁局部收缩：一般发生在妊娠晚期，当子宫收缩时，局部可见低回声区并突向胎盘，当宫缩停止后局部回声消失。此情况可延时超声观察。（3）胎盘后静脉丛：当胎盘与宫壁间可扫及无回声区时，彩色多普勒可见丰富的静脉血流信号，并结合临床，形态上为长形无回声区，胎盘组织形态正常。（4）胎盘后宫壁上迂曲扩张的静脉丛可通过彩色多普勒相鉴别，声像图上在宫壁上可见不规则无回声区转换切面可见细长条囊状无回声区，为血管长轴切面回声。（5）胎盘静脉池：胎盘实质内出现一个或多个圆形无回声区，其内透声差，可见后运动，胎盘形态大小正常。17.恶性滋养细胞疾病的病理分型及声像图表现有哪些？滋养细胞疾病分良性、恶性两大类：（1）良性滋养细胞疾病：包括①完全性水泡状胎块；②部分性水泡状胎块；③正常胎儿与水泡状胎块并存；④胎盘水泡样变。
（2）恶性滋养细胞肿瘤：包括①恶性葡萄胎；②绒毛膜癌；良性滋养细胞肿瘤的声像图表现为：
完全性水泡状胎块：子宫增大，大于妊娠月份，子宫内未扫及正常胎儿、胎芽回声，而是充满密集的高回声，其间可见散在无回声区，大小不等，呈蜂窝状改变。CDFI见其分隔上有血流信号（图50），有时可见大片状积血无回声区。有半数以上病人在左右两侧卵巢内可见到大小不等的多房性无回声囊（黄素囊肿），大的可充满腹腔。部分性水泡胎块：胎盘一部分绒毛组织变为水泡状，子宫与妊娠月份基本相符。宫腔内可见胎儿回声，但胎儿常有畸形。胎盘回声异常，一部分呈蜂窝状高回声。具有前述水泡胎块的特征。正常胎儿与水泡状胎块共存：一般认为这种情况是双胎妊娠其中一胎为水泡状胎块。表现为有一完全正常的羊膜囊和其间的正常胎儿。同时并存一具有水泡状胎块声像图特征的团块，两者界限清楚。胎盘水泡样变：表现为宫腔内结构紊乱，胎盘肿胀回声失常，呈蜂房状。恶性滋养细胞肿瘤声像图表现：恶性滋养细胞肿瘤主要特征是侵犯子宫肌壁。可分早期浸润、局限性病灶和弥漫性病灶3种类型。（1）早期浸润：当葡萄胎刮宫后，子宫复旧明显不佳，子宫外形增大，饱满，宫壁明显增厚，内部回声不均匀，可见大小不等的高回声或无回声区，并向肌间延伸。使宫壁呈“疏松”组织，此为滋养细胞向肌壁浸润早期，在肌间形成水泡或血窦。
（2）局限性病灶：由早期浸润发展而形成局限性病灶。大小不等，可位于子宫的任何部位，甚至在宫旁出现，但是位于后壁者居多。声像图表现为局限性高回声或低回声团，边境不规则，内部有无回声间隙似海绵状。部分病例子宫直肠陷窝、腹腔内可见不规则游离液体。彩色多普勒在病灶内可见丰富的血流信号，多出现在病灶区边缘。血流速度增快，呈镶嵌色血流，并向肌层延伸。同时可出现典型动静脉瘘，频谱图为湍流频谱。包络线可粗糙。
（3）弥漫性病灶：病灶扩散后致子宫壁内多处浸润使子宫明显增大变形内部呈蜂房状，严重者浆膜回声中断，盆腔内出现病灶。病灶均可具有局限病灶的特征。恶性滋养细胞肿瘤和绒癌具有相似的声像图表现，声像图不易鉴别。滋养细胞肿瘤无论良恶性，均可出现黄素囊肿。表现为盆腔内多房性囊性回声区，大者可充满腹腔。18.恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断有哪些？超声如何评价治疗效果？恶性滋养细胞肿瘤应与下列疾病鉴别：（1）不全流产：流产或引产后，不规则阴道出血。声像图子宫复旧尚可，轮廓清，边缘规整，宫腔内可见不规则杂乱回声团块，边界不清，其内可见散在不规则无回声区，宫颈管开放。有时可见胎体回声，双侧附件大多无分隔状囊肿，结合临床，尿妊娠试验可阳性，血HCG增高不明显，诊断性刮宫可明确诊断。
（2）子宫肌瘤囊性变：无停经史，原有子宫肌瘤。声像图可见肌间或宫腔内局限的高回声或低回声团块，边界清楚。有囊性变时，瘤体内可见大小不等的无回声区，很象葡萄胎回声，彩色多普勒在瘤体的一侧可见血流信号与子宫肌壁相连通，病变区无血流信号，与恶性滋养细胞疾病明显不同。
（3）子宫腺肌症：有痛经史，无停经史，宫体球形增大，边缘规整，肌间回声可均匀，可见散在大小不等的高回声或无回声区，边界清，子宫内膜线向前或后移位。病灶内无明显增多的血流信号。
（4）子宫体癌：无停经及葡萄胎病史。病变声像图可与恶性局限性或弥漫性滋养细胞疾病相似，但最大的区别是血HCG不高。
治疗过程中随着病情控制好转，超声可见病灶及子宫外形可逐渐缩小，病灶内血流信号明显减少。双侧黄素囊肿缩小至消失。若病灶无改变甚至扩大，说明治疗无效。19.胎死宫内的声像图有哪些表现？声像图因胎儿死亡时间、月份不同各不相同：（1）早孕时：宫内可见胎芽回声，未见胎心搏动回声。CDFI示胎盘血流减少，阻力指数增高。（2）中、晚期妊娠：宫腔内可见胎体、胎盘、羊水回声，但未见胎动及胎心搏动回声。CDFI示脐带及胎体内血管血流消失。若死亡时间长可见胎头颅骨板变形，呈叠瓦征，胎儿皮肤水肿、增厚，皮肤下出现低回声带。胎体变形，脊柱弯曲，胸廓塌陷。根据死亡时间的长短、羊水可有变化，在胎儿死亡时间长时，可明显减少，透声差，胎盘组织可增厚肿胀，也可缩小。20.胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的类型及原因有哪些？IUGR的声像图特点及超声诊断方法有哪些？IUGR有两种类型：（1）匀称型：约占本病30%.为原发性发育不良，即从胚胎期开始，影响胎儿生长发育的因素即存在并发生作用，胎儿细胞增生能力减低，致使胎儿在宫内发育迟缓，整个胎儿发育过小，与孕龄不符，主要病因为先天性胎盘缺陷影响血供或染色体病变、病毒或弓形体感染、中毒、辐射。
（2）不匀称型：约占本病70%.多为外因所致性。早期胎儿发育较正常，中晚期胎儿发育明显迟缓。常见头体不对称发育，原因有妊高症、慢性肾炎、原发性高血压、营养不良及不良饮食习惯，如饮酒、吸烟等。诊断和评价IUGR最有效方法是用超声检查，它可直接观察胎儿在宫内的整体情况，可测量胎头，胎体各个径线及自动计算胎儿体重与孕龄对照，评价其生长情况。①双顶径的测量：胎头双顶径的增长一般是与妊娠月份相符。它可较准确直接地反映出胎儿宫内发育状况。IUGR时，胎头双顶径小于孕龄应有的大小。②腹围测量：一般妊娠32周前，头围大于腹围，32周后头腹围接近，36周后腹围大于头围。腹围对胎儿生长迟缓的测定较为可靠。因胎儿生长迟缓，肝脏体积缩小，腹部软组织脂肪变薄，横切面腹部前后径小，呈扁圆形。③头、腹围比值：匀称型IUGR时，比值基本不变，非匀称型时，腹围小，两者比值增大。④股骨长度、估测胎儿体重为间接评价IUGR的指标，可对照胎儿正常生长曲线进行评价。21.巨大胎儿的高危因素及声像图表现有哪些？传统认为体重达到g或以上，发育正常的新生儿称巨大胎儿。巨大儿常造成难产，其围产期的发病率与死亡率均较正常儿为高，巨大儿的发生率约占10%.（1）高危因素：①遗传因素，双亲高大魁梧者。②多产妇年龄超过35岁者。③糖尿病、Rh因子不合所致的有核红细胞增多症水肿型者。④过期妊娠⑤有巨大胎儿生产史者。（2）声像图表现：匀称性巨大胎儿：胎儿各项生长参数[BPD,HC,AC,FL,ThC等]及胎儿体重均超过相应妊娠月份的正常上限，HC/AC比率正常。非匀称型巨大胎儿：胎儿软组织生长参数（AC,ThC等）及胎儿体重明显超过相应妊娠月份正常上限，而骨生长参数（BPD,HC,ThC等）的增长不如软组织生长参数明显，HC/AC,FL/ThC低于孕龄的正常比值。
巨大胎儿需与胎儿水肿鉴别，胎儿水肿常有胸水、腹水、心包积液，且皮肤水肿呈分层状。来源：爱爱医学网
