无所适从的疼痛，如何辨别痛从何来
临床常见的慢性盆腔痛，如何解决呢？
作者：付虹
来源：医学界妇产科频道
慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）是指盆腔、前腹壁（脐周或脐下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续6个月以上，常引起功能障碍或需要药物或手术治疗。人世间有百媚千红，每一个人都是独一无二的一种，盆腔痛也是如此，慢性盆腔痛发病隐匿、病因复杂，如果你在门诊遇到一个慢性盆腔痛的病人，相信我们医生的心情和病人是一样的，一个头变成八个大。
一、慢性盆腔痛的原因有哪些？
生殖系统；
泌尿系统；
消化系统；
肌肉骨骼系统；
神经或心理疾患。
二、生殖系统（妇科）原因
子宫内膜异位症、慢性盆腔炎（盆腔炎性疾病后遗症）、盆腔粘连、盆腔淤血综合征、肌腺症、肌瘤、卵巢残留综合征、肿瘤、输卵管脱垂（子宫切除术后）、结核性输卵管炎、良性囊性间皮瘤、卵巢囊肿（术后盆腔假囊）。
三、问病史
疼痛的特征，包括首次出现、部位、强度、性质、持续时间、时间模式、诱发因素和缓解因素，与月经、排尿排便的关系以及疼痛放射情况。
有无任何接受治疗、物质依赖、性虐待、身体虐待。
对日常生活的影响如何？
四、让你无所适从的疼痛，如何辨别痛从何来？
内脏痛的特点：属于慢痛（缓慢、持久、定位不准确、对刺激分辨力差）；对切割、烧灼等刺激不敏感，但对牵拉、缺血、痉挛等刺激敏感；常伴有内脏-躯体牵涉痛。
躯体痛：通常能够准确地描述具体位置。
周期性的盆腔痛：往往是子宫内膜异位症或子宫腺肌病。
痛经：子宫内膜异位症。
围产期盆腔痛综合征：妊娠期出现或产后立即出现的。
久站或性交后下腹痛或低位腰痛，仰卧位后缓解可能和盆腔淤血综合征有关。
疼痛首次出现在月经初潮前：不太可能是妇科病因。
有一些证据表明致密的粘连会限制内脏器官的活动从而导致内脏疼痛，清醒状态下的腹腔镜疼痛定位也提示粘连可能成为CPP的部分病因。
神经卡压相关疼痛：发热或烧灼感，或电击样痛，常常也伴随感觉异常。
疼痛会因尿急或有尿意而加重：间质性膀胱炎。
腹痛：体重减轻可能与恶性肿瘤有关，恶心和呕吐可能与肠梗阻有关，排便习惯的改变可能与结肠病变有关。
反复泌尿道感染与酵母菌感染导致的疼痛；应当有微生物培养证实。
面对慢性盆腔痛的患者，内科医生和外科医生经常会让我们妇科来排除一下，但是一项基于人群的研究发现胃肠道疾病和泌尿系统疾病导致的慢性盆腔痛比妇科疾病更常见。
五、查体需全面
膀胱截石位体格检查对于诊断妇科原因导致的盆腔痛具有重要的意义。因子宫内膜异位症在CPP病因中所占比例较高，特别强调三合诊检查对宫骶韧带、主韧带、阴道直肠膈等部位的评估，盆腔局部触痛（如宫骶韧带触痛）、盆腔局部结节形成以及子宫固定等阳性体征均有助于子宫内膜异位症的诊断。
六、腹腔镜下诊断标准
1、子宫内膜异位症：见盆腔腹膜的各种内膜异位症种植灶或卵巢巧克力囊肿，取活检可确诊。
2、盆腔炎性疾病后遗症：输卵管增粗、阻塞、积液、伞端闭锁、扭曲或与周围粘连，子宫活动受限，子宫直肠陷凹有炎性渗出和粘连，宫旁组织充血等。
3、盆腔静脉瘀血征：输卵管系膜血管扩张、增粗、阔韧带内和卵巢血管怒张、迂曲，可见静脉瘤样改变。
4、盆腔结核：盆腔脏器见广泛粟粒状病灶，取病灶活检确诊。
七、导致慢性盆腔痛的常见的几大疾病
1、子宫内膜异位症
（1）内异症最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。40%～50%的患者合并不孕。17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。
（2）影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。
（3）腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
（4）血清CA水平检测：CA水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
（5）治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
2、子宫腺肌症
继发性痛经伴进行性加重和月经过多是子宫腺肌症的主要症状，部分患者表现为不孕，查体主要表现为子宫增大，多为均匀性增大，若为子宫腺肌瘤，也可表现为非对称性增大，质地偏硬。超声检查是协助诊断子宫腺肌症最常用的方法，子宫肌层内的小囊样回声是最特异的诊断指标。治疗包括药物治疗、含左炔诺孕酮的宫内节育器和手术治疗。对于有生育要求且要求保留子宫的患者，可考虑选择子宫楔形切除术。对于无生育要求的患者，子宫切除术是治疗子宫腺肌症导致的慢性盆腔痛有效的治疗方法。
3、间质性膀胱炎
临床诊断标准：尿急；尿频（排尿间隔时间短于2h）；夜尿增多；膀胱区疼痛或烧灼感。
4、肠易激综合征
是与排便有关的反复发作的腹痛或不适的功能性肠道障碍（无可发现的器质性疾病），可伴随排便习惯改变，相关的其他特性有腹胀，排便异常。其导致盆腔疼痛的机制主要与内脏高敏感性相关。
5、盆腔炎性疾病（PID）
中医、中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。盆腔炎性疾病未得到及时正确治疗时，炎性细胞浸润致组织破坏，周围组织粘连、增生及瘢痕形成，导致输卵管增粗、积水积脓，输卵管卵巢脓肿形成，主骶韧带增生、变厚，使子宫活动受限，炎症致盆腔充血等，引起慢性盆腔痛。治疗方法有手术治疗、药物治疗、理疗等。
6、盆腔静脉淤血综合征
盆腔淤血综合征（PCS）的特点是慢性盆腔疼痛，排尿困难，痛经和性交痛。临床特点为“三痛两多一少”。即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛、月经多、白带多，妇科检查阳性体征少。常需盆腔静脉造影、腹腔镜检或手术证实有盆腔静脉增多、迂回、曲张或成团并除外生殖器官其他器质性病变。盆腔静脉淤血引起疼痛的原因，可能是扩张弯曲的静脉压迫了伴随的淋巴管和神经纤维，因而产生了上述的“三痛”。治疗方法包括药物治疗、栓塞治疗和手术治疗。
7、社会心理因素所致的慢性盆腔痛
一些研究学者认为，慢性盆腔痛的病因是多方面的，可能是身体、社会、心理的因素共同导致的。60%的慢性盆腔痛患者可能存在过早的性生活，或曾受过虐待，或感觉到失望，焦虑，或经历了婚姻上的不和谐，或物质上的匮乏，或性功能障碍。对于这部分患者，需要医生给与患者更多的关心，体现总是去安慰的角色，通过家属的配合、照顾和心理治疗等方法可缓解患者的疼痛。
参考文献：
1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。
2、《浅谈女性慢性盆腔痛诊治》蒋建发孙爱军《中华疼痛杂志》,20（10）
3、《腹腔镜在慢性盆腔痛诊断中的作用》黄晓军，张晓薇《广东医学》年10月第30卷第10期
4、《慢性盆腔痛的诊断与治疗研究进展》刘素芬，施如霞《实用临床医药杂志》年第12卷第7期
5、《盆腔炎性疾病诊治规范》（修订版）中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组《中华妇产科杂志》年6月第49卷第6期
6、年《子宫内膜异位症的诊治指南》
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