13良性子宫切除术中的输卵管切除术
引言子宫切除术是世界上最常见的妇科手术之一。传统上，伴随卵巢切除术经常被形成用于预防卵巢癌。此外，上皮性卵巢癌是妇科癌症中最致命的疾病（每年有名女性受影响，例死于卵巢癌），没有有效的筛查方法，而预防是唯一考虑到死亡率影响的有效策略。关于卵巢癌的病理生理学（参见下一节“卵巢癌病理生理学的新见解”），良性手术期间的预防性输卵管切除术（例如子宫切除术或输卵管结扎术以实现绝育）可降低卵巢癌的风险。输卵管结扎已经证明了这种保护作用，尤其是在子宫内膜样和透明细胞癌（支持子宫内膜细胞逆行月经理论）中。双侧输卵管切除术与卵巢保存可能比双侧输卵管卵巢切除术更好。输卵管切除术的重要性在于研究结果显示，远端菌毛状的末端包括大多数癌症以及普通人群和BRCA1和BRCA2突变携带者的侵入性病变。在高级卵巢癌中，在卵巢中但在输卵管中未发现前房病变，称为浆液性输卵管上皮内癌（STIC）;染色已显示这些病变中的p53突变。最近的研究表明手术绝经（双侧输卵管卵巢切除术，BSO）在骨、心血管、性和认知健康方面的影响。然而，子宫切除术的方法不应受到这种理论效益的影响。我们必须牢记，这是一种女性平均风险而非高风险的方法。不列颠哥伦比亚卵巢癌研究（OVCARE）在引入了机会输卵管切除术的概念。这意味着移除输卵管用于一级预防输卵管、卵巢或腹膜的上皮癌。应该向妇女咨询，目前没有关于这种干预对卵巢癌，输卵管癌或腹膜癌的影响的数据，因此证据仍然有限，外科医生在实践中差异很大。双侧输卵管卵巢切除术与双侧输卵管卵巢切除术的比率为20％至85％，美国家医院接受良性子宫切除术的妇女的双侧输卵管切除术与卵巢保守治疗的比例为0％至72.2％。这也可能反映出患者在提供预防性手术选择方面的偏好或差异。这两项护士的健康研究有关BSO影响的前瞻性比较数据。然而，这些数据是间接的，没有充分的权力来评估双侧输卵管切除术（BS）。这两项研究表明，与接受卵巢保护的妇女相比，包括双侧卵巢切除术在内的子宫切除术后妇女各种原因引起的死亡危险比为1.12（95％CI，1.02-1.21）。在亚组分析中，双侧卵巢切除术仅在50岁以下的妇女（无雌激素替代疗法）中与显着较高的死亡率相关联，并且双侧卵巢切除术没有改善存活的年龄。45岁以前接受卵巢切除术而未接受雌激素替代治疗的女性的心血管死亡率更高。卵巢保存的最佳年龄有利于女性卵巢癌平均风险的长期存活，历时65年。前瞻性和随机性研究是必要的，研究的建议已经开始。最近，在年，美国妇产科学院发表了其建议：––外科医生和患者应该讨论在子宫切除术期间，在没有进行卵巢切除术的有卵巢癌风险的女性群体中移除输卵管的潜在益处。––在向妇女咨询腹腔镜消毒方法时，临床医生可以通过双侧输卵管切除术来提供有效的避孕方法。––预防性输卵管切除术可能为临床医生提供预防患者卵巢癌的机会。––随机对照试验是必要的，以支持这种方法的有效性，以减少卵巢癌的发病率。此外，除了这些建议，以减少卵巢癌的发病率，在子宫切除术中保留输卵管没有任何好处。在输卵管保留在女性身上后，已经描述了诸如输卵管积水，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，慢性盆腔炎，输卵管扭转，盆腔疼痛和良性输卵管肿瘤如卵巢囊肿的并发症。因此，由于子宫切除术后输卵管不能完成其生理功能，似乎没有理由不去除子宫切除术。卵巢癌的病理生理学研究新进展输卵管的生理作用是配子的运输以达到受精。在功能上，输卵管菌毛收集从卵巢释放到卵巢内的卵子，并且通过管子的蠕动运动，它们允许与精子相遇，因此是频繁受精的部位。但输卵管由于它们作为子宫和骨盆之间的连接器的角色也负责多种状况。通过它们并以逆行的方式，来自子宫内膜，子宫颈，阴道和管的多种物质自身到达腹腔的腹膜。因此，他们可能会发生宫外孕，同时由于组织炎症和感染造成盆腔炎，导致输卵管炎，输卵管积水，甚至更严重的是输卵管炎性脓肿。此外，它们被认为是造成子宫内膜异位症部分发病机理的原因（桑普森理论）。除了所有这些条件下，输卵管发挥至关重要的作用，在过去的十年中，许多研究已经导致了范式转变，了解卵巢癌的发病机制及其病因。已经证明输卵管可能参与了高级别卵巢、输卵管和腹膜浆液性癌的发展，它们都被认为是同一疾病的谱，因为它们被认为具有相似的分子结构。有两种类型的卵巢肿瘤描述。1型癌包括低度浆液性，子宫内膜样，透明细胞，血清-粘液性癌，粘液性癌和恶性Brenner瘤。这些类型的肿瘤较少见，倾向于在较低的阶段出现，并且通常来自前体病变，通常是交界性浆液性肿瘤或子宫内膜异位症。相反，2型包括高级别浆液性癌，癌肉瘤和未分化癌;他们与高级阶段（阶段3或4）相关并且占大部分死亡。区分1型和2型肿瘤的主要分子特征是前者在染色体不稳定性前面的遗传稳定性，以全局DNA拷贝数变化的形式存在。1型癌的分子特征以KRAS，BRAF，ERBB2，CTNNBI，PTEN，PIK3CA，ARID1A，PPP2R1A和BCL2突变为特征。相反，2型肿瘤显示TP53突变，其存在于几乎96％的高级浆液性卵巢癌病例中。两种卵巢肿瘤在分子，病理和临床特征方面的差异见表13.1。在过去的几年中，一些研究表明，2型卵巢肿瘤的主要部分可能来源于在输卵管中发生的前体病变，特别是在称为STIC（浆液性输卵管上皮内癌）的菌毛中。它已被定义并包含在具有分泌细胞的发育异常区域中，缺乏正常输卵管的纤毛细胞，具有TP53突变，并且与高度的DNA修复途径改变相关，所述改变包括BRCA和BRCA样突变。此外，STIC具有短端粒，这是与癌前病变相关的特征。在BRCA突变的妇女中进行降低输卵管-卵巢切除术时卵巢和输卵管的详细分析和显微切片检查发现5-9％的病例有未被怀疑的微小浸润性和浸润前病变，输卵管涉及更多这些案件中有70％以上。50％至60％的散发性浆液性卵巢癌中也发现STIC病变。BRCA突变携带者以及散发病例中的两例卵巢癌都显示超过90％的浆液性高级卵巢癌中存在TP53突变，并且这些突变与在输卵管中发现的前体病变中看到的特定突变相匹配，因此暗示克隆起源。因此，认为大多数高级别浆液性癌症可能是从管中转移出来的，这是由于从管的毛细血管末端的恶性细胞进行腹膜种植的假设（图13.1）。表13.1型1型和2型卵巢癌（鉴别特征）考虑到超过70%的高级别浆液性癌存在输卵管前体病变的证据，是否去除该疾病是一个值得
