盆腔结核沉默的不孕杀手
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导读：结核菌进入肺部可引起肺结核，结核菌还可侵入人体胸膜、腹膜、骨、生殖道及淋巴系统、泌尿系统等，使这些部位也得结核病。其中女性的盆腔结核，危害性大，难诊断，常导致女性不孕。
盆腔结核——沉默的不孕杀手
江苏省人医生殖中心：王琳
病例1：今年27岁的李女士，结婚两年，一心想做妈妈的她，尽管没有不孕的家族病史，却从来没有怀孕。医院生殖中心，输卵管造影检查提示为双侧输卵管积水，经过腹腔镜手术，李女士被确诊为盆腔结核，由结核侵犯输卵管引起积水导致不孕。
我们先来了解一下盆腔结核：由结核杆菌引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症，称为女性生殖器结核，又称为结核性盆腔炎或盆腔结核。多发生于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%～95%；其次为子宫内膜结核，占50%～60%，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫所致，并发盆腔腹膜结核时，子宫表面浆膜上也可有散在的结节性病灶。
图：盆腔结核的噩梦
当女性有月经进行性减少或闭经，伴有低热盗汗、慢性盆腔不适久治不愈，无缘无故的输卵管梗阻时，都应考虑盆腔结核的可能，尤其是原发不孕合并输卵管积水和梗阻的患者。由于盆腔结核的表现多样，不典型，无特异性，非常容易漏诊、误诊。
诊断盆腔结核，要结合：
患者的病史、基础体温、盆腔超声检查，同时依据PPD皮试、血沉、结核感染T细胞检测（T-SPOT）等检查，判断有无结核感染及结核活动；
胸部X线及CT的检查，有助于排除肺部结核病灶；
子宫内膜的病理检查及子宫输卵管碘油造影亦有助于盆腔结核的诊断；
腹腔镜手术或开腹探查，取得病灶的病理证据，是诊断盆腔结核的金标准，术中可发现典型的结核表现，包括腹膜表面粟粒样结节、干酪样病变，盆腹腔广泛粘连，输卵管僵硬、扭曲、瘘管形成、伞端闭锁、间质部阻塞，伴腹水、包裹性积液等，同时取组织送病理检查明确诊断。
图：盆腔B超示结核性包裹性积液，宫腔粘连
病例2：张女士，32岁，3年前发现月经量逐渐减少，目前月经量仅为原来的1/3，由于结婚1年仍未怀孕，来生殖中心就诊后检查发现宫腔粘连，张女士很纳闷，自己从来没有流过产，也没做过宫腔的手术，怎么会发生宫腔粘连呢？最终血液学检查提示张女士存在结核感染，胸部CT提示患有陈旧性肺结核。考虑张女士的宫腔粘连是由于结核感染引起的，可是张女士实在想不起来，自己何时患过结核。
绝大多数盆腔结核为继发感染，主要继发于肺结核和腹膜结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。40%的结核患者是没有症状的，结核菌经血液传播到生殖系统，大多数生殖器结核病程缓慢、缺少典型症状或无症状，容易被忽略。既往临床上认为是慢性盆腔炎、月经失调或不孕症的病例中，最后发现不少是生殖器结核。
结核病对女性的健康影响很大，对于明确诊或高度怀疑结核应立即给予正规的抗结核药物治疗。盆腔结核的治疗原则是抗结核药物治疗为主，休息营养为辅。遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。约90%女性生殖器结核可以有效，但是结核造成的输卵管损害和内膜损害是不能逆转了。近年采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，将疗程缩短为6～9个月。
图：抗结核联合用药
病例3：刘女士，33岁，3年不孕病史，当地输卵管造影提示双侧输卵管不通，因输卵管因素行IVF治疗，移植2枚胚胎后妊娠，孕50天出现持续性高热不退，常规抗生素治疗无效，同患者及其家属充分沟通后行胸片检查提示粟粒性肺结核。因抗结核药物具有胚胎毒性，患者家属选择手术终止妊娠后抗结核治疗，病情好转后再次进行冷冻胚胎移植，最终获得足月妊娠，分娩一健康女婴。
结核是传染病，与结核病患者接触之后有可能感染结核菌，特别是肺结核。如果是免疫能力正常的人，可能是一直携带病菌，并不发病，一旦因为疾病或者其他原因出现免疫能力低下时，结核病就有可能发作，例如糖尿病患者血糖控制不良，或是妊娠的患者，这种感染称为潜伏性结核感染。
图：结核杆菌示意图
在IVF-ET后妊娠患者，由于超促排卵和胚胎移植后，超生理剂量的雌激素使得血管壁通透性增加，利于结核分枝杆菌播散，同时怀孕后HCG水平的升高能够抑制淋巴细胞免疫功能，使孕妇抵抗力下降，容易感染结核杆菌，或使体内的旧病灶复发。潜伏性结核的诊断相对较困难，然而妊娠合并结核的结局不良，因此预防并筛查出结核，及时给予治疗显得尤为重要。
据文献报道，结核感染引起输卵管及子宫内膜病变行IVF治疗的患者，妊娠率低于其他原因不孕者。而一旦怀孕，母亲围产期死亡率增高6倍，早产和低体重胎儿发生率增高2倍。因此建议存在结核感染的患者须正规抗痨治疗后再接受辅助生殖治疗，否则即使侥幸成功，在怀孕期间，结核菌也容易经血行播散至全身，遭遇生命危险。
结核正悄然抬头，成为掩藏在不孕背后的沉默杀手，盆腔结核应引起医生及患者的重视，及早发现、及早诊断、及早治疗。
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