腹腔镜下输卵管因素不孕的显微外科修复
输卵管因素导致的不孕症约占所有不孕人群的25％～35％。盆腔炎性疾病或前次盆腔手术史都可能损伤输卵管的功能，或因逆行感染造成输卵管自身病变引起管腔闭锁，或因输卵管周围粘连造成活动受限。而上述两种状态都将引起输卵管功能障碍最终导致不孕的发生。输卵管手术统称为外科修复，其中包括：开腹手术、开腹显微镜下手术、腹腔镜下手术和腹腔镜下的显微手术。输卵管的外科修复在诊断技术、手术理念及手术操作技巧方面都对医生有着近乎苛刻的要求。其中包括手术患者的甄选、术前对患者资料的系统分析、输卵管造影的精细解读等。但目前
国内输卵管外科修复性手术的现状则与这种要求相差较远。大部分生殖中心并没有自己独立的手术团队，更没有显微输卵管修复的专家团队。为此本文将对输卵管不孕显微外科修复的现状、诊断与治疗进行探讨。
输卵管因素不孕显微外科修复的现状
在辅助生殖技术迅速发展的今天，传统的输卵管外科修复在许多国家已经不再作为一线的治疗方法。随着冷冻胚胎技术的进步，鲜胚加冻融胚胎移植的累积妊娠率的升高也使传统输卵管外科手术后的妊娠率与之无法相比。一项80年代的资料显示，输卵管性不孕患者从外科手术获益的妊娠率仅25％，而与之相对的是超过30％的体外受精(IVF)妊娠率。因此，人们认为输卵管因素的不孕特别是输卵管远端闭锁性病变的治疗应该首选IVF而非输卵管外科修复。
但是人们似乎忽略了一个重要的环节，即输卵管外科手术的成功与IVF的成功率之间其实并不具备直接的可比性，因为前者是作为一个患者疾病治疗的成功，而后者则仅只是一个周期的成功。在我们国家，因为经济原因与医保支付等问题，输卵管因素的不孕患者对输卵管手术修复的需求一直甚为迫切。
事实上，输卵管显微外科在输卵管性不孕的治疗中经过近几十年来的积累已经形成了自己的治疗体系和诊治标准。近年来随着腔镜技术的日臻完善，腹腔镜下的输卵管修复基本取代了开腹的显微输卵管手术。这一进步不仅缩短了术后恢复的时间，更使输卵管外科修复变成了损伤极为微小的微创外科手术。较之传统的开腹显微外科手术，腹腔镜手术在传承了显微手术优势的同时还弥补了其不足。
显微外科手术的要求是：准确、精细、手术野暴露清晰、保持湿润、无异物存在、止血充分。而腹腔镜手术恰恰具备了这些近乎苛刻的技术要求，例如腹腔镜手术中使用的伤害性小的器械，轻柔地操作、完全的非损伤非粘连性的止血、组织可保持完全的湿润状态、准确地组织切除与缝合等。事实上，理想的输卵管外科修复应该是，在腹腔镜下按照开腹显微输卵管修复的要求实施的输卵管修复手术。因此，达到理想手术效果的前提为：了解手术意义、懂得选择、理解取舍、深谙生殖手术的正确理念与腔镜下正确的操作规范及手术技巧。
输卵管修复术前的诊断
术前子宫输卵管造影诊断面临的问题输卵管疾病的治疗依靠的是确切的诊断，在我们国家，很少将腹腔镜用作单纯的检查手术，一般是将检查与治疗合二为一，所以术前输卵管病变的评估多以子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)为主要依据。
在国外的生殖医学诊治中，HSG片多由放射科与生殖外科专家共同解读，在我国则主要依靠放射科专家给出诊断报告，生殖医生阅片时也主要参照报告给出的诊断意见。由此带来的弊端是因放射科专家与生殖专家读片的角度不同，所以得出的结论也可能有很大的区别，往往那些输卵管远端微小的病变，易被放射专家们忽略，而晗恰是这些细微的改变可能预示着不孕症的症结所在，比如因子官内膜异位症轻型病变引起的输卵管伞端黏膜桥、输卵管壶腹部憩室或副开口、输卵管伞口狭窄伞端内聚等，有经验的生殖专家多能在读片时结合患者的病史特征得出相应的结论；此外，对于输卵管远端严重病变的HSG片，有经验的生殖专家甚至可以根据片中细微的环节如病变的范围、血管淋巴影的多少、积水边缘的形态等读出输卵管病变的严重程度、是否可以通过手术的方式得以解决，最终恢复输卵管的功能等。
因此，最佳的输卵管病变的诊断应该包括如下内容：病变的位置、范围、损伤是否可以修复、术后妊娠率的初评估。这样我们就可以与患者在术前就手术的目的进行充分讨论，甚至可以充分讨论手术中输卵管保留的可能性以及术后完成功能恢复需要的时间、推测可能达到的自然妊娠率、异位妊娠发生率及损伤复发的可能性。这样详尽地术前沟通既可以使患者对自己疾病状态有一个明确的了解，又可以在全身麻醉之前给出一个明确的手术方案，或者同意必要时切除损伤严重的输卵管以防其对随后的IVF成功率造成不良影响，或者坚决要求保留输卵管等待自然妊娠。
患者的甄选除精确解读HSG片以外，生殖医生还应该系统了解病史如患者年龄、卵巢储备功能、既往妊娠史、是否存在其他不孕因素、有无外科手术史以及输卵管损伤的部位等加以综合分析，最终得出最为接近真实损伤状态的术前诊断结果。对于年龄超过38岁的患者，如果存在输卵管因素不孕，除绝育术后的输卵管再通手术外，原则上应该建议患者首先考虑人工辅助生殖技术。
同样，对于卵巢储备功能较差的患者，如B超检查显示的窦卵泡数极少、月经2～4天FSH值超过10U／L、抗苗勒管激素(anti-mullefianhormone，AMH)水平明显降低者，都应该慎重选择是否进行手术治疗。因为手术的创伤可能会使卵巢功能进一步下降最终影响IVF的获卵率。此外，输卵管手术修复前必须充分了解男方精液情况，必须保证男方精液常规检查正常时才可进行输卵管手术的治疗。或者因男方少弱精症决定实施人工授精前发现输卵管病变时，可以根据男科医师的建议实施输卵管修复手术。对于那些多次人工流产史尤其是有中期引产史的输卵管性不孕患者，应充分考虑到输卵管管腔内损伤的严重性，在术前与患者充分交流，达成对疾病严重程度及处理的初步共识为术后进一步治疗不孕打下较好的基础。
总之，完整的病史资料结合精准的HSG片解读才是正确诊断的基础，也是日后确立治疗方案的必不可少的参考。
腹腔镜下输卵管显微外科修复
输卵管外科手术中的粘连显微修复后的输卵管应需具备伞端良好、活动自如、蠕动充分、壶腹部纤毛完整排列正常的特点。因此，与其他妇科手术不同的是，显微外科手术去除赘生性组织后必须使手术创面无粘连或少粘连，这是一个最重要的前提。也是显微外科技术的基本要求，即最小的组织创伤、最少的组织干燥、彻底的组织止血和尽可能的腹膜化处理盆腔脏器，目的是减少术后的粘连和得到理想的妊娠结局。
事实上，无论是开腹手术还是腹腔镜下的手术，术后的粘连问题一直都是一个重要且困扰手术医生的问题，在生殖领域，术后粘连问题就更为严重，因为输卵管卵巢的粘连直接影响了患者的生育功能。有资料显示，女性继发不孕的20％～40％由术后粘连引起旧。尽管术后粘连的影响如此巨大，但大多数手术者，其中也包括不少我们生殖外科的专家们，对此似乎并没有给予足够的重视。因此，我们特别强调输卵管的外科修复应该采用显微外科修复的基本原则与理念。
最近一个欧洲的防止术后粘连的指南提出，容易造成术后粘连的手术包括：卵巢、子宫内膜异位症、输卵管外科手术、子宫全切术和盆腔粘连分解术。并指出防止此类手术的最关键因素是高超的手术技巧，和牢记于心的防止粘连形成的术中处理：不用或少用电凝、降低气腹压力减少手术时间、术中持续电解质液体湿润盆腔脏器、减少感染可能、减少组织干燥、尽量使用6个“0”不可吸收缝合线缝合组织、尽量避免缺少腹膜覆盖的创面暴露等。此外，当手术创面巨大，无足够的可用腹膜覆盖时还可使用一些有效的防粘连物质，但使用前应仔细阅读应用说明及方法，以便最充分地发挥其防粘连的作用。
腹腔镜下输卵管显微外科修复的基本技巧
近端输卵管阻塞近端输卵管阻塞大概占输卵管因素不孕的10％～25％。大多数的近端阻塞物为黏液栓、非结晶性的物质如组织碎片或痉挛，真性的近端阻塞为结节性输卵管炎或闭锁性纤维化。一般情况下，除了闭锁性纤维化和结节性输卵管炎，近端的阻塞都可以在官腔镜引导的导丝下予以疏通。但当输卵管远端同时存在较严重的闭锁性病变时，近端插管则不予考虑。
文献报道，93％的近端纤维化和结节性输卵管炎需要切除患侧输卵管。所以，当导丝插入阻力很大，或尝试几次均无法疏通时，应终止近端疏通的尝试，直接推荐患者行IVF治疗。
输卵管近端阻塞的诊断一般依据HSG的结果，有资料报道，HSG显示的近端阻塞中有60％在1个月后再次造影时发现是通畅的，这一发现在早些年的资料中也有报道。但即便是这种被认为假阳性的问歇性阻塞发作频繁的时候也是可以对妊娠造成不良影响的，因为这种间歇性阻塞与开放交替出现的状态很可能就是病理性的。
有研究者发现，近端输卵管阻塞可能预示着输卵管腔内压力的升高，而管腔内充盈压力升高者的妊娠结局很差。当管腔压力很高时，即便用导丝疏通了输卵管，但妊娠的结局也很差。另有研究者发现，输卵管管腔压力的升高与子宫内膜异位症高度相关，应用抗子宫内膜异位症治疗后其妊娠率可得到明显改善。
总之，输卵管近端阻塞因其病因复杂，所以诊断和治疗都相对比较困难，很多手术前诊断的方式都有缺陷，就算是腹腔镜下的插管治疗也可能只是治标而治不了本。所以近端阻塞治疗后的妊娠率区间很大，异位妊娠的发生率也相对较高。
输卵管中部病变这里的输卵管中部病变主要为绝育术后要求再通者，也有部分第1次异位妊娠处理后形成的中部输卵管断裂的再通者。至于选择手术再通输卵管还是直接进入IVF治疗，应该由患者自己仔细考虑后决定，对于那些除了输卵管结扎外还存在其他不孕因素的患者来说，IVF可能是更好的选择。但是对于单纯输卵管绝育后的患者而言，开腹或腹腔镜下的输卵管吻合手术则是年龄小于37岁患者的首选治疗。年龄大于40岁者，吻合后的妊娠率也可达30％～40％。腹腔镜下的显微输卵管吻合术目前已经是一项非常成熟的技术，术后成功率等同甚至高于开腹的显微吻合术。
这里值得注意的是，因为这项技术要求术者有较高的腹腔镜下显微操作的技巧，要求他们接受过基本的技术培训，所以对手术者而言，如果不能达到技术的要求，采用直接开腹的显微外科吻合法也不失为一种负责任的和有效的手术方法。虽然国内外关于这种手术的各种缝合方式的报道很多，有些术者甚至报道单层一针的缝合方式，但是这种处理的术后妊娠率还是不能与开腹显微外科与腹腔镜下双层缝合四针者的结局相同。因此，美国生殖协会推荐，腹腔镜下的显微输卵管吻合应该采用与开腹吻合完全相同的方式，即分层缝合输卵管管腔与系膜旧。我们强烈推荐的手术方法为，使用单股不可吸收的5～6个“0”缝合线，分层缝合输卵管管腔与系膜，管腔缝合3～4针，系膜可根据情况连续缝合。
手术成功的关键是，尽量多地保留输卵管管腔外面的系膜组织，缝合管腔后应该有足够多的输卵管系膜覆盖管腔创面防止术后粘连形成妨碍输卵管蠕动功能。
输卵管远端病变输卵管远端病变分为闭锁性和非闭锁性病变，前者为大家熟知的输卵管积水，后者为输卵管远端内聚或伞端部分粘连。输卵管积水又根据病变的范围与程度分为薄壁积水和厚壁积水。两种状态均来自盆腔感染或严重的子宫内膜异位症以及前次手术造成的粘连。虽然术前可以根据病史、妇科检查特别是HSG的特点做出远端病变严重程度的初步判断，但治疗的预后仍需要在手术中评估输卵管状态后才能最终确定。
输卵管整形预后良好的特征为：周围没有致密范围大的粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张小于3cm以及完好保留的丰富的输卵管系膜。而那些预后差的远端病变特点为：广泛而致密的输卵管周围粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纤维增厚，血管淋巴增生严重。根据上述特点，术者在术中可以准确评估输卵管远端病变的严重程度并个性化选择手术的方式。输卵管造口和伞端成型都是将变形内聚或完全闭锁的远端开放整形为相对正常的状态，即暴露伞端成自然外翻、伞口位于管腔中心位置。外翻的伞瓣应该缝合固定在浆膜面防止因惯性的作用再次形成粘连，推荐的缝合用线仍为5～6个“0”单股不可吸收线。预后良好的输卵管积水整形后的宫内妊娠率和异位妊娠发生率分别为58％～77％和2％～8％。而输卵管损伤严重时，上述数值则相应变为0～20％和0～17％。
因为严重的输卵管病变特别是持续存在的输卵管积水不仅影响自然妊娠，更明显降低了IVF的成功率，因此病变严重时应选择切除或结扎患侧输卵管，具体方式依据患者年龄与术中盆腔情况而定。虽然严重的输卵管远端病变的手术原则是结扎或切除患侧输卵管，但当患者强烈要求保留输卵管时，我们的处理原则则为最大限度地防止术后复发的发生，术中可尽量把输卵管管壁变薄，造口的伞瓣尽可能开大并外翻固定，防止再次内聚形成积水。同时增加管腔灌注，清除可能残留的病原菌，必要时术中应用抗生素灌注管腔。
目前存在的问题与解决的建议
目前全球范围内都存在着生殖外科专家匮乏的状态，因为生殖外科手术要求精细、技术程度高，手术操作要求过高，特别是腹腔镜下显微外科技术的难于掌握，使得更多的生殖科医生绕过手术直接选择IVF解决本来可以通过手术解决的问题。有统计发现，在欧洲这种手术技术相对发达的地区，仍有很多生殖医疗中心并无生殖外科手术的配备。不具备任何外科支持的生殖中心高达30％以上。
在我国，这种现象更为突出。因此，生殖外科手术这种无论在理念上还是在技术操作水平上都与普通妇科有着巨大区别的特殊技术，实际上在很大程度上并不是由具备这种专业技能和理念的生殖手术专家掌握，而是由普通妇科手术者代替。这种状态势必造成了生殖手术结局的不理想，术后妊娠率迟迟低徊，其结局是使更多的不孕症患者甚至辅助生殖从业者们加深了对手术效果的怀疑，以致最终放弃手术治疗而改为直接进入IVF治疗。对于这种生殖外科医生整体缺乏和生殖外科手术技术操作难以规范的状态，我们应该有一个积极应对的措施。
最后，我们建议有关部门设置专业的生殖外科机构，定期进行专业的学术研讨与经验总结及交流，设立多个生殖外科诊断与培训中心并对专业的生殖外科医生进行持续的培训。
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