治疗子宫内膜异位症的探讨
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治疗子宫内膜异位症的探讨
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症(内异症)。该病最早发现于19世纪中期，最常发生于盆腔腹膜，也见于卵巢、阴道直肠隔，和输尿管，罕见于膀胱、心包膜和胸膜。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。
一、流行病学特点
子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，因此主要见于育龄妇女。近年来，其发病率越来越高，已成为妇科常见病。育龄妇女中的发病率约为10%,然而，由于它与不孕和盆腔痛的关系，在这些女性人群中，其患病率明显要高。据报道，其患病率不孕症妇女为25%-35%，盆腔痛的妇女达39-59%。而内异症患者50%的病人有明显的痛经，30%合并不孕，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。
二、病因学研究
1、经血逆流
子宫内膜种植学说普遍为学者们所接受，在20世纪20年代首次提出，这是最早提出并得到广泛接受的学说。妇女月经期经血可经输卵管倒流进入腹腔，引起子宫内膜组织在腹腔内播散。逆流经血中的内膜碎片黏附并浸润腹膜间皮，获得血液供应后持续存活并生长。近年来，郎景和等发现内异症患者的在位内膜对其发病有重大作用。
但是90%的女性月经期有经血逆流发生，而临床上仅有10%发生EM。目前的观点认为还有其他多因素参与了EM的发病，如内膜细胞通过血管或淋巴播散，机械种植机制等。
2、血行-淋巴播散学说
血行-淋巴播散学说：有证据支持子宫内膜异位症起源于子宫内膜组织经淋巴或血管异常播散，子宫内膜异位症发生在一些少见部位如会阴或腹股沟区，更加支持了这一学说。单纯在腹膜后发现孤立病变者支持了淋巴扩散学说。
3、体腔上皮化生
此理论认为部分腹膜是具有分化能力的组织，并可以化生出与正常子宫内膜相似的组织。因为卵巢和苗勒氏管均来源于体腔上皮，因此体腔化生学说可以解释卵巢的子宫内膜异位症。腹膜间皮同样具有增殖和分化的能力，因此，此学说甚至可以扩展至腹膜以解释腹膜子宫内膜异位症。但除卵巢、苗勒氏管、腹膜以外的其他分化于体腔上皮的组织中并没有子宫内膜异位症发现，这一现象使得体腔上皮化生理论受到了质疑。
4、激素依赖性
临床及实验室观察证明子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，并且雌激素对于EM的生长和维持都是至关重要的。EM不发生在初潮前的少女，无排卵月经的妇女发病率也很低。EM的组织呈现了许多与雌激素分泌和代谢异常的分子生物学异常改变。
在异位病灶中，芳香化酶是最后一步的合成酶，把C19类固醇转化成雌激素。无论类固醇基因快速调节蛋白还是芳香化酶。这些酶联反应，确保了异位子宫内膜处于雌激素作用环境。局部产生的雌激素在自身组织中发挥其生物学效应，即自分泌效应。
5、免疫机制
尽管大多数女性均有经血逆流的情况，但只有少数最终患有子宫内膜异位症。逆流入腹腔的经血和内膜在大多数情况下会被体内的免疫细胞清除，如巨噬细胞、NK细胞和淋巴细胞。因此当经血逆流时，免疫系统不能发生功能也可能是子宫内膜异位症发病的机制之一。受损的细胞及体液免疫、生长因子、细胞因子均在异位子宫内膜组织中发现。免疫机制在EM的种植、定位、黏附及生长过程中均起重要作用。
逆流至腹腔的子宫内膜细胞凋亡的减少促进了其生存能力，并且有利于其逃避巨噬细胞介导的免疫监测和清除。而基质金属蛋白酶在脱落反流的子宫内膜细胞中持续稳定地表达，加强了其向腹膜的侵袭力，并进一步发生增生反应。
6、家族聚集性
EM的发病有家族性倾向。子宫内膜异位症在一级亲属中发病率的增加提示我们这可能是一种单基因或多基因的遗传病。在一项子宫内膜异位症的遗传学研究中，发现子宫内膜异位症患者中其姐妹（5.9%）及母亲(8.1%)目前也患有子宫内膜异位症，而在患者丈夫的女性一级亲属中发病率仅为1%。因此，有学者人为EM是一种免疫监视功能混乱的遗传性疾病。
基因突变和多态性
子宫内膜异位症的家族聚集性提示了多基因遗传模式，于是有研究者对部分基因进行了研究。研究使用同胞对连锁分析和高通量分析基因表达模式。某一大规模的研究调查了多个患者姐妹组，确定染色体位于10q26，为显性遗传病。研究同样显示20p13有较小相关性。两个候选基因内及其附近位点也已经确定。其中一个基因是EMX2，它是生殖道生发的必要转录因子，在子宫内膜异位症患者的子宫内膜中异常表达。芯片技术被应用于研究子宫内膜异位症患者及正常女性二者正常位置子宫内膜中基因表达的区别。
7、解剖学缺陷
生殖流出道梗阻加剧经血逆流，容易使子宫内膜异位症病情进展。因此子宫内膜异位症更容易发生于残角子宫、处女膜闭锁和阴道横膈的患者中。因此在进行腹腔镜诊断和治疗同时，我们建议同时对这些解剖异常进行纠正。通过对解剖异常的修复，降低子宫内膜异位症风险。
8、环境毒物
有大量研究显示暴露于环境毒素可能对子宫内膜异位症的发展起到一定作用。2，3，7，8-四氯苯二恶英（TCDD）是最常见的环境毒素。TCCD可以激活芳香烃受体，此受体作为一个基础转录因子，介导各种基因进行转录，它与同样的类固醇激素受体的蛋白家族具有相似功能。TCDD通过与雌激素结合刺激子宫内膜异位症形成，并且似乎可以阻断孕激素介导的子宫内膜异位症退行变化。在环境中，TCCD及其他二恶英类化合物是工业生产的副产品，摄入污染的食物或意外接触是最常见的暴露方式。
三、病理生理
1、病理
异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内，其中盆腔腹膜内异症约占75%；卵巢受累达半数以上，两侧卵巢同时波及者约50%；约7%～37%累及肠管；16%累及泌尿系。盆腔外内异症常见于剖宫产和侧切手术的瘢痕处，罕见于脐、肺、肌肉骨骼、胃、肝脏、眼和脑等处。郎景和将内异症可分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型和其他部位型四个类型。日本学者根据内异症病灶形态，在腹腔镜下可分为无色素性病灶，含色素性病灶和继发性病变等。无色素性病灶包括透明小水泡、浆液性囊泡和表面隆起等。含色素性病灶包括紫蓝色结节、血性囊泡、散在煤渣样灶、含铁血红素着色、点状出血斑、浆膜下出血等。
显微镜下检查早期子宫内膜异位病灶，在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有时临床表现典型，但内异症的组织病理特征极少,镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊。异位子宫内膜可出现不典型增生，少数发生恶变，多为卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌。
2、疾病生理
子宫内膜异位症引起的不孕是错综复杂的，它不可能是某一个单一原因造成的，而是多个机制叠加作用的结果，并随着个体差异的不同，表现出作用机制的不同。总的来说，EM的不孕程度与其疾病的严重性有一定的相关性。而助孕技术在EM患者中的成功率显著低于患有输卵管疾病的妇女，而且重度EM患者的预后明显不如轻度患者。
由于很多原因，子宫内膜异位症的疼痛机制还很难确定。不过，目前认为有三大机制：
1、腹腔中炎症因子的作用；
2、异位种植病灶出血的直接或间接影响；
3、盆底神经的受累或侵润。
四、临床表现及检查
育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为内异症。超声、CT和MRI等主要适合于有子宫内膜异位囊肿的患者。MRI对诊断深部浸润型内异症较超声和CT均准确，新近兴起的内镜超声诊断肠壁内异症的准确性甚至优于MRI。
血CA测定可作为一种非创伤性检查，Ⅰ～Ⅱ期内异症，血CA多正常，Ⅲ～Ⅳ期有卵巢子宫内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者，血CA多为阳性。而腹腔镜诊断是国内外公认的诊断内异症的最准确的方法，镜下看到典型内异症病灶，既可确定诊断，可疑时取活体组织检查，镜下看到的病灶约70%能得到病理诊断。按照美国生殖医学协会制定的内异症分期法(R-AFS，见表1)做出疾病分期，指导临床治疗。但是这种分期法的严重程度与探讨的严重程度不相关，而且也不能预测患者对疼痛或不孕治疗的反应性。
五、内异症治疗
手术治疗
1、治疗目的:明确诊断,除外恶性,长期试验治疗不可取;切除病灶,尽量减少卵巢的损伤,减少术后粘连;分离粘连,恢复解剖,助于妊娠;减轻症状,减少复发的可能。
2、治疗原则:根据每个病人的具体情况进行个体化的手术治疗。经腹腔镜手术还是开腹手术取决于操作者的经验和技术，不完全取决于患者的疾病期别。子宫内膜异位症手术治疗通常有三种方式，即保留生育功能的手术，保留卵巢功能的手术和根治性手术。
骶前神经切除术或骶骨韧带切断术，也为保守性手术的一部分，但其只能解决盆腔中线部位的疼痛，不能解决盆腔其他部位的疼痛。保守性手术虽然少有能治愈者，但毕竟改善了患者的生育机会，并且可以暂时缓解疼痛。保守性手术后约有25%的患者因为复发需要二次手术。复发率和病变程度及术后是否妊娠直接相关，术后妊娠者需再次手术的只有10%。
保留卵巢功能的手术包括子宫切除术，术后多数异位灶处于静止状态，术后复发需要再次手术的患者仅占5-10%。
根治性手术适用于内膜异位症伴明显直肠痛或消化道症状，盆腔外如肺、胸膜、肢体肌肉等子宫内膜异位症，药物和手术治疗失败者，保守性手术或子宫切除术治疗失败者，疼痛持续存在的病人或已经完成生育功能年近绝经的妇女。术后疼痛持续存在，可能与粘连、病灶存在及残剩卵巢有关。
微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。国外年已经开始使用机器人做腹腔镜手术。国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小、恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻，已成为公认的治疗内异症的最佳方法。各期内异症均可以做手术，妇女有生育要求，而且其病变能解释其疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。如果医生可以做腹腔镜下肠切除术和输尿管吻合术，那么，腹腔镜治疗内异症，几乎不再有禁忌证。医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。
3．推荐的内异症病灶去除方法
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿（异位囊肿）循证医学资料证明，囊肿剥除术临床效果优于囊肿切开内壁电凝术，已经成为国内外公认的最佳手术方法。然而，囊肿剥除术式和技巧仍有待于改进与完善。近年来，无论是手术医生还是助孕专家，均十分中科治疗白癜风有疗效哪里的医院治白癜风好
