191近十年中国妇产科病理学的回顾与
近十年中国妇产科病理学的回顾与进展
作者：沈丹华
作者单位：医院病理科
妇产科病理在常规外科病理中占有重要地位，医院中妇产科病理所占数量常常超过外科病理总量的1／3以上，此外，在相当医院及妇幼保健院中更是以妇产科病理标本为主。10年前张建明和回允中曾在本刊撰文回顾了--年妇产科病理的进展，随着国际交流的广泛开展及信息网络的发展，近10年来，中国妇产科病理又取得了长足进步，特别是自年WHO乳腺与女性生殖器官肿瘤分类推出以来，国内经过10余年的学习，医院的病理科都基本掌握了WHO分类的命名及诊断标准，对于妇产科肿瘤的分类与病理诊断趋于一致，并且得到了妇产科临床医师的认可，使得临床与病理能更好地沟通。随着医学及生物科学技术的发展，特别是分子遗传学的进步，我们对于一些肿瘤的发病机制又有了新的认识，年WHO女性生殖器官肿瘤学分类(以下简称“新分类”)出版，这一版独立成册，依据近10年妇科肿瘤临床、病理、流行病以及分子遗传学研究进展，对女性生殖系统肿瘤的分类进行重新梳理与修订。《中华病理学杂志》《中华妇产科杂志》以及《诊断病理学杂志》分别发表了对于新分类的解读，年《中华病理学杂志》主办的第十六届全国诊断病理暨妇产科疾病病理学术研讨会上重点介绍了新分类的变化以及新分类对于病理诊断、临床预后判断及治疗的影响。新分类对于妇科肿瘤的病理诊断命名的变化，恰好反映了过去的10年间妇科病理的进展与变化，本文将结合这些变化以及近10年间《中华病理学杂志》及相关杂志上发表的文章做简单的回顾。
一、宫颈癌筛查技术的进步与宫颈细胞学所面临的挑战
巴氏细胞学问世至今已经70余年，细胞学检查在宫颈癌早期发现和及时治疗中起了不可磨灭的作用，杨斌在本刊撰文详细介绍了宫颈细胞学发展现状，美国的宫颈癌发病率比年同期减少了85％，近年来国内随着政府投入增加，也在很多地区开展了针对中国农村妇女的宫颈癌筛查项目。但是，我国人口众多，随着宫颈癌筛查项目逐渐展开，细胞学医师、技术人员的缺乏以及现有人员技术及诊断水平参差不齐的问题凸显，特别是在中西部及偏远地区存在着较高的漏诊及误诊率。由于已经非常明确宫颈癌发生与人乳头状瘤病毒(HPV)的密切关系，HPV检测已经被广泛地应用到宫颈癌筛查中，目前主要用于细胞学异常的分流及辅助细胞学筛查。近年HPV检测技术不断更新，高危型HPVDNA、HPVE6、E7mRNA以及HPV甲基化检测技术的推出，使得宫颈癌筛查方案多元化。年，美国食品和药品管理局(FDA)首次通过了RochercobasHPV检测技术，可单独用于25岁以上女性的宫颈癌筛查。面对国内细胞学筛查结果不尽如人意的现状，国内的一些妇产科临床医师极力推崇放弃细胞学，改用HPV检测作为宫颈癌初筛，中国宫颈细胞学面临严峻挑战。然而，HPV检测也并非完美无缺，杨怀涛在本刊撰文介绍了HPV阴性的子宫颈癌，表明单独行HPV初筛同样具有一定比例的漏诊。此外，虽然HPV感染与宫颈癌发生关系密切，但是大部分女性，特别是年轻女性HPV感染是一过性的，80％～90％的HPV感染者可以在1～2年内自然转阴，如果采用HPV作为初筛，可能会使过多的女性进入下一步的筛查流程，增加后续的检查及治疗负担。鉴于以上原因，目前国际上最为认可的筛查方式是HPV检测+细胞学的联合筛查模式。因此，细胞学人员的培养以及质量控制仍是当前乃至今后重要的工作。杨斌也在本刊的专家论坛中就如何加强细胞学质控、人员培训以及与妇产科临床医师的沟通与交流提出了详尽的意见。在美国、欧洲等地都有专门的阴道镜及宫颈病理协会，比如美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)和欧洲阴道镜及宫颈病理学会(ESCCP)。年5月，中国阴道镜及宫颈病理协会(CSCCP)成立于北京，这是有关宫颈癌筛查、诊治的临床与病理密切结合的平台，将会推动中国宫颈细胞学质量控制及人员培养工作的开展。
二、下生殖道鳞状上皮病变的命名变更与统一
正如前述，绝大部分下生殖道鳞状细胞癌的发生与持续性HPV感染密切相关，无论癌前病变还是癌都具有相似的病理表现，但其命名却不一致。目前，国内及国际上使用最广泛的病理诊断术语是上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia，IN)，并且将其分为三级，即INl、IN2和IN3，其中IN3级包括了以往的鳞状上皮重度不典型增生与原位癌，IN命名法再依据发生的部位进一步命名，例如，发生在宫颈就命名为CIN，发生在阴道则命名为VaIN，发生在外阴则命名为VIN，这样的命名法已经使用了10余年。虽然IN命名系统较好地指导了临床下一步的处理，但是我们在应用中也发现了一些问题，例如绝大多数的INl级病变，是一过性HPV感染所导致的鳞状上皮病变，部分是由低危型HPV感染所导致的湿疣病变，其发生癌变的风险性较低，临床多以随诊观察为主，但是IN的命名定义是上皮内瘤变，有可能会导致患者的恐慌，甚至出现过治疗。其次，在病理诊断上IN2级病变的重复性较低，类似交界性病变，其中可能包含INl或IN3级病变。此外，从临床处理上，以宫颈病变为例，基本按照2级处理：CINl级随诊，CIN2、CIN3级需要处理，而CIN2的诊断不确定性可能导致一些病变的过治疗。从细胞学诊断上，宫颈细胞学涂片的分级系统(Bethesda系统)对于鳞状上皮病变采用的是两级分类。基于以上考虑，年美国病理医师学院(CAP)和ASCCP联合发表了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划(TheLowerAnogenitMSquamousTerminologyStandardizationProjectforHPV-AssociatedLesions)，简称为LAST计划，在这项计划中提出了对于包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关的鳞状上皮病变进行命名的修订，推荐采用鳞状上皮内病变(squamousintraepitheliallesion，SIL)来命名，并且将其分为两级：即低级别鳞状上皮内病变(low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL)。新分类将发生在宫颈、阴道以及外阴，由HPV感染所导致的鳞状上皮癌前病变，不再区别部位，统一使用鳞状上皮内病变来命名，并分为2级：LSIL和HSIL。新分类还提出p16免疫组织化学染色对于确定HPV持续感染所致的HSIL有帮助，国内病理科已经逐渐推广在宫颈病理检查中使用p16免疫组织化学协助诊断。值得提出的是，在外阴病变中非HPV感染所导致的鳞状上皮内病变，由于病因不同应单独分类，新分类将其命名为分化型VIN。丁效蕙等报道一组VIN的临床病理学特征，结果显示分化型VIN较HPV感染所致的SIL少见，且好发于绝经后妇女，常常伴有p53基因的突变，而与HPV感染无相关性。
三、子宫内膜病变的病理诊断进展
近10年随着我国经济发展、人民生活水平的提高、肥胖及代谢性疾病的增加，子宫内膜癌的发病率也呈逐年增高的趋势，已经成为女性生殖系统第二大常见恶性肿瘤。近10年分子遗传学技术的进步使得我们对于子宫内膜癌发病机制有了更深入地研究，因此，子宫内膜癌癌前病变的分类方式以及命名也有了变化。早在年，由Mutter及其国际子宫内膜合作组针对子宫内膜样癌癌前病变提出了一种新的分类方法取代和版WHO分类中的子宫内膜增生病变分类法，这一分类法被称为子宫内膜上皮内瘤变(endometrialintraepithelialneoplasia，EIN)分类法，回允中、黄受方和张彦宁都曾在本刊专家论坛栏目中详细介绍了这一分类法：从病理形态上，EIN除了白癜风能痊愈吗白癜风治疗费用
