子宫内膜异位症合并不孕症1例及专家点评
诊断直肠阴道子宫内膜异位症7年，不孕症3年，FSH升高就诊。
年5月因外阴痒，痛经首次就诊，妇检时发现阴道后穹窿结节表面不平，有触痛，左附件可触及包块50×40mm。盆腔B超：子宫后位，形态规则，大小44.8×36.0×33.3mm，内膜4.2mm，肌壁回声尚可，附件区左卵巢内可及32.4×30.8mm液性暗区，透声可，右卵巢28.8×5.7mm。提示：左卵巢囊肿。血CA25：23.90u/ml，阴道分泌物检查霉菌阳性，怀疑子宫内膜异位症（巧囊）？因阴道炎，阴道镜检查未做，中药治疗。
年4月就诊当地行阴道后穹窿活检，病理报告：良性混合性上皮瘤。医院病理会诊：阴道腺病。
年5月9日就诊于医院，血CA25：72.20u/ml。盆腔B超：子宫4.4×4.5×4.0cm，内膜0.6cm，肌层回声均匀;右卵巢2.3×.3cm,左卵巢6.8×4.0cm,内见5.0×3.2cm无回声，内见分隔。提示：左卵巢内囊性包块，巧囊可能性大。B超双肾、输尿管未见明显异常。阴道宫颈活检病理报告：阴道子宫内膜异位症（病理号：）。建议注射用曲谱瑞林（达必佳）2针后手术，但手术未做，连用6个月达必佳（年8月—年月），后3月行反向添加，痛经好转。患者自己服中药保守治疗，并定期复查。
在此期间于年5月3日查TCT:ASCUS，见挖空细胞，PCR-HPV6,（－）6,8（－），宫颈活检：（宫颈3、6、9、2点）慢性宫颈炎伴CINⅠ级，3点局灶CINⅠ—Ⅱ级，原位杂交：HPV（－）。未做特殊治疗，半年后复查宫颈活检：粘膜慢性炎，部分腺上皮鳞状化生治疗。
20年2月因解除避孕年未孕就诊，行不孕症检查子宫输卵管造影术（HSG）：子宫三角形，双侧输卵管不通，左侧输卵管积水。男方检查精液常规（20年4月8医院）无精子，月后再次复查仍为无精，诊断为无精症，抗精子抗体弱阳性，男方化验性激素六项：FSH2.8，LH3.48，E.33，PRL8.96，P2.23，T9.0。男方20年5月2日就诊北医三院，睾丸及附睾超声：双睾丸实质回声均匀，未见异常回声。双附睾体尾部形态饱满，双附睾尾可见斑点状强回声。CDI：双睾丸实质内血流正常。提示：双侧附睾体尾部形态饱满——精液淤积可能。前列腺/精囊超声：经直肠扫查：前列腺橫径4.cm，上下斜径2.8cm，前列腺轮廓清晰，回声均匀，未见明显肿物。双侧精囊腺形态正常，回声均匀，未见占位。CDI：未见异常血流。提示：前列腺、精囊腺未见明显异常。
20年5月3日当地行副睾穿刺。病理报告：（左侧）穿刺送检少许睾丸组织，曲细精管大小形态基本正常，生精细胞减少，排列紊乱，可见少量精子，基底膜增厚，间质细胞增生。再次就诊医院建议：男方就诊男科，女方行腹腔镜检查行IVF治疗，患者未执行。但在此期间测基础体温为双相。
年月2日就诊（医院）诊断为阴道直肠子宫内膜异位症，不孕症，建议手术治疗。但考虑到手术损伤问题患者未接受，行短效避孕药周期治疗（妈富隆）治疗3月，停药月后改为不间断连续口服妈富隆，连服2月。服药期间间断阴道少量出血，考虑是口服避孕药的副作用未做处理。
于7月7日停服避孕药，准备IVF，常规化验性激素系列FSH0.6，LH0.4，E.4，PRL7.93，P32.20，T0.4，雄烯二酮.60，余均正常。年8月日FSH39.00，LH6.76；8月29日月经来潮，于8月3日FSH47.50，LH2.40；9月3日再次复查FSH80.0，LH30.20；9月8日再查FSH86.20，LH34.60；末次月经来潮年0月23日，现寻求下一步的治疗方案。
体检无手术外伤史
岁初潮，月经规律7/30天，5岁出现痛经渐加重，妊0产05、诊断：子宫内膜异位症，不孕症，原发性卵巢功能衰退。
？
郁琦教授点评：子宫内膜异位症是一种有功能的子宫内膜生长于子宫腔以外的地方的疾病，其原因不明，大部分病例不可根治，容易复发，通过免疫、机械和直接损伤等诸多方式对人体产生压迫、疼痛和妨碍生育的直接和间接影响。
从治疗上理应采用手术确诊之后的积极促生育治疗，在完成生育计划后则针对包括压迫和疼痛进行对症治疗。
本例患者出于对手术的重重顾虑，对生育愿望的忽视，以至于长期未采取实质性的治疗措施，期间的中医治疗、GnRHa和口服避孕药治疗，实际上应该是无生育要求状态下的姑息措施。甚至通过造影已经发现双侧输卵管堵塞且有一侧积水，仍未引起重视，更有甚者，在发现男方乃无精症之后，依然拒绝医院立即进行试管婴儿的建议。又经过几年，观望之中，逐渐迎来了卵巢功能的衰退。
由于男女双方的因素，患者目前的生育要求已经基本无实现可能，因此，对于女方来说，重要的是维持身体的健康。目前卵巢尚有少许功能残存的情况下，可持续观察，了解卵巢功能的变化，适当补充钙剂和复合维生素。当卵巢功能衰退，本身雌激素分泌严重不足时，采用适当的方法补充雌孕激素。
本例的经验教训在于，对于疾病应该重视，采用适当的成熟治疗方法是利大于弊的；人类的生育活动应该在适当的时机进行，虽然大家都面临生活和工作的压力，但都应该对自己的身体和今后的家庭计划有一个清晰的认识，应该充分认识到，人类寿命的延长，并不意味着人类具有的功能也会相应延长。
杨欣教授点评：
年轻女性
2.痛经严重
3.诊断：左卵巢内囊性包块，巧囊可能性大；阴道直肠隔子宫内膜异位症；不孕症；
4.痛经治疗：
年8月—年月，注射用曲谱瑞林（达必佳）针/月×6个月治疗，后3月行反向添加，痛经好转年2月-年5月行短效避孕药周期治疗（妈富隆）治疗3月，停药月年7月-年7月不间断连续口服妈富隆，连服2月，痛经明显缓解5.停服避孕药后月经及性激素结果年8月日FSH39.00，LH6.76，停避孕药后于8月29日月经来潮8月3日FSH47.50；LH2.4。09月3日FSH80.0；LH30.20。9月8日FSH86.20；LH34.60
末次月经来潮年0月23日
.复方短效口服避孕药COC对子宫内膜异位症的治疗大宗观察性研究显示,COC治疗子宫内膜异位症疼痛的疗效明确,患者满意度超过65%,有效率达75%~00%。
Vercellini等报道90例反复中重度疼痛伴子宫直肠隔内异症患者在保守手术失败后,接受了为期年复方口服避孕药的治疗。2个月后,痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等疼痛的评分均显著降低,治疗的满意度超过65%,且没有严重不良事件发生。
年美国妇产科协会（ACOG）内异症指南有关避孕药的推荐：
对于有内异症和痛经患者，相比安慰剂，口服避孕药是有效的，并且和昂贵的治疗方案具有相当的疗效（B级）长期（至少24个月）口服避孕药的应用对于减少内异症的复发,减少痛经的频率和严重度是有效的（B级）COC与卵巢早衰该患者服用COC后导致FSH和LH升高，能否诊断卵巢早衰？荟萃分析提示COC可能是卵巢早衰的危险因素之一。目前该患者尚不能确诊为卵巢早衰，应继续随访，观察卵巢功能的恢复。
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