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　　1.生理性闭经的临床表现

　　(1)青春前期闭经：女孩6～9岁可从尿中查出去氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐，10岁起迅速升高，此乃肾上腺功能初现的表现，来源于肾上腺的雄激素促使阴毛、腋毛出现，身材迅速长高，因为下丘脑-垂体-卵巢轴尚待进一步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较差，还不会引起出血，故月经推迟来潮。初潮前这一阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩在初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次，且为无排卵月经也属正常。

　　(2)哺乳期闭经：母乳喂养的妇女在任何时候断奶，则常在断奶后2个月恢复月经。

　　(3)绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血，绝经后生殖器官逐渐萎缩，子宫也缩小。

　　2.病理性闭经的临床表现

　　(1)子宫性闭经及隐经：

　　①无孔处女膜：临床症状逐渐出现，最初可感周期性下腹坠胀、疼痛，进行性加重，血肿压迫尿道及直肠，可引起排尿及排便困难、耻骨上痉挛性疼痛、肛门坠胀、尿频、尿急、尿痛，甚至点滴状排尿。当宫腔大量积血时，可导致输尿管移位、扭曲、积水，甚至肾盂积水。经血逆流入盆腔时，可刺激腹膜产生剧烈腹痛。腹部检查时可扪及一触痛明显的包块，有深压痛，少数患者可有轻度肌紧张，反跳痛。妇科检查时发现，处女膜变薄膨出，无开口，表面呈紫蓝色。肛诊可触及阴道血肿，子宫增大、触痛，双附件为腊肠样条状包块、触痛。病程长者可有不规则增厚，数目不等的触痛结节。B型超声或CT检查可探及阴道桶状囊实性肿块，宫腔及输卵管内积液。

　　②先天性无阴道：本症常因青春期不来月经，或出现周期性下腹疼痛，或婚后性交困难，或不孕，就诊时检查发现。乳房、第二性征及外生殖器发育正常，卵巢功能正常;基础体温(BBT)呈双相型，血生殖激素测定呈育龄妇女周期性变化。若伴有子宫缺如或始基子宫，可无症状;若有子宫有功能的内膜存在，则可能因宫腔积血有进行性加重的周期性下腹疼痛。妇科检查时可发现外阴无阴道口，若婚后较长时间才就诊者，可发现前庭区有一因性交而形成的浅窝。大多数患者盆腔内可触及一条索状痕迹子宫。若患者存在有功能的子宫内膜，年龄较小而就诊者检查时可发现一小子宫，或可触及正常或增大的痛性子宫，有时可触及腊肠样增粗的输卵管。B超、CT等影像学检查可以证实上述发现，并可发现泌尿系统畸形。

　　③阴道横隔：不完全横隔者，因经血可经小孔流出，故无闭经。完全性横隔者因经血排出障碍，出现原发性闭经、周期性下腹疼痛等表现。

　　完全性阴道中、上段横隔者妇科检查时可发现有一定长度、宽度的阴道下段，顶端封闭、触及一有波动感的隔膜，其上方阴道扩张，似有囊性感。阴道下段横隔有时不易与阴道闭锁区别，仔细的妇科检查结合隔后腔穿刺是有效的鉴别方法。

　　④阴道闭锁：临床表现为原发性闭经、周期性下腹疼痛等。妇科检查见外阴发育不良，处女膜无孔，但表面色泽正常，无向外膨隆征，肛诊时可发现在距外阴3cm左右的上方有一突向直肠的阴道囊性包块，腹痛时包块张力大。经腹或经直肠B超探查可在距肛门3～4cm上方探及一囊性桶状包块，在B超引导下经外阴向肿块穿刺，可抽出陈旧暗红色血液或巧克力样糊状物。Ⅱ型者阴道完全闭锁，临床表现也为原发性闭经、周期性下腹疼痛等。妇科检查在盆腔一侧或较高处有直径4～8cm的包块，为畸形的子宫或附件肿物。

　　⑤宫颈闭锁：若患者无子宫内膜，仅表现为原发性闭经，若有子宫内膜，其临床表现与先天性无阴道相似。

　　⑥先天性无子宫：临床表现为原发性闭经，肛腹诊扪不到子宫，B超、CT及MRI亦不能探及子宫的存在。

　　⑦始基子宫：患者表现为原发性闭经，肛诊及B超等影像学检查可发现一小子宫，仅2～3cm长，腹腔镜检或剖腹手术时可见一扁平实心，0.5～1cm厚的子宫痕迹。

　　⑧米勒管发育不全综合征：表现为原发性闭经，生殖道的缺陷包括先天性无阴道，子宫可正常，也可为各种发育畸形，包括双角子宫、单角子宫、始基子宫、残角子宫、双子宫等，罕为先天性无子宫。该征患者卵巢发育及功能均正常，因此第二性征发育正常。约34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股沟疝，4%存在先天性心脏病。若为双子宫、双角或单角子宫、残角子宫，则不引起闭经。

　　⑨创伤性宫腔粘连：

　　(2)卵巢性闭经：

　　①Turners综合征：A.16岁后仍无月经来潮;B.身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素，低性腺激素;D.染色体核型为45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。

　　②先天性性腺发育不良：染色体核型和身高正常，第二性征发育大致正常。余同Turner’s综合征。

　　③卵巢早衰：A.40岁前绝经;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.约20%左右有染色体核型异常;D.约20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡;F.腹腔镜检查见卵巢萎缩;G.有医源性损坏卵巢的病史;H.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应;I.氯米酚试验，于周期第5天起，口服氯米酚50～mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分别测血清FSH，如第10天FSH值20U/L，提示卵巢功能低下。

　　④抵抗综合征：A.原发或继发性闭经;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔镜检查见卵巢大小正常，但无生长卵泡和排卵痕迹;E.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应。

　　⑤多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象;有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象;肥胖。

　　(3)垂体性闭经：

　　①垂体肿瘤和高泌乳素血症：临床表现可见闭经或月经不调;泌乳;如垂体肿瘤较大可引起头痛和视力障碍;如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛;排除服药引起的高泌乳素血症。

　　②垂体功能衰竭：临床表现可见有产后大出血或垂体手术的病史;消瘦、乏力、畏寒、苍白，产后无乳汁分泌，无性欲，无卵泡发育，生殖道萎缩;检查有性激素水平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低下的症状、体征。

　　(4)中枢和下丘脑性闭经：

　　①单一促性腺激素释放激素低下：A.原发性闭经，卵泡存在但不发育;B.有的患者有不同程度的第二性征发育障碍;C.Kallmann’s患者伴嗅觉丧失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤对GnRH治疗有反应;⑥X染色体(Xp22.3)的KAL基因缺陷。

　　②功能性下丘脑性闭经：A.闭经或不规则月经;B.常见于青春期或年轻女性，多有节食、精神紧张、剧烈运动及不规律生活史;C.体型多瘦弱;D.TSH水平正常，T3和T4较低;E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低;F.超声检查提示卵巢正常大小，多个小卵泡散在分布，髓质反光不增强。

　　一、病史对原发性闭经患者应询问生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者。对继发性闭经患者应了解初潮年龄、闭经期限，闭经前月经情况，以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药，曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何，有无结核病或甲状腺病;有无头痛、视力障碍，或自觉溢乳等症状。如有妊娠史者，需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等。

　　二、体检

　　1、全身检查注意发育、营养、胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度、毛发多少及分怖;轻挤乳房，观察有无泌乳。

　　2、妇科检查注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。

　　通过详询病史和体检，可除外妊娠，和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。在第一步检查中应包括血催乳素的测定。当血催乳素大于25μg/L(ng/ml)时，应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤。由于受条件限制，目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目。

　　(一)发病原因

　　闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。

　　月经是由下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。

　　(二)发病机制

　　与月经有关的器官包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑，任何一个环节发生障碍都可能出现闭经。根据障碍发生的部位可分为子宫性、卵巢性、垂体性及下丘脑性4种类型。

　　1.子宫性闭经闭经的原因在子宫。虽卵巢功能正常，但子宫内膜不能产生正常的反应，因而不来月经。引起子宫性闭经常见的疾病有：

　　(1)先天性子宫发育不全或缺如：胚胎时由于副中肾管发育不全或不发育所致。表现为原发闭经。青春发育后，第二性征如乳房，外生殖器，阴、腋毛等均发育正常。若测基础体温有时可显示有排卵，还可表现有周期性乳房胀痛及小腹不适。染色体及性腺均为正常女性。各种卵巢激素及垂体促性腺激素FSH，LH等均在正常女性水平。盆腔检查及B超证实无子宫。若原发闭经伴周期性腹痛者应考虑是先天性子宫或阴道的畸形，如阴道有隔或处女膜闭锁等。因生殖道不畅，经血不能排出。B超可发现子宫积血和阴道积血。手术将通道打开会恢复正常月经。而先天性子宫发育不全或缺如则永远不会有月经。

　　(2)子宫内膜损伤或粘连：常发生于人工流产后，产后或流产后刮宫，由于过度搔刮损伤了子宫内膜，或手术后感染造成宫腔粘连，出现闭经。当宫腔部分粘连时，使经血不能流出，表现为闭经同时伴有周期性腹痛及下坠感。将症状与基础体温对照，或B超发现子宫积血，即可明确诊断。

　　有些感染如结核性子宫内膜炎，流产或产后严重的子宫内膜炎均可使内膜遭破坏而导致闭经，一般为继发闭经。若少女在青春期前感染子宫内膜结核则表现为原发闭经。

　　(3)子宫治疗：子宫或子宫内膜切除后或宫腔内放射治疗后均可出现子宫性闭经。

　　(4)对雄激素不敏感综合征：又称睾丸女性化。这是一种特殊形式的子宫性闭经。患者核型为46，XY，性腺为睾丸，由于靶器官缺乏雄激素受体或受体不能发生正常的生物功能，因而未能发育为正常男性。完全型睾丸女性化外表极似女性，有乳房发育，但子宫缺如阴道上段为盲端。患者往往于青春期后原发闭经来就诊。

　　2.卵巢性闭经指原发于卵巢本身的疾患或功能异常所致的闭经。可为先天的，亦可是后天的。卵巢性闭经诊断的2个主要内分泌指标是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。

　　(1)先天性卵巢发育不全：又称Turner综合征。是少女原发闭经中最多见的一种。这是一种性染色体异常的疾病，多数是X染色体数目异常，基本核型是45，X，也可为性染色体结构异常，如X染色体等臂，长臂或短臂的缺失，环状X染色体等。还有些是多种核型的嵌合体。本病患者除原发闭经和第二性征不发育外，多有一组躯体异常表现，如身材矮小、颈状蹼、多面痣、桶状胸，肘外翻及其他畸形。少数与46，XX嵌合的病例可能表现为继发闭经或偶有正常月经。

　　(2)单纯性腺发育不全：包括46，XX单纯性腺发育不全和46，XY单纯性腺发育不全。二者除核型不同外，临床表现相似。均表现为原发闭经，第二性征不发育。个高，四肢长，体形为阉割型。性腺多呈条索状。核型为XY的性腺易发生肿瘤。医院曾报道过5例XY单纯性腺发育不全，均切除性腺，病理证实4例已发生肿瘤，其中性腺母细胞瘤2例，性索瘤与支持细胞瘤各1例。所以XY单纯性腺发育不全者均应尽早手术切除性腺。

　　(3)卵巢早衰：又称早绝经，即绝经发生在40岁以前。偶见于20岁以下青年女性。多数为继发闭经，极少为原发闭经。卵巢萎缩，雌激素水平低落，FSH升高达绝经水平。卵巢早衰的真正机制尚不十分清楚。有人观察到卵巢早衰与自身免疫系统有关，因发现卵巢早衰常与多种自家免疫病相伴随，如Addison病，甲状腺炎，甲状旁腺功能低下，重症肌无力，糖尿病等，能测出抗卵巢组织的抗体，已观察到卵巢上有抗促性腺激素受体抗体，阻碍FSH与细胞膜上的受体结合。亦有报道发现卵巢早衰有家族因素，患者母亲或姐妹中有早绝经的情况。

　　(4)卵巢不敏感综合征：临床表现同卵巢早衰，可为原发闭经或早绝经。与卵巢早衰不同的是此类患者卵巢中有为数不少的正常卵泡，但处于休止状态，不能发育成熟和排卵。卵巢不敏感综合征的发病机制亦不十分清楚。较多的解释是卵巢存在抗促性腺激素受体抗体或受体后生物功能障碍。该病的生殖激素变化与卵巢早衰相同，若B超或腹腔镜见到卵巢不萎缩且有小卵泡存在，则可以与卵巢早衰进行鉴别。

　　(5)去卵巢综合征：卵巢切除或组织被破坏。多由于手术切除双侧卵巢或双侧卵巢经放射治疗后，卵巢组织被破坏以致功能丧失，表现为原发或继发闭经。严重卵巢炎症也可破坏卵巢组织而致闭经。

　　3.垂体性闭经垂体的病变所致促性腺激素的合成及分泌障碍，从而影响卵巢功能而导致闭经。

　　4.下丘脑性闭经指障碍在下丘脑或下丘脑以上。由于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。

　　①雄激素过多：过多的雄激素可来自卵巢及(或)肾上腺。临床上在青少年女子中最常见的是多囊性卵巢综合征。其主要的病理生理特点是雄激素过多及持续无排卵，表现为闭经或月经失调，多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列症状与体征。过多的雄激素主要来源于卵巢，部分来自肾上腺。增加的雄激素在周围组织内转化为雌激素。这种持续的无周期性的雌激素转化使垂体对Gn-RH的敏感性增强，导致LH分泌增多，并失去周期性，而FSH相对不足。多囊性卵巢综合征患者血循环中的雄激素水平约比正常女性高50%～%。若雄激素异常升高，应注意与其他情况进行鉴别，如卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，酶缺陷所致的先天性肾上腺皮质增生及其他性发育异常。

　　先天性肾上腺皮质增生是女孩中另一种较常见的雄激素过多情况。是由于肾上腺皮质在合成类固醇激素过程中缺乏某种酶而生成过多的雄激素，使下丘脑-垂体-性腺轴功能受干扰而出现月经不调或闭经。除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。

　　②甲状腺激素异常：甲状腺激素参与体内各种物质的新陈代谢。因此，甲状腺激素过多或过少都可直接影响生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表现有月经过少或闭经。

　　③分泌性激素肿瘤：以卵巢和肾上腺肿瘤多见。肿瘤分泌过多的性激素可通过反馈机制抑制下丘脑及垂体的分泌调节功能，破坏其周期性，导致无排卵或闭经。根据血中雌激素或雄激素水平异常增高的特点，可判断肿瘤分泌激素的性质。仔细的盆腔检查，相应部位的影像学检查，如盆腔及肾上腺B超、CT扫描、MRI等有助于肿瘤的确诊。

　　④运动与闭经：运动员、芭蕾舞演员等因从事大运动量活动，身体中脂肪过少，会出现运动性闭经。能量的消耗以及训练和比赛的精神压力均可影响神经内分泌代谢功能，使下丘脑GnRH分泌异常，导致闭经。

　　⑤药物性闭经：有些药物能影响下丘脑功能而引起闭经，特别是噻嗪类镇静药，大剂量应用常能引起闭经泌乳，停药后月经能恢复。少数妇女注射长效避孕针或长期口服大剂量避孕药后导致继发闭经，是药物对下丘脑-垂体轴持续性的抑制所致。

　　⑥肥胖：肥胖有时伴其他内分泌异常。这里指单纯肥胖。体重与下丘脑-垂体-性腺轴关系密切。脂肪组织是雌激素蓄积场所，又是雄激素腺外转化为雌激素的主要部位。过多的脂肪组织导致雌激素的增加。这种无周期性生成的雌激素通过反馈机制，对下丘脑-垂体产生持续的抑制，导致无排卵或闭经。

　　根据病理的发生部位，可以把闭经的病原划分为四个区：

　　第一区下生殖道或子宫病变

　　第二区卵巢病变

　　第三区脑垂体病变

　　第四区下丘脑及中枢神经病变

　　其他肾上腺或甲状腺病变

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