宫腔镜在输卵管性不孕症中的治疗作用二
单纯宫腔镜输卵管插管疏通术治疗近端输卵管阻塞复通率高，但对近端阻塞合并远端阻塞、积水等患者复通率相对较低。近年来，有学者认为腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术治疗输卵管阻塞性不孕更加安全有效，尤其适用于输卵管远端阻塞合并盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等病变的患者，有利于减少子宫穿孔等并发症的发生，提高术后妊娠率。Das等研究指出，腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通治疗近端输卵管阻塞，术后复通率可达73.4％，妊娠率可达33.3％。
Hou等报道，例近端输卵管阻塞患者行腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术，术后平均每条输卵管复通率为54.2％，平均每例患者输卵管复通率为61.9％，术后异位妊娠率为15.2％，1年累积妊娠率为37.6％，2年累积妊娠率为43.7％，其中单侧输卵管阻塞成功复通的患者术后妊娠率最高。Mekaru等报道，腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术治疗近端输卵管阻塞，术后平均每条输卵管复通率仅为25.9％，平均每例患者输卵管复通率仅为37.1％，术后妊娠率为27.7％，低于Das、Hou等报道结果。造成研究结果差异的可能原因在于Das、Hou等研究对象是经子宫输卵管碘油造影诊断输卵管阻塞患者，具有较高的假阳性率，而Mekaru等研究对象为“金标准”——腹腔镜美蓝通液诊断的输卵管阻塞患者。
国内研究则认为，腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术可准确查明不孕原因并予以纠正，治疗效果显著，输卵管复通率可达71.43％，术后6个月妊娠率可达25.88％，术后1年总妊娠率为32.94％，异位妊娠率仅为2.35％。有研究表明，腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗输卵管性不孕效果显著优于传统通液术。宫腹腔镜组输卵管复通率为96.1％，且单侧及双侧输卵管复通率均显著高于传统通液组(其输卵管复通率仅为68.4％)，两者比较差异有统计学意义(P0.05)。
腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术有以下优点：
①腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管插管通液，可以更准确地判断输卵管的通畅性、蠕动功能和梗阻的部位与程度，明显减少输卵管阻塞的误诊率；
②腹腔镜直视下可同时监视导管内导丝的走向，避免子宫、输卵管穿孔以及损伤周围脏器、血管等组织，有利于减少手术并发症；
③腹腔镜下可同时探查子宫、输卵管、卵巢外观，分离输卵管与周围组织粘连，去除子宫内膜异位病灶、卵巢囊肿等病变，提高术后患者的妊娠率。
国外文献报道，88例输卵管阻塞性不孕患者行腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通治疗，术后总妊娠率为43％，其中子宫内膜异位症治疗组妊娠率为60％，显著高于未治疗组(36.5％)，提示腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管术提高了输卵管性不孕合并子宫内膜异位症患者的妊娠率。
研究发现，宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗输卵管性不孕，其术后输卵管再通率及妊娠率受多种因素影响，如不孕症类型、盆腔炎病史、异位妊娠史、输卵管柔软度及阻塞部位、程度等因素。
由于继发性不孕症患者存在流产、引产等病史，患盆腔炎等概率相对较高，易导致输卵管粘连、阻塞或输卵管走形僵硬，从而宫腔镜插管疏通治疗效果低于原发性不孕症患者。此外，国内研究报道，对条阻塞输卵管经宫腔镜下插管疏通，术后复通率可达76％，术后1年妊娠率为50％，对影响预后的各种可能因素进行单因素分析，结果显示盆腔炎史、输卵管柔软度、通畅度三项因素差异有显著性，且不利于宫内妊娠的作用由小至大(随优势比)依次为盆腔炎史、输卵管柔软度、输卵管通畅程度。因此，术前详细了解患者的不孕症类型及输卵管病变的性质、梗阻部位、管壁及伞端状态很重要，对选择输卵管性不孕症的治疗方法及其预后判断非常重要。
综上所述，宫腔镜在输卵管性不孕症的治疗中发挥着重要的作用。宫腔镜下输卵管插管疏通术对输卵管阻塞，尤其是近端输卵管阻塞具有良好的疏通效果，并可同时诊治宫腔内病变，具有损伤小、术后恢复怏、受孕成功率高、可在门诊操作，节约诊治时间及医疗费用低等优点，是治疗输卵管性不孕的安全、有效且经济的方法，值得在临床推广应用。
而腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管疏通术可监视导管内导丝的走向，并同时去除输卵管粘连、盆腔病变，显著提高输卵管复通率及术后妊娠率。因此，我们建议单纯近端输卵管阻塞、输卵管通而不畅的不孕患者行宫腔镜输卵管插管疏通术，而近端阻塞合并远端阻塞或盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变患者应选择腹腔镜联合宫腔镜手术治疗。年龄较大、输卵管严重积水或插管治疗效果不理想者，建议辅助生殖技术助孕。
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