云课堂输卵管性不孕的那些事儿二输卵
在第一期中我们讲了正常受孕与不孕及输卵管的鹊桥作用，第二期我们说说引起输卵管性不孕的最常见类型，输卵管堵塞的事儿。
『输卵管性不孕分几种？』
输卵管性不孕的类型一般包括输卵管堵塞（分为近端堵塞和远端堵塞），还有输卵管感染和积水及先天性发育异常。
下面我们讲一下是什么原因造成了输卵管发生这些问题，尤其是最常见的输卵管性不孕类型——输卵管堵塞的原因。
输卵管堵塞是最常见的输卵管性不孕的类型，其中远端堵塞发生更多。堵塞又分为单侧堵塞双侧堵塞，远端堵塞它也分成单侧堵塞双侧堵塞，还有近段远端都堵塞，这种情况临床上也是有的。
输卵管因素不孕中，约40%为输卵管近端堵塞，35%-40%是输卵管远端堵塞。
『什么原因导致了输卵管堵塞？』
?炎症
导致输卵管堵塞的最常见的原因就是炎症。女性的生殖系统包括外生殖器和内生殖器，很特殊，它是和腹腔相通的。
那么，如果阴道、外阴有炎症或者有不洁的性生活史，经期不注意卫生，有时抵抗力低下的时候都会造成生殖器官的炎症，比如说阴道炎、宫颈炎，再向上就累及到双侧输卵管，发生输卵管炎，或者是盆腔炎。
?手术损伤
另一个造成输卵管堵塞的因素是手术损伤，我们这里主要是指宫腔操作。最常见的宫腔操作就是人工流产，可能造成子宫内膜损伤、或者输卵管炎、腹腔炎和感染。
临床上我们已经做过了多例输卵管不孕手术。根据流行病学的调查发现，危害最大的可能是药物流产。药物流产与输卵管堵塞及其他输卵管病变有很大关系。
为什么呢？
很多人认为药物流产不是手术，用药后就像来一次月经一样。因此，药物流产期间，不注意休息，不用消炎药预防感染，忽略了卫生与感染的预防，甚至有些年轻的女性朋友在药物流产期间还有性生活。
这些更容易造成双侧输卵管的病变。我们的调查结果也证实，引起输卵管堵塞或者输卵管病变、盆腔炎症的病例，药物流产是最多的。
?不洁性生活
经期性交和其他的一些不洁性生活，最容易造成输卵管感染，这是显而易见的。月经期本来就是不应该同房的。为什么呢？正常女性的生殖道尤其是在宫颈这个地方存在粘液酸。
因为阴道是性交的器官，就是说有时会存在有点不干净的情况，但是由于粘液酸的存在，它就像把门的卫兵一样，拦截病毒、细菌，不向上侵入子宫，但是在月经期的时候就不一样了。
月经期宫颈口开放，有经血流出，经血又是培养基，此时有不干净的性生活或者阴道不干净，那么细菌就容易繁殖，由于没有宫颈粘液酸的存在，进而上行感染至子宫，引发子宫内膜炎。
子宫内膜炎再蔓延到双侧输卵管或者盆腔，造成盆腔感染。有些人月经后会发生下腹痛，但有时候这种感染是非常隐匿性的，感觉不到，但已经感染了。因此经期的卫生很重要，月经期尽量不要同房。
?结核
另一个对生殖器官危害最大、也是引起不孕症的一个杀手就是结核。其实我们国家在解放前结核病是很常见的，很多妇女就是因为结核不能生孩子了。
为什么呢？因为结核杆菌随着血液流经全身，最容易破坏的就是生殖器官，包括子宫内膜、输卵管。
结核杆菌主要是造成输卵管官腔内部粘膜的破坏和管壁的破坏，被结核杆菌破坏的输卵管基本上就失去了正常功能，不能自然怀孕，这种情况还是比较常见的。
有些女性朋友可能会说，我得了结核，但我也怀孕了呀！因为这类情况只是肺部的结核，没有扩散到全身，尤其是没有造成盆腔结核。
有一些人虽然她的输卵管被结核杆菌破坏过，不能用了，但是她的子宫内膜没有被结核菌感染，经过诊刮，做病理评估，确定没有问题，卵巢也正常的话，可以做试管达到怀孕的目的。
?子宫内膜异位症
子宫内膜异位症直接造成输卵管堵塞的情况并不多见。绝大多数情况下，子宫内膜异位症不是直接破坏输卵管，实际上是盆腔内的炎症和子宫内膜异位症病灶的瘢痕挛缩，造成了输卵管、卵巢、子宫的解剖位置的改变。
治疗子宫内膜异位症造成的输卵管堵塞首先要分离粘连，去除病灶，让输卵管、卵巢和子宫恢复正常的解剖位置，恢复自然怀孕的功能，这个过程中还要加一些药物的治疗。
?输卵管先天异常
输卵管性堵塞的情况还有一种就是先天异常，但比较少见。我们曾遇见这样一位患者朋友，三十五六岁了，结婚十几年从来没怀孕，找了很多原因，最后我们通过腹腔镜检查发现这个患者拥有两段没有发育的输卵管。
建议结婚很长时间没有怀孕的朋友，做腹腔镜检查是很有必要的。
?慢性阑尾炎也能引起不孕！！
还有一种情况，就是非生殖系统的慢性炎症导致输卵管不通，比如说慢性阑尾炎。患者当时得了慢性阑尾炎，可能自己也不知道，炎症引起输卵管发生粘连，把卵巢包裹起来，导致排卵有困难。
所以我们一般在看不孕症的时候如果患者自己以前得过阑尾炎或者做过阑尾炎手术，应向医生说明情况，医生需要考虑会不会有盆腔炎，就是输卵管周围的病变。
?药物粘堵手术也曾是个伤！
做过输卵管药物粘堵的患者可能伴有局部损伤，导致不孕。对这类患者，我们通常采用宫腔镜探查。
当前我们国家做药物粘堵的情况不多，但有些地方可能做的比较多。如果有药物粘堵的病史，要告知自己的主治医生。
⑨来自输卵管造影检查的假阳性堵塞
输卵管近端堵塞当中还有一种情况，是因为我们在做子宫输卵管造影的时候，医院不能进行无痛操作，那么造影剂打到子宫里面去时，子宫角部收缩，造影剂不能通过管径较细的输卵管管口，也不能显示出影像，易造成输卵管近端堵塞。
我们发现有不少病人会出现这种假阳性，即她的输卵管原来是不堵塞的，但是由于输卵管的痉挛造成输卵管堵塞，通常称之为假阳性。当然绝大多数远端堵塞采取子宫输卵管碘油造影还是非常准确的。
『输卵管通畅性检查』
对于输卵管的病变，主要是做输卵管通畅性的检查。做输卵管通畅性检查的目的包括：
一是准确评价输卵管的结构和功能状态，明确输卵管是否正常。
二是有助于阐明某些不孕的原因。
三是为输卵管性不孕的患者选择最有效的辅助生殖技术提供有效的治疗方法。
最常见的输卵管通畅性的检查主要包括：子宫输卵管通液术、子宫输卵管X线造影（碘油造影）、子宫输卵管超声造影（双氧水造影）、宫腔镜下输卵管插管通液和腹腔镜下美蓝通液术。
这五种方法各有利弊，医院可以用不同的方法。
?子宫输卵管通液术
又称为双腔管。双腔管是一个软的管子，像导尿管一样。操作时不需要扩宫，外阴消毒以后，把双腔管放到宫腔里面去，并在一个腔管内打上水防止双腔管从宫腔脱出，然后我们在另一个官腔内通液，观察液体能否通过双侧输卵管到达腹腔。
医生根据阻力大小可以判断输卵管通不通。如果输卵管是通的，阻力就非常小，通液很顺畅；如果是不通的，通液时医生可以感觉到阻力就比较大。
在做子宫输卵管通液时也可联用B超。首先通过阴道B超检查盆腔后穹窿确定没有液体后，再进行子宫输卵管通液（双腔管通液）。
通液结束以后，我们可以观察盆腔后穹窿的积液情况，如果有积液那么就认为这个输卵管是通的（这个积液是通液时的液体经过输卵管到达盆腔），但是这个方法只能知道输卵管是通的，而不知道是哪一侧通畅。
?子宫输卵管X线造影（碘油造影）
我们现在用的最多的输卵管通畅性检查方法是子宫输卵管X线造影，主要是碘油造影。
这个方法非常古老、经典，医院都能做，优点是通过图像我们可以知道子宫的形态、输卵管的走行、输卵管腔是否通畅和周围是否有粘连，同时价格也比较便宜。他的缺点是对于远端微小粘连的判断不是很准确。
另一个缺点是患者暴露在X射线照射下。若是做检查的时间比较短，射线对卵巢的损害也不会大，通常只做一次即可，但我看到有些患者做了三四次，为什么呢？
因为子宫输卵管碘油造影有疏通的作用，部分女性朋友造影后第二个月就怀孕了，所以有些人就认为这可以疏通输卵管，没怀孕我就再做一次，甚至有人做过六次！多次暴露在X线下对卵巢功能是有损害的。建议一年中最多做两次。
?子宫输卵管超声造影（双氧水造影）
医院做子宫输卵管超声造影，这是一个蛮好的方法，避免了X射线的照射。使用双氧水儿做造影剂，通过向宫腔里面打双氧水，在B超下判断子宫和输卵管的形态和输卵管是否通畅，操作简单易行。
缺点是超声造影的判断准确性不如X线造影，图像不如X线造影清楚，不能永久的保存诊断片子，超声图像需要进行四维重塑。
?宫腔镜下输卵管插管通液
医院做的最多的是宫腔镜下输卵管插管通液。这个方法源于我们希望避免卵巢受到X线的照射。而且我们可以通过宫腔镜视野判断宫腔和两侧输卵管的情况，选择性的对一侧输卵管进行插管通液，根据通液时遇到的阻力大小判断输卵管是否通畅，同时，疏通输卵管做完一侧，可以再做另一侧。
现在医院都采取这种方法，而且宫腔镜下输卵管插管通液可以在门诊做，有条件的单位可以做到无痛。患者接受度比较高。
虽然这个检查比双腔管通液术、X线造影稍微复杂一点，需要麻醉，费用也要稍高一点，但是患者接受度还是蛮高的，因为它得到的信息比较多，包括可以了解输卵管、子宫内膜的情况，还有看到宫颈的情况。所以我觉得这个方法在有条件的单位还是可以做的。
?腹腔镜下美蓝通液术
我们把腹腔镜下美蓝通液术称之为金标准。一般来说，做这种检查需要全麻。在做之前，我们先在宫腔里面放置双腔管，根据通液的情况判断是否通畅。
如果真有问题了，我们再下宫腔镜检查这个输卵管是否通畅。这样做的优势是全麻时输卵管和子宫处于松弛的状态，得到的结果比较标准，所以这个方法被认为是金标准。
但是由于这个方法需要全麻，必须在手术室进行，所以费用也比较高。一般来说，需要做生殖手术的患者可采取这种检查。即已确诊输卵管有问题如可能存在粘连，需要做手术纠正异常解剖位置，疏通输卵管达到自然怀孕的目的。
通过分离粘连，疏通输卵管，在腹腔镜下输入美蓝液的手术方式，我们称之为宫腹腔镜联合探查术，又能检查又能治疗，得到的效果比较好。对于需要做生殖手术的朋友，这是我们医生推荐的一个最好的方法。
陈亚琼
医学博士，教授，医院妇产科主任医师。擅长生殖微创手术、中西医结合治疗不孕症、妇科内分泌疾病。曾赴德国、美国、英国交流微创生殖技术。7年来率领团队为余名不育女性实施了生殖微创手术，圆了她们当妈的梦想。
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