临床综述全面掌握异位妊娠的超声表现
异位妊娠是指受精卵在宫腔之外异常种植并生长。正常情况下，受精卵经输卵管迁移植入到宫腔内膜，若无法到达其正常位置，则可导致异位妊娠。异位妊娠是世界范围内导致生育期女性高发病率和高死亡率的主要来源，尤其在发展中国家。
异位妊娠导致的并发症也是美国女性妊娠早期死亡的首要原因。异位妊娠的破裂可导致腹腔积血和失血性休克，因此早期诊断是及时治疗的关键所在。来自美国的Ghaneie等学者在最近一期的JUltrasoundMed杂志上就异位妊娠的超声诊断和临床治疗进行了汇总阐述。
异位妊娠的发生率在过去数十年日渐增高，其原因主要是由于危险因素的增多以及早期及时的诊断。据文献报道，异位妊娠的发生率目前已升高至19.7：，多数患者年龄在35岁以上，以非白种人群居多。
导致异位妊娠的危险因素主要是由于输卵管功能异常，从而影响受精卵正常植入宫腔。这些危险因素包括先前的异位妊娠病史、输卵管手术史（如输卵管结扎）、性传播疾病或盆腔感染性疾病、子宫内膜炎、吸烟、服用仅含孕酮的避孕药以及人工辅助生殖技术（如试管婴儿，IVF），其中盆腔感染性疾病是导致一般人群患病的最常见危险因素。
尽管近年来异位妊娠的发病率升高，但其诊断仍有难度，高达50%的患者因急症就诊后未能随即确诊。异位妊娠的早期表现和体征与正常妊娠相似，包括月经推迟、阴道流血、腹痛或背痛、恶心和乳房胀痛，这些症状最早通常在末次月经后第6周开始出现。一般体格检查所见如宫颈举痛、可触及的附件肿块、宫腔出血等，若同时合并妊娠试验阳性，也能提示诊断。
经阴道超声是诊断异位妊娠的首选检查方式，其诊断标准包括：（1）宫腔外可见存活胎儿；（2）宫腔外可见妊娠囊，其内可见卵黄囊或胎芽；（3）输卵管环征；（4）附件区非囊性肿块等。Brown等分析指出，临床疑似娠患者若出现附件区非囊性肿块，其对异位妊娠的诊断敏感性约84%，特异性99%，阳性预测值96%，阴性预测值95%。Condous等发现，经阴道超声对异位妊娠的诊断敏感性约91%，特异性%，阳性预测值94%，阴性预测值%。
异位妊娠中，95%-97%发生在输卵管，其中以壶腹部最常见（70%），其次为峡部（12%）和伞部（11%），这可能与输卵管壶腹部及峡部的管腔内径变化有关。另外，壶腹部位于输卵管远端，易被感染。然而，约3%-5%的异位妊娠也可出现在其他部位，包括腹腔、宫颈、卵巢、剖腹产瘢痕处、输卵管间质部或壁内段。罕见情况下，异位妊娠也可同时合并宫内妊娠。
腹腔妊娠
腹腔妊娠是指妊娠囊位于腹腔内，而非输卵管、卵巢或阔韧带（图1）。腹腔妊娠的发病率约占所有妊娠的1：-，占所有异位妊娠的1%。然而，也有研究发现其发病率在发展中国家可高达1：，这可能与盆腔感染性病变的高发病率和治疗不彻底有关。腹腔妊娠的危险因素与其他异位妊娠相似，但可卡因的使用只与腹腔妊娠相关。虽然腹腔妊娠罕见，但作为一种高危疾病，孕妇和围产期死亡率分别高达0.5%-20%和40%-95%。
腹腔妊娠可分为原发性和继发性两种。原发性罕见，是指受精卵直接种植于腹腔，诊断标准包括：（1）输卵管和卵巢正常；（2）子宫与腹腔间无瘘管存在；（3）妊娠囊早期即附着于腹膜面，可排除继发性腹腔妊娠可能。继发性腹腔妊娠较原发性多见，是指宫腔外妊娠破裂后（最常见为输卵管妊娠），孕囊再次种植于腹腔。另外，根据妊娠时间，腹腔妊娠又可分为早期（＜20周）和晚期（＞20周）。
腹腔妊娠最常表现为下腹部疼痛，疼痛部位与种植部位相关，其种植部位包括常见的子宫、肠管、膀胱以及罕见的脾脏、肝脏或纵隔等。临床上，若轻松即可触及胎儿或发现胎儿位于腹腔时应考虑到腹腔妊娠的可能。
超声检查是诊断腹腔妊娠的首选，但有超过一半的病例可能漏诊，其声像图特征包括：（1）与膀胱相邻的子宫空虚，胎儿周围无子宫肌层环绕；（2）胎盘难以显示；（3）胎儿所处位置异常；（4）相对羊水过少。
其他特征还包括胎盘位于宫外、胎儿与母体腹腔内容物相邻等。盆腹腔MRI也可用于腹腔妊娠评估，有助于明确孕妇和胎儿解剖，确定胎盘准确位置，以便术前制定合理计划，降低胎盘切除时的风险，减少大出血。
腹腔妊娠的治疗措施应依据患者的不同情况进行，包括诊断时的孕周、胎盘位置、生育状况、生育需求以及手术耐受程度等。若为妊娠早期存在胚胎时，应首选剖腹手术，腹腔镜手术可用于低危患者；若发现时已经为妊娠晚期，则应选择剖腹手术。也有单独或联合使用MTX或行术前胎盘栓塞的报道。
Dahab等曾报道过1例腹腔妊娠，因漏诊导致足妊经剖腹产分娩。不管采用哪种治疗方式，根据影像学表现制定细致的术前计划，是防止并发症、减少死亡率的首要条件。
图1.腹腔异位妊娠。A，经腹部超声矢状面图像显示位于子宫（U）上方、卵巢（O）前方的腹腔妊娠。实时超声检查时可见胎儿活动；B，经腹部超声横切面图像显示另一更大孕周的腹腔妊娠，同样位于子宫上方
宫颈妊娠
宫颈妊娠是另一种罕见的异位妊娠，指妊娠囊异位种植于宫颈内口以下的宫颈管内（图2），其发病率约占异位妊娠的1%以下。宫颈妊娠的确切病因未知，其相关危险因素包括宫腔粘连、剖腹产、子宫肌瘤和既往治疗性流产等。近年来，辅助生殖技术也导致宫颈妊娠的发生率增高，其中IVF发生宫颈妊娠的比例约为1：。
宫颈妊娠临床一般表现为妊娠早期的无痛性阴道流血，其原因部分是由于供应滋养层的血管经宫颈壁进入子宫所致，这种流血可非常严重，常导致孕妇死亡。因此，早期诊断及时处理对于降低发病率和死亡率非常关键。
超声对于宫颈妊娠的诊断具有非常大的价值，目前已有专门的超声指南用于协助影像医生和临床医生进行诊断，其标准包括：（1）宫腔内无妊娠囊回声；（2）宫腔内膜呈蜕膜样变，表现为致密高回声；（3）子宫外形呈沙漏样；（4）宫颈管呈球形；（5）妊娠囊位于宫颈内膜；（6）宫颈管内见胎盘组织；（7）宫颈内口闭合。另外，宫颈妊娠与宫颈流产（宫内妊娠流产途经宫颈管）的鉴别非常重要（图3）。
一般来说，若宫腔内可见残留妊娠组织、宫颈内口开放以及彩色多普勒检查未见心管搏动或宫颈实质内未见血流可提示诊断宫颈流产。同时，超声连续扫查时宫颈流产可表现妊娠囊形状或位置因稍微受压而多变（滑动征），但宫颈妊娠时均无这些表现。
宫颈妊娠应根据患者的不同临床表现和声像图特征如是否存在胎心搏动、孕妇心功能情况等选择不同的治疗方式，包括在确切治疗前先经宫颈填塞或球囊进行暂时压迫、子宫动脉栓塞以控制或减少出血、子宫动脉栓塞同时扩张宫颈与刮宫术去除滋养层、宫腔镜切除术和子宫切除术等。全身化疗药物如肌注MTX可作为备选方案。
图2.宫颈异位妊娠。经阴道超声矢状面（A）和横切面（B）图像显示宫颈内的异位妊娠。子宫直肠陷窝内可见游离液体
图3.宫颈流产。患者因阴道流血送入急诊科，矢状面（A）和横切面（B）图像显示宫颈内的流产过程，1周前超声显示宫内正常妊娠
剖腹产瘢痕妊娠
瘢痕妊娠是指妊娠囊种植于剖腹产后的瘢痕处，其周围可见瘢痕处肌层和纤维组织环绕，而与宫腔有明确分离（图4）。一般认为，瘢痕妊娠可能是最为罕见的异位妊娠之一，但也可能并非想象中的罕见。
瘢痕妊娠确切发病机制未知，比较公认的解释是在瘢痕与内膜之间存在小的管腔，妊娠囊经此进入肌层内，这种通道也可因创伤或其他子宫手术导致。瘢痕妊娠的其他危险因素还包括多次剖腹产史、胎盘病变、异位妊娠以及臀位剖腹产。
瘢痕妊娠可不表现任何症状，或仅表现为早期妊娠的无痛性流血，其他少见表现包括阴道流血合并轻度腹痛或仅表现腹痛。若出现剧烈疼痛或大出血，则应考虑妊娠破裂。
经阴道超声相对可明确诊断，其敏感性约86%。检查时应首先排除宫内妊娠、宫颈妊娠或输卵管妊娠。异位于子宫前壁或瘢痕处的妊娠囊内可有或没有胎芽，膀胱与妊娠囊间的肌层菲薄或消失。瘢痕处孕囊有时可向宫腔生长，罕见情况下可发育到可见胎儿。种植部位越深，发生破裂和大出血的危险性越大。
彩色多普勒超声一般可显示滋养层周围的血流灌注，并可用于评估膀胱壁的侵袭程度。部分疑难病例可采用MRI检查，以进一步明确盆腔解剖的状况。
瘢痕妊娠可根据其临床表现选择多种治疗方式，其治疗目的与其他异位妊娠一样，阻止孕囊进一步生长，并以安全的方式终止妊娠。治疗方式包括局部MTX注射的保守治疗和完全子宫切除术。
图4.剖腹产瘢痕处妊娠。经腹（A）和经阴道（B）超声显示位于子宫下段内的异位妊娠。MRI轴位（C）、冠状面（D）和矢状面（E）的T2加权相确定异位妊娠位于子宫下段的剖腹产瘢痕处
异位双胎妊娠
异位双胎妊娠是指宫内和宫外同时妊娠（图5），其中的宫外妊娠大部分发生在输卵管，也可发生在其他部位。异位双胎妊娠的发病率逐年上升，从年约占所有孕妇的1：上升至现今的约1：，其中主要因素是IVF使用的增多。据估计，IVF女性的发病率高达1：。盆腔感染性疾病也与之有关。其他危险因素还包括异位妊娠病史、盆腔手术史以及先天性和后天性子宫宫腔异常。
由于异位双胎妊娠发病率的增高，早期诊断对于治疗和临床处置非常关键，但其诊断颇具难度。根据临床病史、体格检查和实验室检查，细致完整的经阴道超声检查可协助临床医生做出及时准确的诊断。
一般来说，β-hCG水平低于单纯宫外妊娠时的相应孕周水平，然而由于同时存在正常宫内妊娠，其水平也可正常，因此价值不大。β-hCG水平阴性时，可明确排除正常宫内妊娠或异位妊娠。由于β-hCG阳性结果的特异性较低，应考虑其他诊断方式如经阴道超声。
某些临床表现可以提示宫腔妊娠，包括腹痛、子宫增大、附件区肿块以及腹膜刺激征等，但对于异位双胎妊娠并无特异性。由于异位双胎妊娠存在宫内妊娠，临床上并不表现阴道流血，可籍此与单纯的异位妊娠相鉴别。此外，异位妊娠破裂时，患者可表现急腹症和休克。
超声检查是诊断的关键，但有近一半病例漏诊，其中一个原因就是在发现正常宫内妊娠后未能细致检查附件区。因此，对于临床怀疑异位妊娠患者，即便发现了宫内妊娠，也应仔细检查。异位双胎妊娠的声像图特征除了伴有宫内妊娠外，与其他类型的异位妊娠无明显不同。检查中若发现卵巢肿块，鉴别诊断包括卵巢妊娠、黄体或出血性囊肿，应定期复查以明确诊断。
异位双胎妊娠的治疗目前仍有争议，尚未有公认的治疗方案，因此处置时应考虑患者的不同状况，包括宫内妊娠的类型、异位妊娠内是否存在胎心搏动、宫内妊娠是否存活以及患者自身的血流动力学情况等。文献曾报道的治疗方式有手术、药物和期待疗法等。若宫内妊娠存活，应尽可能在保证宫内妊娠安全的情况下对异位妊娠进行有效的处理。
图5.异位双胎妊娠声像图。横切面图像（A-C）显示宫腔内一6周大小的妊娠囊，其后方可见部分混合回声积液（A）；矢状面（D）和横切面（E）图像显示右侧卵巢增大，回声不均质，其内可见一小囊样结构。根据声像图和临床表现，诊断为异位双胎妊娠；图F和图G显示另一例右侧附件区的异位双胎妊娠
间质部异位妊娠
间质部异位妊娠是另一种罕见的异位妊娠，是指胚泡种植于输卵管与子宫交界处的间质部（图6），其发病率约2%-4%，死亡率约2.0%-2.5%。间质部妊娠也曾称为宫角妊娠，然而两者并不完全相同。
宫角妊娠有两种不同的类型，一为双角子宫宫角妊娠（cornualpregnancy），指妊娠囊种植于双角子宫的一个宫角内，另一种为正常子宫宫角妊娠（angularpregnancy），指妊娠囊种植于子宫与输卵管相连的一侧宫角。间质部妊娠最常见的危险因素是IVF，其他还包括子宫畸形、输卵管切除术后、排卵诱导、异位妊娠史以及性传播疾病病史等。
间质部妊娠是最难准确诊断的异位妊娠之一，其最具特异性的声像图特征为「间质线样征」，表现为从妊娠囊边缘向宫角内膜延伸的线样高回声，此高回声为输卵管的间质部。以此征象诊断间质部妊娠的敏感性约80%，特异性约98%。其他超声诊断标准包括妊娠囊与离其最近的宫腔距离超过1cm、妊娠囊周围的肌层厚度＜5mm。
若无「线样征」，根据后两者表现以及宫腔无妊娠囊诊断间质部妊娠的敏感性约40%，特异性90%。近年来，三维超声和MRI也已被用于更好地评估盆腔，协助诊断异位妊娠，其敏感性和特异性较常规超声更高。
根据孕周不同，可选择不同的治疗方法。若妊娠囊外有肌层环绕，则可持续生长至妊娠中期，此时孕囊破裂或邻近的子宫动脉破裂可导致大出血。手术治疗指征包括妊娠囊即将破裂或已经开始破裂、孕妇血流动力学不稳定以及存在MTX使用禁忌。另外，若存在胎心搏动或β-hCG水平＞mIU/mL时，MTX治疗效果差。其他治疗方式还包括腹腔镜下宫角挖除孕囊或宫角切除、局部注射血管收缩剂、局部或全身应用MTX等。
图6.输卵管间质部妊娠声像图；横切面图像（A）显示子宫右侧壁内可见一高回声区，其周围仅有较薄的肌层环绕；横切面能量多普勒和彩色多普勒图像（B和C）显示血供增多，提示存在间质部妊娠
卵巢妊娠
卵巢妊娠也是一种少见的异位妊娠，约占所有异位妊娠的0.5%-3%（图7），此比例较以往有所增高，主要是检查技术进展导致的发现率增高以及危险因素的增加。与卵巢妊娠相关的危险因素包括宫内节育器使用、辅助生殖技术如IVF、子宫内膜炎、盆腔感染性疾病以及既往手术史。患者最常表现为盆腔疼痛和阴道流血，但也有部分患者并不表现症状，近60%患者可触及附件区肿块。
卵巢妊娠大多为术中诊断，其诊断的解剖学和组织学标准包括：（1）输卵管完整并与卵巢分界明确；（2）妊娠囊占据盆腔内正常卵巢的位置；（3）妊娠囊经卵巢韧带与子宫相连；（4）妊娠囊周围的标本中存在卵巢组织。尽管超声技术已快速发展，但其术前准确诊断仍有难度。卵巢异位妊娠常易与出血性黄体囊肿、巧克力囊肿以及破裂或完整的输卵管妊娠相混淆。
某些声像图特征可有助于卵巢妊娠的鉴别诊断。卵巢妊娠的周边表现为较宽的环形强回声，中央为无回声，而输卵管妊娠或黄体的周边强回声一般较薄；可疑肿块周围存在卵巢实质；罕见的，卵巢内可见妊娠囊或胎心搏动。
卵巢妊娠破裂多数发生在妊娠40天之前，也偶有持续生长至妊娠晚期的报道。如前文所述，卵巢妊娠大都因怀疑输卵管妊娠或黄体破裂而手术时偶然发现。卵巢妊娠最常手术治疗方式为卵巢切除，如有生育要求，也可行卵巢楔形切除。也有报道采用保守药物治疗，尤其是全身MTX应用或经腹腔镜MTX妊娠囊内注射。
无论何种治疗，早期准确的超声诊断可协助临床医生制定适宜的术前计划，以降低并发症风险。
图7.卵巢妊娠声像图；矢状切面（A和B）以及经阴道横切面（C）图像显示左侧附件区不均质回声肿块；彩色多普勒图像（B）显示左侧卵巢内血供增多，提示存在异位妊娠
结论
异位妊娠的总体发病率持续升高，早期识别其征象和症状是获得最佳预后的重中之重。及时的药物或手术治疗是降低发病率和死亡率的关键，也是保留生育功能的关键。尽管异位妊娠的发病率增高，但在急症状态下诊断仍有难度。因此，熟练掌握盆腔超声检查对于疑似患者非常重要。
经阴道超声在诊断异位妊娠中扮演了重要角色。部分声像图特征，如宫腔未见妊娠囊和间质部线样征等，有助于医生提高鉴别诊断能力，做出准确诊断，从而制定合理的治疗方案。
编辑：高瑞秋
