病例报道都是节育环惹的祸
使用宫内节育器（IUD）与几种严重感染有关，包括侵袭性A组链球菌病（GAS）、以及由葡萄球菌、链球菌属、放线菌引起的中毒性休克综合征（TSS）。IUD引起TSS和脓毒症休克虽罕见，但早期识别并积极治疗对预防灾难性后果至关重要。
本文报道了一例在免疫健全患者身上同时发生GASTSS及溶牙放线菌血症相关盆腔脓肿并形成可疑脓毒性栓子的少见病例。
病史简介
50岁女性，高血压病史，既往体健。入院前2天出现全身乏力、恶心、呕吐，继而腹泻，水样便。入院当日，患者因严重恶心不能耐受经口进食。患者否认与任何病患接触史、近期抗菌药物使用史、旅游史及特殊饮食摄入史，否认炎症性肠病病史。
急诊查血压低（收缩压70mmHg），发热（38.3℃）。给予4L生理盐水的积极扩容，临床改善甚微，遂予去甲肾上腺素升压，继续补充1L液体，并收入ICU进一步诊治。
实验室检查
入院检查示白细胞计数明显升高（12.1×），33%为杆状核粒细胞，血乳酸7.7mmol/L，肌酐从正常升高至μmol/L，提示急性肾损伤。腹部及盆腔平扫CT示直肠炎，宫内节育器在位。入院尿检、血培养、肝酶、胸片、呼吸道病原体及粪便检查均未能提示感染来源。
鉴别诊断
患者初步诊断为休克，可能继发于低血容量并不明来源的感染所致的脓毒症性休克。鉴于唯一有价值的线索为CT提示直肠炎和宫内节育器在位，首先推定感染源来自肠道或盆腔，给予患者静脉环丙沙星及甲硝唑治疗，随后更改为氨曲南联合甲硝唑。
然而，第3天行内窥镜检查示肠道内仅有轻度水肿，追问病史患者仅在入院前24h出现消化道症状，此前并无炎症性肠病、直肠炎或其他消化道疾病病史，因此考虑肠道感染引起脓毒症休克的可能性不大。
因休克未得到控制，治疗上予加用万古霉素，在找不到其他感染源的情况下，在第4天移除了患者的宫内节育器。该节育器为非铜（激素）型，患者于5年前置入，且在置入后停经。患者否认任何性传播疾病史，否认五年内有卫生棉条使用史，仅与其丈夫有性生活。
此时，患者已进展为急性肝损伤（TBIL34.2μmol/L、ALP1.9μkat/L，INR1.5），同时还出现肾功能衰竭，无尿，需要透析治疗。
第5天，患者血白细胞高达40.0×/L，胸-腹-盆腔增强CT示散在模糊影，考虑为脓毒性栓子，以及边缘无强化的骶骨前积液。
图1.双肺散在模糊影，考虑脓毒性栓子
随后，第4天血培养回报革兰阳性球菌及杆菌，培养结果示化脓性链球菌/血链球菌（Streptococcussanguinis）及溶牙放线菌。第6天，IUD培养示GAS生长。先后行经胸壁及食道超声心动图均未见赘生物形成。口腔CT扫描示无龋齿、脓肿及骨髓炎。且患者口腔卫生良好，否认近一年接受过牙科操作。
治疗
血培养结果明确后，针对TSS、盆腔放线菌病并覆盖链球菌血症，参考药敏实验，调整抗生素方案为：静脉克林霉素（mg，q8h）+氨苄西林舒巴坦（3g，q6h）。其肾功能得到恢复，第8天停止透析。
第12天复查增强CT示肺部模糊影较前改善，但盆腔脓肿增大，且有边缘强化。随即对盆腔脓肿进行引流及培养，5天未见细菌生长，未继续进行培养监测放线菌属或其他厌氧菌生长。
图2.边缘强化的盆腔脓肿。
选择氨苄西林舒巴坦而非青霉素的原因有二，一是考虑覆盖盆腔脓肿引流液可能没有培养到的厌氧菌，二是考虑患者首次CT检查提示的直肠炎，或由常见于远端结肠的革兰氏阴性菌引起。
转归与随访
在延长静脉抗菌药物疗程后，患者不再发热，并于第18天出院。总的治疗方案为静脉氨苄西林舒巴坦（3g，q6h）治疗3周后，序贯口服青霉素类（mg,q6h）6-12个月，以治疗盆腔放线菌病。
在随访过程中，患者症状逐步得到改善。出院后2个月内，其腹痛完全缓解，肝肾功能恢复正常。复查腹部、盆腔CT示盆腔积液体积减少，部分边缘强化。同时在右下象限，出现新的边缘强化的积液，考虑持续感染性病灶。目前患者仍在随访和密切观察中。
讨论
1.诊断
IUD相关感染重症表现如TSS或盆腔放线菌病罕见，无论是TSS还是盆腔放线菌病诊断都存在挑战。
根据CDC标准，皮疹是非链球菌TSS的诊断标准之一，而GASTSS也可出现可剥脱性红斑疹，给诊断带来困难。本例患者完全符合GASTSS诊断：IUD分离到GAS（通常为无菌部位），低血压（收缩压≤90mmHg），肝、肾功能不全。
2.IUD相关TSS
随着高吸收量卫生棉条退出市场，TSS的发病率显著降低，而IUD相关脓毒性休克较少见，IUD相关的TSS更加罕见。
在有限的文献报道中，引起IUD相关TSS的病原体包括葡萄球菌、链球菌、GAS，这些病例多为致命性，患者或经历双侧输卵管切除甚至子宫切除来控制感染。此外也有一些置入IUD后严重并发症的报道，诸如子宫附件炎、腹膜炎甚至败血症。
除了IUD，TSS还与一些其他妇科感染相关，如GAS相关阴道炎，此外也有屏障避孕，如子宫帽使用相关的TSS报道。
3.治疗
TSS是一种将细菌分泌的毒素作为超抗原导致的状态。TSS的治疗需要快速识别该综合征，除了迅速控制感染源外，启动具有抗毒素效果的药物治疗也同样重要。
研究表明克林霉素可抑制链球菌致热内毒素超抗原的产生。尽管如此，克林霉素在TSS的治疗中处于β-内酰胺类抗生素的辅助用药，并未充分得到利用。本例患者在给予高剂量静脉克林霉素后临床症状得以迅速改善，可能与其强效的毒素抑制作用有关。
4.盆腔放线菌病
除了感染的IUD引起TSS，腹盆腔放线菌病是另一种与IUD使用相关可怕的感染性并发症。
由于对生长条件要求苛刻，在血液中分离到放线菌属很少见。其最常见的感染部位为头颈部及胸腔，腹盆腔放线菌病罕见，但也随着IUD的使用其发病率逐渐增加。
据报道，8％～20%的IUD都会发现这一细菌，且随着IUD的使用时间延长（超过4年），假性肿瘤性盆腔放线菌病，及类似腹膜肿瘤播散的腹壁放线菌并都会增加。
IUD进展为多个盆腔脓肿的放线菌病极为罕见。此外术前诊断放线菌病也非常困难，仅有17%的盆腔放线菌病得到术前诊断，因此需要临床医生多加怀疑，并开始经验性抗菌药物的治疗。
值得注意的是，放线菌属感染往往为多重细菌感染。正如本例，口腔检查未提示任何异常，而CT示边缘强化的盆腔脓肿，IUD很可能正是多重感染源。移除感染的装置对这类病例控制感染十分重要。
5.脓毒性栓子
本例中，患者胸部CT提示脓毒性栓子，或源于溶牙放线菌，或源于化脓性/血链球菌，或二者皆有，但前者尚无引起感染性心内膜炎（IE）的报道，而引起IE的血链球菌往往来自口腔。
由于经胸壁及经食道心动超生图均未提示心内膜赘生物形成，此前有文献报道无心内膜炎时，与链球菌性TSS相关的脓毒性肺栓塞，这种解释在本例中似乎最为合理。
6.血培养
在使用多种抗菌药物后，患者依然出现血培养阳性令人费解。未控制感染源（移除IUD）是一种可能，而培养阳性的血标本恰好来自IUD移除当天，也提示菌血症或因移除IUD导致。
梳理整个病程，患者因IUD感染起病并持续加重，在移除IUD后，即使对抗菌药物有所缩减，病情依然迅速好转。此外，IUD移除过程并无并发症发生，移除后无血液动力学改变、发热和失代偿表现，因此IUD移除本身导致血培养阳性似乎并不成立。
知识要点：
迅速诊断TSS，尤其在皮肤没有受累的情况下，通过早期抗菌药物治疗减少致死、致残及毒素相关的病理状态至关重要；
TSS和盆腔放线菌病是与IUD相关的感染性综合征，二者的诊断都需要临床医生在遇到使用IUD患者时保持警醒和怀疑，能够发现和整合这些难以识别的临床综合征，一旦治疗拖延，这些综合征都可能会让患者付出生命的代价；
迅速移除感染病灶（本例中的IUD）是TSS或盆腔放线菌病控制感染源的关键所在。
附：TSS诊断标准
TSS临床表现多样，诊断困难。其主要表现为急性出现的发热、低血压、多器官损伤，常因消化道黏膜损伤伴有呕吐及腹泻。GAS和葡萄球菌属常与TSS相关。以下为CDC对GAS相关和非GAS相关的TSS诊断标准。
1.链球菌中毒性休克综合征（CDC定义）
（1）低血压：成人收缩压低于等于90mmHg，16岁儿童低于该年龄段50%区间；
（2）累及以下2个或以上器官出现损伤：
肾功能不全：肌酐≥μmol/L(成人)或高于年龄段正常上限2倍。对已有肾病患者，肌酐较基线升高2倍以上；
凝血功能障碍：血小板≤×/L)或出现DIC；
肝损伤：ALT、AST或TBIL高于正常上限2倍，对已有肝病患者，较基线升高2倍以上；
急性呼吸窘迫综合征：无心衰时出现急性弥漫性肺浸润及血氧下降，或弥漫性毛细血管渗漏，表现为急性出现的全身水肿，胸、腹腔渗出伴低蛋白血症；
全身红斑疹，或可剥脱；
软组织坏死，包括坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽。
（3）分离A组链球菌。
疑诊：符合临床定义，缺乏其他可解释的病因，并自非无菌部位分离到A组链球菌；
确诊：符合临床定义，且于通常无菌部位（血、脑脊液、或少见的关节、胸腔、心包积液）分离到A组链球菌。
2.中毒性休克综合征（非链球菌）（CDC定义）
临床标准：
（1）发热：体温≥38.9℃；
（2）皮疹：弥散性红斑疹；
（3）剥脱：皮疹出现后1-2周剥脱；
（4）低血压：成人收缩压低于等于90mmHg，16岁儿童低于该年龄段50%区间；
（5）多器官受累（3个或以上如下器官/系统）
消化道：起病时呕吐、腹泻；
肌肉：严重肌痛或肌酸激酶升高至少至正常上限2倍；
粘膜:阴道、口咽或结膜充血；
肾：血尿素氮或肌酐升高至正常上限2倍以上，或尿沉淀示脓尿而无尿道感染；
肝脏：TBIL、ALT、AST升高至正常上限2倍以上；
血液：血小板10万/mm3
中枢神经系统：无发热和低血压时出现定向力障碍或意识改变，无神经系统定位体征。
实验室标准
以下检查结果阴性:
（1）血或脑脊液培养（血培养葡萄球菌可为阳性）；
（2）洛杉矶斑点热、钩端螺旋体病或麻疹血清学阴性。
疑诊：符合实验室标准，上述临床标准中符合5条中的4条；
确诊：符合实验室标准和5条临床标准，包括剥脱（患者在出现剥脱前死亡除外）。
编辑：高瑞秋
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