应用经典古方治疗盆腔炎的临床体会
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应用经典古方
治疗盆腔炎的临床体会
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
盆腔炎即盆腔炎症是指女性盆腔生殖器官、子宫周围的结缔组织及盆腔腹膜的炎症。慢性盆腔炎症往往是急性期治疗不彻底迁延而来，其发病时间长，病情较顽固。细菌逆行感染，通过子宫、输卵管而到达盆腔。但在现实生活中，并不是所有的妇女都会患上盆腔炎，发病只是少数。这是因为女性生殖系统有自然的防御功能，在正常情况下，能抵御细菌的入侵，只有当机体的抵抗力下降，或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破坏时，才会导致盆腔炎的发生。西医常用抗生素为急性盆腔炎的主要治疗措施，包括静脉输液、肌肉注射或口服等多种给药途径。应使用光谱抗生素并联合抗厌氧菌药物，要注意疗程足够。但是长期使用抗生素会带来一定的副作用，形成迁延日久反复发作，若用中药治疗，会取得更好的疗效。
经典古方盆腔炎中医治疗临床体会
一、病因
1.产后或流产后感染
分娩后产妇体质虚弱，宫颈口因有恶露流出，未及时关闭，宫腔内有胎盘的剥离面，或分娩造成产道损伤，或有胎盘、胎膜残留等，或产后过早有性生活，病原体侵入宫腔内，容易引起感染；自然流产、药物流产过程中阴道流血时间过长，或有组织物残留于宫腔内，或人工流产手术无菌操作不严格等均可以发生流产后感染。
2.宫腔内手术操作后感染
如放置或取出宫内节育环、刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、黏膜下子宫肌瘤摘除术等，由于术前有性生活或手术消毒不严格或术前适应证选择不当，手术后急性感染发作并扩散；也有的患者手术后不注意个人卫生，或术后不遵守医嘱，同样可使细菌上行感染，引起盆腔炎。
3.经期卫生不良：
若不注意经期卫生，使用不洁的卫生巾和护垫，经期盆浴、经期性交等均可使病原体侵入而引起炎症。
4.邻近器官的炎症直接蔓延
最常见的是阑尾炎、腹膜炎时，由于它们与女性内生殖器官毗邻，炎症可以通过直接蔓延，引起盆腔炎症；患慢性宫颈炎时，炎症也可通过淋巴循环，引起盆腔结缔组织炎。
二、临床表现
1.急性盆腔炎症
其症状是下腹痛、发热、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病者可出现经量增多，经期延长，若盆腔炎包裹形成盆腔脓肿可引起局部压迫症状，压迫膀胱可出现尿频、尿痛、排尿困难；压迫直肠可出现里急后重等直肠症状。急性盆腔炎进一步发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。
2.慢性盆腔炎症
是由于急性盆腔炎未能彻底治疗或患者体质较差，病程迁延所致，慢性盆腔炎症的症状是下腹部坠胀，疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。其次是月经异常，月经不规则。病程长时部分妇女可出现精神不振、周身不适、失眠等神经衰弱症状。往往经久不愈，反复发作，导致不孕、输卵管妊娠，严重影响妇女的健康。
三、诊断
1.最低标准：宫颈举痛或者子宫压痛或者附件压痛。
2.附加标准：体温超过38.3℃；宫颈或者阴道有黏液脓性分泌物；阴道分泌物0.9%NaCl涂片见到大量白细胞；红细胞沉降率升高；血c-反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。
3.特异标准：子宫内膜活检发现子宫内膜炎的组织学证据；经阴道超声检查或磁共振显像显示输卵管壁增厚、管腔积液、并发或不并发盆腔积液或输卵管卵巢脓肿；腹腔镜检查有符合PID的异常发现。
有急性盆腔炎症史以及症状和体征者，诊断多无困难，但有时患者症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，此时对慢性盆腔炎的诊断须慎重，以免轻率做出诊断造成患者思想负担。有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性炎症的症状。慢性盆腔炎与子宫内膜异位症有时不易鉴别，子宫内膜异位症痛经较显著，若能摸到典型结节，有助于诊断。鉴别困难时可行腹腔镜检查。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别，前者除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠型，囊壁较薄，周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。盆腔炎性附件包块与周围粘连，不活动，有时与卵巢癌相混淆，炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。
急性慢性盆腔炎症根据病史、症状和体征可以做出诊断。但是一定要做好鉴别诊断。急性盆腔炎的主要鉴别诊断有：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等；慢性盆腔炎的主要鉴别诊断有：子宫内膜异位症和卵巢癌。
四、鉴别诊断
1.盆腔淤血综合征：表现为腰骶部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符。通过B超，盆腔静脉造影可以确诊。
2.子宫内膜异位症：主要表现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能。
3.卵巢肿瘤：卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连、不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。B超检查，可见腹部包块，有助于诊断。
五、中医对盆腔炎的认识
祖国医学没有盆腔炎的病名，属于带下病的范畴。带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下病”，又称“下白物”、“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。
正常女子自青春期开始，肾气充盛，脾气健运，任脉通调，带脉健固，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体，特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”若带下量明显增多，或色、质、气味异常，即为带下病。《女科证治约旨》说：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。
清著名妇科中医经典著作《傅青主女科》认为，带下病主要是带脉受伤害，原因是脾气虚弱，肝气郁积，湿气侵入及热气急逼所引起，因而认为带下病大多是湿证，是湿热侵入胞宫、阴器，累及任脉和带脉，使任脉失固，带脉失约而导致妇女发病。由此得出带下病的病位在任、带二脉，与脾、肾二脏关系密切。脾为中州后天之本，喜燥恶湿。如因饮食不节，劳作失度，或思虑抑郁致土衰木郁，水谷精微失于健运，停聚而成水湿之邪下流肝肾，浸及冲任致带脉失其约束遂成本病。再者肾为先天之根，中寓命门相火，乃元气之宅。凡因先天不足，肾气素虚，或房劳多产伤及下元是阴液滑脱走失于下窍也可酿成带下病。
七、经典古方临床应用
1、当归芍药散合五味消毒饮加味
两方合用，仅今年在临床治疗慢性盆腔炎余例，都获得不同程度的疗效，总有效率为89%以上。
临床上有下腹部坠胀，疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。伴有月经异常，月经不规则。患者常出现精神不振、周身不适、失眠等神经衰弱症状。往往经久不愈，反复发作，亦导致不孕或输卵管妊娠。
有时会出现急性发作，症状见下腹疼痛、发热、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病者可出现经量增多，经期延长，若盆腔炎包裹形成盆腔脓肿可引起局部压迫症状，压迫膀胱可出现尿频、尿痛、排尿困难；压迫直肠可出现里急后重等直肠症状。
治法：疏肝健脾，活血化瘀，清热解毒。
方剂：当归芍药散合五味消毒饮加味。
当归9g芍药30g茯苓12g白术12g泽泻15g川芎9g、蒲公英30g银花15g连翘15g野菊15g地丁15g、天葵子15g黄芪30g，生姜5片大枣10枚每日一剂，水煎服，连服7-15剂。
（1）当归芍药散
《金匮要略》卷下
当归9g芍药30g茯苓12g白术12g泽泻15g川芎9g
疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿。
妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中隐痛。现用于妇女功能性水肿、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、妊娠阑尾炎，以及慢性肾炎、肝硬化腹水、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。
本方主治妇人肝虚气郁，脾虚血少，肝脾不和之证，重用芍药以敛肝止痛，白术、茯苓健脾益气，合泽泻淡渗利湿，佐当归、川芎调肝养血。诸药合用，共奏肝脾两调，补虚渗湿之功。当归，具有补血活血，调经止痛，润肠通便的功效。芍药有养血敛阴，补而不腻，柔肝缓中，止痛收汗灯功效。当归芍药散具有养血调肝，健脾利湿，养血益脾等功效。
（2）《医宗金鉴》卷七十二。
五味消毒汤、消毒饮
金银花3钱，野菊花1钱2分，蒲公英1钱2分，紫花地丁1钱2分，紫背天葵子1钱2分。
各种疔毒，痈疮疖肿。红丝疔、暗疔、内疔、羊毛疔，疔疮发无定处，未化或已化，或走黄者。
清热解毒，消散疔疮。
方中金银花、野菊花，功擅清热解毒散结，金银花入肺胃，可解中上焦之热毒，野菊花入肝经，专清肝胆之火，二药相配，善清气分热结；蒲公英、紫花地丁均具清热解毒之功，为痈疮疔毒之要药；蒲公英兼能利水通淋，泻下焦之湿热，与紫花地丁相配，善清血分之热结；紫背天葵能入三焦，善除三焦之火。五药合用，气血同清，三焦同治，兼能开三焦热结，利湿消肿。合方中加黄芪并重用以扶正气，生姜，红枣以护胃气。
2、完带汤合水陆二仙丹加味
两方合用，仅今年在临床上治疗慢性盆腔炎70余例，证属肝脾不和，带脉失约，湿浊下注。都获得不同程度的疗效，总有效率为90%以上。
临床上有脾虚肝郁，湿浊带下。带下色白，清稀如涕，面色恍白，倦怠便溏，舌淡苔白，脉缓或濡弱。患者常见精神萎靡、下腹部绵绵作痛、畏寒肢冷等症状。经久不愈，反复发作，亦可导致不孕。有时亦会出现急性发作，症状见下腹疼痛、甚至寒战，腹痛为持续进行伴有腰骶酸痛。
治法：补脾疏肝，化湿止带，益肾滋阴、收敛固摄。
方剂：完带汤合水陆二仙丹加味。
白术30g、山药30g、人参6g、白芍15g、车前子9g、苍术9g、甘草3g、陈皮2g、黑芥穗2g、柴胡2g芡实30g金樱子15g黄芪30g，茯苓25g生姜3片、大枣6枚每日一剂，水煎服，连服7-15剂。
合方中加黄芪、茯苓并重用以扶正祛邪，益气利湿，生姜，红枣以护胃气。
（1）完带汤
《傅青主女科》
白术30g、山药30g、人参6g、白芍15g、车前子9g、苍术9g、甘草3g、陈皮2g、黑芥穗2g、柴胡2g。
带下之证多与带脉有关。带脉属奇经八脉之一，带脉围腰一周，有如束带，能约束诸脉，所以有“诸脉皆属于带”之说。如果带脉失常，不能约束则为带下。本方肝脾同治，量大者补养，量小者消散，寓补于散之中，寄消于升之内，为脾虚肝郁，湿浊下注，带下不止的常用方，服之可舒肝木，健脾运，消湿浊，从而使绵绵之白带完全中止，故名“完带汤”。
补脾疏肝，化湿止带。
脾虚肝郁，湿浊带下。带下色白，清稀如涕，面色恍白，倦怠便溏，舌淡苔白，脉缓或濡弱。（本方常用于阴道炎、宫颈糜烂、盆腔炎而属脾虚肝郁，湿浊下注者。）
水煎服。
带下证属湿热下注者，非本方所宜。
"本方为治疗白带的常用方剂，所主病证乃由脾虚肝郁、带脉失约、湿浊下注。
肝脾不和，带脉失约，湿浊下注。
诸药相伍，寓补于散之中，寄消于升之内，培土抑木，祛湿化浊，使脾气健旺，肝气条达，清阳得升，湿浊得化，则带下自止。
带下清稀色白，舌淡苔白，脉濡缓。
1．本方主治白带。以带下清稀色白，舌淡苔白，脉濡、缓为证治要点。
2．若湿热较重，带下兼黄色者，宜加黄柏、胆草以清热燥湿；兼有寒湿，而见小腹疼痛者，宜加炮姜、盐茴以温中散寒；腰膝痠软者，宜加杜仲、续断以补益肝肾；日久病涉滑脱者，宜加龙骨、牡蛎以固涩止带。
3．可用于阴道炎、宫颈糜烂，属肝脾不和，湿浊下注者。
《傅青主女科》自云：“夫带下俱是湿证，而以带名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之，盖带脉通于任督，任督病而带脉始病……加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉？故妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾气受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。”
（2）水陆二仙丹
《洪氏经验集》
本方由芡实末、金樱子膏制为小丸，盐汤送服。用于治疗肾虚所致的男子遗精白浊、女子带下，以及小便频数、遗尿等症。有益肾滋阴、收敛固摄之功。
“水陆”指两药生长环境，芡实生长在水中，而金樱子则长于山上，一在水而一在陆。“仙”谓本方之功效神奇。
方中芡实甘涩，能固肾涩精；金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固，从而遗精、遗尿、带下蠲除。虽然本方药仅二味，但配伍合法有制，用之于临床，其疗效一如仙方，故称之为“水陆二仙丹”。
3、艾灸治疗方法
艾灸治疗带下病，主穴取带脉、三阴交。
表现以带下色白，淋漓不断，面色萎黄少华，神疲肢冷，腹胀冷坠，纳少便溏，唇舌淡红苔白腻滑，脉缓而弱为主的脾虚之带下，治当健脾益气，升阳除湿。可加取脾俞、足三里、隐白;
表现以白带清冷，腰膝酸软，少腹冷坠，溲清便溏，舌质淡红苔薄白，脉沉迟或五心烦热，失眠多梦，舌质淡红少苔，脉细数为主的肾虚之带下，治宜滋阴益肾，培元固涩。可加取关元、肾俞、次髎。令患者取适宜体位，术者右手如持笔写字状拿艾条，使艾条与局部皮肤成45°角，将艾条的一端点燃对准穴位处，点燃的艾头与皮肤的距离约1寸左右，以局部温热、泛红但不致烫伤为度。于每穴施艾条温和灸15分钟，每日1次，连续10次1疗程。
方中带脉穴为足少阳与奇经八脉交会穴，该穴与督脉之命门穴横向联系环腰1周，取之可益气固摄，调理任督。三阴交调理足三阴经，平肝泻热，健脾利湿，补肾强精。足三里为足阳明胃经的合穴、下合穴，又属强壮穴之一。取之既有调理脾胃功能，又助于气血的化生，还可增强体质，促进疾病康复。脾俞与足三里合用能健脾、振奋中阳，复其升清降浊运化水湿之功。隐白为足太阴脾经的井木穴，木气通于肝，脾统血，肝藏血，脾又主肌肉四肢，故隐白穴具有补脾摄血、益气之效。关元与肾俞配伍共同起到固肾培元，固涩止带的效果。次髎理下焦，清散郁热，补益虚损。艾灸法用于带下病的治疗方法简单，效果满意。
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