改良超长方案在卵巢低反应患者促排卵治疗中
作者：李元，龚斐
单位：中南大学生殖与干细胞研究所；中信湘医院
选自：生殖医学杂志，第25卷，第8期（年8月刊）
随着辅助生殖技术（ART）的日益发展和成熟，目前体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕治疗的临床妊娠率稳步上升，但超排卵过程中卵巢低反应（POR）的发生率仍有5.6%～35.1%。POR是指助孕治疗过程中卵巢对外源性促性腺激素（Gn）刺激反应不佳的一种病理状态，促排卵周期中Gn用量增加、回收卵数目减少及临床妊娠率降低等是POR患者的主要特点。
因此，对于预测可能发生POR的患者采取何种促排卵方案以降低其周期取消率，提高卵巢反应性和临床妊娠率，依然是ART过程中困扰临床医生的一大难题，目前尚无统一有效的促排卵方案标准。
促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）是一种GnRH类似物，其能快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，且不具有刺激Gn释放的功能，因此不存在短暂激发（Flareup）效应。因为GnRH-ant的这些优势，拮抗剂方案在POR患者中广泛应用，它能有效防止LH峰过早出现，减少促排卵过程中卵巢过度刺缴综合征（OHSS）等并发症的发生，但其对IVF鲜胚周期子宫内膜容受性及妊娠结局的影响尚不确定。
目前，对于卵巢功能下降者，国内外促排卵方案中最常用的方案是拮抗剂方案，但亦有学者提出拮抗剂方案中卵泡发育的同步性不佳，分析其原因可能因为黄体-卵泡转换期卵泡刺激素（FSH）水平上升使得一些对FSH敏感的卵泡优先发育，启动卵泡优势效应而不利于卵泡的同步性发育。
我院生殖中心对于POR患者多采用改良超长方案，即在长方案基础上再次给予1/3～1/2剂量的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节，尚没有发现对卵巢反应性造成过度抑制；在促排周期的前一周期降调节有利于卵泡同步发育，增加子宫内膜容受性，且使用人绝经期促性腺激素（HMG）进行促排卵具有降低治疗费用、减少患者经济压力等优势。因此，本研究旨在探讨改良超长方案和灵活拮抗剂方案对POR患者助孕结局的影响。
资料和方法一、研究对象
回顾性分析年1月1日至年12月31日在我院生殖中心接受IVF-ET或卵胞浆内单精子注射（ICSI）助孕治疗的例POR患者的临床资料，根据所选方案的不同分为改良超长方案组（A组，n=）和拮抗剂方案组（B组，n=）。纳入标准：基础FSH≥12U/L，获卵数≤5枚。
排除标准：（1）年龄≥44岁；（2）助孕周期数≥3次；（3）合并存在其他生殖系统疾病或畸形以及全身性基础疾病者，如子宫内膜异位症、宫腔粘连、子宫肌瘤（粘膜下肌瘤或非粘膜下肌瘤但肌瘤尺寸＞4cm和/或子宫内膜受压者）、子宫畸形（双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫纵膈等）、输卵管积水未结扎（远端梗阻），甲状腺功能异常、高泌乳素血症等；（4）既往不良孕产史：自然流产史（≥2次）、死产史、死胎史、胎儿畸形史等。
二、研究方法
1.改良超长方案：A组患者于月经周期的黄体中期首次注射GnRH-a（达菲林，益普生，法国）1.5mg后，于第二个月经周期的黄体中期再次注射相同剂量的GnRH-a，末次注射后13～20d检测血清激素水平，并行阴道超声检查。如雌二醇（E2）＜.4pmol/L、孕酮（P）＜2.53nmol/L、黄体生成素（LH）＜3U/L，B超显示子宫内膜厚度（Em）＜5mm，没有直径10mm的卵泡出现时视为达到降调节标准。开始使用国产HMG（珠海丽珠，75U/支）肌肉注射超排卵，起始用量～U/d，共4～5d。并根据B超检查结果和激素水平调整Gn的用量。
2.拮抗剂方案：B组患者于月经第2天常规抽血检测基础内分泌激素水平并行B超检查，如雌二醇（E2）.8pmol/L、孕酮（P）3.17nmol/L、B超显示Em8mm，没有直径10mm的卵泡时，于月经第3天开始使用Gn，如重组FSH（rFSH，默克雪兰诺，德国）、HMG共～U/d，每1～3d复查B超并抽血检测激素水平，并根据卵泡发育情况调整Gn用量。当最大卵泡直径（B超测量卵泡的最大切面长径和短径的平均值）达到12mm时加用GnRH-ant（Cetrotide，默克雪兰诺，德国）0.25mg/d，直至人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日。
两组患者注射HCG的时间、取卵时机及操作、卵母细胞培养、IVF/ICSI操作、胚胎培养及辅助孵化、移植胚胎等步骤均按照我中心标准执行。根据胚胎的形态进行评级：Ⅰ级：卵裂球对称，胞质无异常，无碎片；Ⅱ级：卵裂球对称或不对称，胞质无异常，碎片＜20％；Ⅲ级：卵裂球对称或不对称，碎片为20％～50％；Ⅳ级：卵裂球对称或不对称，碎片＞50％。受精后第3天卵裂球数目≥6个，形态评级为Ⅰ级或Ⅱ级的胚胎视为优质胚胎。
三、统计分析
采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。计量资料以均数±标准差(?χ±s)表示，正态分布资料的组间比较采用单因素方差分析，方差齐性检验采用Levene检验；非正态分布资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P0.05为差异具有统计学意义。
结果一、一般资料比较
两组患者的平均年龄、不育年限、基础FSH等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），两组具有可比性（表1）。
二、两组患者促排卵及胚胎移植情况比较
两组患者促排卵情况比较，改良超长方案组（A组）Gn天数和Gn剂量显著高于拮抗剂方案组（B组）（P0.）；A组HCG日P水平、早发LH峰发生率显著低于B组（P＜0.01），HCG日Em、平均获卵数则显著高于B组（P＜0.01）；A组的优胚率显著低于B组（P0.01）；两组的受精率和移植胚胎数比较，无显著性差异（P＞0.05）（表2）。
两组因为内膜容受性因素、无可移植胚胎、异常受精、未受精、输卵管积水/宫腔积液、身体因素等取消移植周期的周期取消率比较，A组显著低于B组（P＜0.05）（表2）。
三、两组患者临床结局比较
A组患者的临床妊娠率、着床率均显著高于B组（P＜0.01）；两组的流产率和宫外孕发生率比较，无显著性差异（表3）。
讨论POR患者在辅助生殖助孕治疗过程中往往因卵巢反应不佳的状态，导致Gn用量增加、回收卵数目减少、临床妊娠率降低等。因此，POR患者行ART助孕治疗时，尽可能获得一定数量的成熟卵母细胞是治疗的关键。生理情况下，女性卵巢内的卵泡自胎儿时期开始就以凋亡闭锁的方式逐渐减少，当卵巢功能下降时剩余卵泡池中的卵泡闭锁速率显著加快，卵泡质量同步降低，卵巢对外源性Gn的反应性进一步降低。POR发生的主要原因即卵巢储备能力下降。
诸多因素可以导致卵巢储备功能下降，如高龄、遗传因素、盆腔感染、放化疗、获得性因素等。临床上可以根据相关卵巢储备评估指标对卵巢储备功能进行预测，对于预测可能发生POR的患者在助孕治疗时，如何选择有效的控制性促排卵（COH）方案以达到提高卵巢反应性、降低周期取消率以及改善临床妊娠结局等目的，目前仍存在争议。
近年来，POR患者行促排卵治疗时，越来越多的生殖中心医生倾向于采用拮抗剂方案。因为GnRH-ant在体内可以通过与GnRH竞争性结合GnRH受体，从而达到快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，在短时间（数小时）内快速、成功地抑制内源性LH峰，GnRH-ant在卵泡期中晚期使用可以成功实现避免内源性LH峰早发的目的，并且其在早卵泡期卵泡募集的关键时期不会对卵巢产生抑制作用，可最大限度地保证卵巢对Gn的反应性。
与采用GnRH-a的经典长方案相比，GnRH-ant拮抗剂方案中Gn给药时间缩短，Gn用量有所减少，减少了患者的医疗成本，而获卵数、可移植胚胎数及临床妊娠率等并没有明显差异。即使在应用GnRH-ant前已经提前出现内源性的LH升高，GnRH-ant首次给药也可以快速有效地降低血清LH水平[10]。但是拮抗剂方案对IVF鲜胚周期子宫内膜容受性及妊娠结局的影响具有不确定性。且POR患者应用拮抗剂方案时未对黄体-卵泡转换期出现的卵泡募集过程进行预处理，使用Gn刺激后往往出现卵泡发育的不同步，导致获卵数少，胚胎质量差，临床妊娠率低等。
改良超长方案通过两次黄体中期降调节预处理达到有效的降调节效果，多用于子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征（PCOS）患者、IVF/ICSI助孕治疗一次降调不全的患者等。有研究表明，超长降调节方案可通过抑制黄体-卵泡转换期内源性FSH的上升，促进卵泡发育的同步化，并且GnRH-a可以改善子宫内膜容受性，降低盆腔中对胚胎产生毒性作用的炎症因子的浓度，改善盆腔内环境而有利于提高临床妊娠率。本研究通过对传统超长方案进行改良，通过两个周期黄体中期小剂量的GnRH-a注射，实现垂体的充分降调节，改善了POR患者HCG日的激素内分泌水平，同时避免了垂体的过度抑制。
结合低剂量HMG促排卵，获得了较常规长方案更好的效果。本研究中，改良超长方案可以更好地抑制垂体性腺轴，特别是LH的分泌，降低了改良超长方案组患者HCG注射日血清P水平和早发LH峰发生率等。也有研究报道，对卵巢储备功能明显下降或卵巢反应不良的高龄妇女选择微刺激方案或拮抗剂方案可能更有利于提高助孕治疗的效价比。
本研究结果显示，POR患者应用改良超长方案后获卵数增加、子宫内膜厚度也显著改善，且改良超长方案组在优胚率相对较低的情况下仍获得显著升高的着床率和临床妊娠率，并且改良超长方案组的周期取消率要显著低于拮抗剂方案组，这可能与我们使用HMG促排卵有关，HMG为FSH和LH1:1的成分构成，能及时改善降调节后低LH的内分泌环境，同时有利于降低流产率。
综上所述，本研究通过对传统超长方案进行改良并应用于POR患者，虽然Gn天数、Gn剂量有所增加，但能明显增加获卵数，并获得相对满意的着床率和临床妊娠率，提示改良超长方案可能更有利于改善POR患者的IVF/ICSI-ET助孕结局。
参考文献略
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