34不孕症与辅助生殖技术
本章的临床关键经过1年的频繁尝试，80％到80％的受孕夫妇会怀孕。不孕症被定义为尽管经常性交，但1年内不良生育能力不足。美国约有10-15％的夫妇生育不孕。大多数不孕症是低生育力，相对较少的夫妇是不育的。生育率的稳定下降开始于大约24岁（女性伴侣），当生育率（活产）率为每月周期约22％时，并且到40岁时每个周期下降至约5％。不孕症的评估应在女性伴侣的年龄达到35岁之前1年开始，或者存在明显的问题，例如月经稀发（每年少于9个月经周期）。不育的已知原因包括男性性交问题，涉及子宫和/或输卵管的解剖学问题，子宫内膜异位症和/或盆腔粘连等腹膜问题，以及宫颈粘液的数量或质量问题。大约10-15％的夫妇被发现有不明原因的不孕症。对35岁以下女性的不孕症评估应从1年开始。在完成病史和体格检查后，应进行精子数量和质量，排卵功能，正常生殖解剖和宫颈粘液的评估。因为大约40％的推断瓦片夫妇存在多于一个因素，所以评估应该是完整的，以便不忽视第二或第三因素，因此不予处理。常规治疗包括有或没有宫腔内人工授精的卵巢刺激，发现时子宫内膜异位症的破坏，以及对子宫或输卵管疾病的可能的外科手术干预。大约50-60％的夫妇会接受足够的常规治疗。辅助生殖技术包括体外受精，卵胞浆内单精子注射，无胚胎冷冻胚胎移植或胚胎冷冻胚胎移植，以及卵巢功能异常或缺失的女性卵母细胞捐赠。高达85％的夫妇会在加入适当的高级治疗后怀孕。美国约有10-15％的夫妇是非自愿不孕的。在尝试怀孕1年未成功后，夫妇被认为是不孕的。这些夫妇中的大多数被更准确地描述为具有不同程度的低生育力，其中一些夫妇在生育治疗期间和之后自发地受孕。新的辅助生殖技术（ARTs），例如有或没有宫腔内人工授精（IUI）的受控卵巢刺激，体外受精（IVF）和胚胎移植以及卵胞浆内单精子注射（ICSI），正在增加不育和低生育力治疗的成功率。。不孕症与概念生理学不育症在没有任何先前妊娠的情况下被称为原发性，并且在其遵循先前的受孕时被称为次要妊娠。一些情况，如无精子症（精子缺乏），子宫内膜异位症和输卵管阻塞在原发性不孕症夫妇中更为常见，但实际上所有情况都发生在原发性和继发性不孕症中。为了成功进行受孕，雄性和雌性配子必须在成熟的最佳阶段加入，然后在子宫内膜支持其持续发育和植入时将新受精的概念运输到子宫腔（图34-1;另见第4章）。为了使这些事件发生，雄性和雌性生殖系统必须在解剖学和生理学上都是完整的，并且必须以足够的频率发生性交以使精液以与卵泡从卵泡中释放的紧密时间关系沉积。即使在受精发生时，估计超过70％的所得胚胎是异常的，并且在植入后不久不能发育或变得不能存活。根据美国生殖医学会（ASRM）的报告，早期记录的妊娠丢失（流产）在复发时被认为是一种不孕症。图34-1生育所必需的事件顺序：排卵，受精，受精卵卵裂，持续胚胎发育和子宫腔内植入。考虑到生殖过程的复杂性，值得注意的是，大约80-85％的夫妇在1年内实现受孕。更确切地说，25％的受孕者在第一个月内受孕，60％在6个月内受孕，75％受益于9个月，90％受益于18个月。这些数字显示每月受孕率稳步下降，这很可能反映了从高度肥沃的夫妇到相对不孕症（低生育力）的一系列生育能力。经过18个月的无保护性交后，剩下的夫妇每月受孕率低，未经治疗，许多人可能有绝对缺陷，导致生育能力（不育）。表34-1列出了不孕症的已知原因及其治疗方法，方框34-1列出了一些重要的术语和定义。评估不孕夫妇概念要求双方的多个生理系统具有足够的功能。不孕症可能由一个主要缺陷（例如输卵管阻塞）或多个轻微缺陷引起。如果没有意识到这一重要的格言，可能会导致缺乏经验的从业者忽视可能更容易接受治疗的其他因素而不是已经确定的因素。大约40％的不孕夫妇的不育症有多种原因。因此，为了使治疗最有效，应对每对夫妇进行完整的不孕症评估。已知在怀孕期间发生并且未发生怀孕的心理压力不应该被忽视或最小化。参与RESOLVE等支持小组可以帮助夫妻应对这种压力并适应他们的处境。夫妻双方也应提供孕前咨询（见第7章）和携带者身份的遗传筛查，作为其不孕症护理的一部分。由于胚胎质量降低和性交频率降低，年龄大大降低了受孕率。根据对捐赠人员授精的大量研究（确保适当的接触时间），对于35至45岁的女性，严格的与年龄相关的减少似乎约为三分之一。在老年患者中开始6个月的基础评估是合理的，并考虑在35岁以上的女性中开始治疗原因不明的不孕症。当识别出明显的缺陷时，评估和治疗可以更早（1年）开始，或者可以延迟评估和治疗（例如，当识别出诸如偶发性交的可校正因素时）。一般而言，评估的前6至8个月涉及相对简单和非侵入性的测试以及输卵管通畅（子宫输卵管造影术[HSG]）的放射学评估的性能，其有时可具有治疗效果。在一些研究中，使用油基染料使HSG成功率大约翻了一番。腹腔镜检查的手术评估仅适用于18至24个月后未怀孕或有特定异常或可能的盆腔因素迹象的少数夫妇。表34-1方框34-1重要条款和定义不孕症：经常尝试1年后缺乏生育能力低生育力：生育潜力的减少，但不是缺乏不育：完全无法实现生育能力繁殖力：在一个月经周期中实现活产的可能性为了记住评估的状态，将测试安排在一系列五个类别中是有帮助的，这些类别可以在每次访问时进行精神审查。表34-1显示了每个因素评估的近似发生率和测试。在10-15％的夫妻中，没有找到任何解释;他们的不育症被归类为不明原因。病因学因素男性主要因素历史对男性的评估发生得很早，因此可以解决关于性交频率的问题，并且可以确定无精子症或严重的少精子症或弱精子症（低运动性）。男性伴侣的历史记录应涵盖以前出生的任何怀孕;任何生殖道感染史，如前列腺炎或腮腺炎性睾丸炎;男性生殖器或腹股沟区域的手术或创伤（例如，疝气修复）;以及任何铅，镉，辐射或化学治疗剂的暴露。应引起过量饮酒或卷烟或异常暴露于环境热量。一些药物，如呋喃妥因和钙通道阻滞剂，会降低精子质量和/或功能。体检当精液分析异常时，在转诊给泌尿科医生时进行身体检查。应注意尿道口的正常位置。在性交过程中，异常的解剖位置可能导致精液沉积在不太有利的位置。应通过与一组标准卵子进行比较来估计睾丸大小。应通过要求患者在站立位置进行Valsalva动作来引发精索静脉曲张的存在。调查应在2至4天的禁欲期后进行精液分析。应将整个射精收集在干净，无毒的容器中。直到最近，还没有意识到全范围的正常变化。按百分位数进行的正常精液分析的特征如表34-2所示。过量的白细胞（每个高倍视野10）可能表明感染，但需要特殊的染色来区分多形核白细胞和未成熟的生殖细胞。重复样品的精液质量差异很大。对异常精液的准确评估至少需要三次分析。定期重新评估是必要的。对具有低于正常精液质量的男性进行内分泌学评估可能会发现特定原因。甲状腺功能减退症可导致不孕，但甲状腺素的经验使用是没有地方的。低水平的性腺激素和睾酮可能表明下丘脑-垂体功能衰竭。催乳素浓度升高可能表明存在产生催乳素的垂体瘤。卵泡刺激素（FSH）水平升高通常表明对睾丸有明显的实质损伤，因为生精小管的支持细胞产生的抑制素提供了FSH分泌的主要反馈控制。在存在FSH水平升高的情况下，不可能对任何治疗作出反应。然而，FSH水平无助于预测精子是否可以通过睾丸精子提取来恢复。表34-2治疗应建议这对夫妇在围绝经期（例如，28天周期的第12至16天）中大约每1至2天进行一次性交。由于不常见的性交是一个常见的促成因素，因此在这方面的坚定建议可能是有益的。然而，这种“预定的性交”可能具有破坏性和压力，使用丈夫或伴侣的精子进行授精可能会减轻对夫妻的巨大压力。在性交后，应建议该女性仰卧至少15分钟，以防止阴道内精液快速流失。润滑剂可能对精子有毒。为不孕夫妇开发了一种无毒润滑剂Pre-Seed。为了获得最佳生育能力，应减少吸烟和使用酒精或大麻，或者最好停止吸烟。应该不鼓励使用桑拿，热水浴缸或严重的内衣，因为暴露于其他提高阴囊温度的环境，因为这些因素可能影响精子发生。低精液量可能提供与宫颈粘液的不充分接触，从而发生足够的精子迁移。当高精液量与低计数共存时，可能导致不育，因为较低密度的精子接触宫颈粘液。目前，这些体积异常（以及下面提到的其他因素）最常用精子清洗和IUI治疗。图34-2说明了IUI的方法。如果由下丘脑-垂体衰竭引起低精子密度（少精子症）或低运动性（弱精子症），则注射人绝经期促性腺激素（hMG）可能是有效的。高催乳素血症对下丘脑功能的抑制作用可以通过给予多巴胺激动剂如溴隐亭或卡麦角林来逆转。当低精液质量与精索静脉曲张（精索静脉的扩张和无能）共存时，结扎这种静脉丛可能会出现精液质量改善，特别是运动性。各种药物（克罗米芬，人绒毛膜促性腺激素[hCG]，睾酮，来曲唑和hMG）已经尝试过，当没有明显的原因（特发性少精子症）时，但没有一种已证明始终有效。因为精子发生和精子运输需要大约3个月，所以在治疗期间经常进行精液检查是不必要的，并且仅用于阻止患者。图34-2宫腔内人工授精（IUI）方法示意图。在估计的排卵时间将洗过的精子轻轻注入子宫腔。未经治疗的精液不应用于IUI。如果精液质量无法改善，IUI具有接近授精时间到精确排卵点可能是有效的。通过离心将精子洗涤并浓缩成小体积，可以将大量精子置于子宫中。当使用未经洗涤的精子时，它应该只放在子宫颈上，而不是放在子宫内。准确的计时可以通过测量每日促黄体激素（LH）浓度或通过用克罗米芬或hMG控制周期的刺激来实现，然后当通过超声波显示的卵泡直径指示成熟时施用hCG。然后可以在排卵后几小时内进行授精，这在LH激增或hCG注射后36至44小时发生。当使用尿LH测试时，在激增开始和尿液阳性测试之间存在几个小时的延迟。建议在下午或晚上进行测试，第二天早上进行授精。IVF是男性因子的有效治疗方法，因为对于ICSI（卵胞浆内单精子注射），每个卵子只需要一个活动精子（去除尾巴）。最后，当雄性因子难以治疗时，用供体精子进行授精是有效的。排卵因子历史大多数有规律周期（每22至35天）的女性正在排卵，特别是如果她们有经前期的莫西林（例如，乳房变化，腹胀和情绪变化）。最近的研究表明，与非常不规则的周期相关的生殖力降低。关于月经稀发及其根本原因的讨论见第33章。调查用于确认合理正常排卵的最简单的筛选试验是尿LH的连续测量，其评估黄体功能的持续时间，以及评估黄体功能水平的血清孕酮的中间水平。从尿LH激增到月经开始的间隔应至少为12天。现在很少使用较旧的排卵试验，即基础体温。孕酮水平大于5ng/mL表明排卵活动，但在发生受孕的周期中，中期浓度通常超过10ng/mL。由于黄体酮的显著脉冲分泌，在正常的黄体期可以发现5至40ng/mL的水平。尽管排卵，黄体期不足可能导致不孕。多年来一直被认为准确反映黄体功能的子宫内膜活检最近被证明是一种非常不精确的测试，导致大多数从业者放弃它作为评估排卵的工具。治疗使用生育药物如克罗米芬柠檬酸盐或促性腺激素可以纠正不明原因不孕妇女的黄体功能不全。对于月经频率低于每35天（月经稀发）的女性，有助于诱导更频繁的排卵，从而增加怀孕的机会并提高性交时间的能力。排卵诱导之前应始终对甲状腺疾病，高催乳素血症和多囊卵巢综合征（PCOS）进行彻底检查（见第33章），因为引起无排卵的病症（如甲状腺功能减退症）可能因怀孕而恶化或可能使其复杂化。此外，卵巢衰竭很少对诱导排卵的尝试作出反应。选择最合适的排卵诱导技术取决于患者的具体诊断。通过这种方法，超过90％的无排卵妇女可以恢复定期排卵。如果这些患者坚持治疗足够长的时间并且不存在其他不孕因素，则其生育能力应接近正常女性的生育率。垂体功能不全需要注射hMG（FSH和LH）。下丘脑性闭经是由促性腺激素释放激素（GnRH）的不常或不存在的脉冲释放引起的。GnRH通过使用小型便携式输液泵每隔90至分钟在这些患者皮下或静脉注射小脉冲时非常有效。由于目前美国尚未提供这种治疗方法，因此使用hMG，但多胎妊娠的风险要高得多。通过使用多巴胺激动剂如溴隐亭（Parlodel）或卡麦角林（Dostinex）特异性地治疗高催乳素血症及其对丘脑的抑制作用。大多数剩余的无排卵患者患有某种形式的PCOS，并且通常对克罗米芬有反应，克罗米芬是一种口服活性抗雌激素。由于慢性，轻度抑制FSH释放，在多囊卵巢患者中发生无排卵。这些女性通常会增加卵巢和肾上腺雄激素的产生。克罗米芬通过抑制内源性雌激素的负反馈作用，导致FSH升高和卵泡成熟的刺激。由于胰岛素抵抗，卵巢雄激素过量产生的主要原因之一是循环胰岛素浓度较高。二甲双胍也可单独使用，并可能导致某些女性排卵和怀孕。最近，据报道芳香酶抑制剂来曲唑优于克罗米芬用于促排卵，特别是在患有PCOS的女性中。来曲唑目前尚未被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于此用途。在PCOS中诱导排卵的其他较少使用的治疗方法是腹腔镜“卵巢钻孔”，其中通过使用激光或烧灼产生多个小陨石坑，以及增加卵巢对克罗米酚的反应的地塞米松。由于可能在卵巢和管周围造成疤痕，因此通常不推荐手术。如果克罗米芬或来曲唑不发生排卵，可能会发生卵泡发育，但正常的LH波动可能无法发生。这导致缺乏卵泡破裂。通过连续盆腔超声检查和仔细定时hCG给药评估可能导致正常排卵。如果没有发生卵泡成熟，排卵诱导将需要低剂量FSH或hMG。促排卵的主要并发症与过度刺激卵巢有关。通过在每个治疗过程之前检查卵巢并使用最低有效剂量，通常可以避免使用克罗米芬柠檬酸盐显著增大卵巢。囊性卵巢肿大并不是hMG治疗的罕见并发症，但它几乎总是自发消退。过度刺激综合征是一种严重的疾病，伴有明显的卵巢增大和流体和蛋白质渗入腹膜腔。使用血清雌二醇（E2）测量，经阴道超声扫描和低剂量促性腺激素大大降低了过度刺激综合征的发生率。如果未检测到卵泡成熟，则通过从50到75U开始并且每7天将剂量增加25到50U，可以实现多毛囊发育，过度刺激和多胎妊娠的发生率的显著降低。多次妊娠发生在8-10％的克罗米芬概念中，不到1％的病例超过双胞胎。在20-30％的hMG概念中发生多胎妊娠，其中5％的概念是两胎以上的多胎。如果在存在过量成熟卵泡的情况下扣留hCG，超声监测可降低这种风险。目前使用较低剂量的hMG或纯FSH方案可将多胎妊娠的总体风险降低至约5％。宫颈因素在排卵前几天，子宫颈产生大量水样粘液（称为spinnbarkeit），从子宫颈渗出，与精液射精接触。为了评估其质量，必须在即刻的排卵前阶段（28天周期的第12天至第14天）观察患者。通过将测试定时到尿LH激增后的早晨，可以减少虚假异常结果。图34-3在排卵前几天，子宫颈会产生大量水样粘液。粘液成丝现象是指粘液“伸展”至少6.5厘米的能力。图34-4宫腔镜检查时可见的明显粘膜下息肉。调查记录粘液的量和清晰度。可以通过用一张pH纸接触粘液并垂直提升来测试粘液成丝现象。粘液应在一个螺纹中延伸至少6厘米（图34-3）。pH值应为6.5或更高。性交后（Sims-Huhner）测试可在性交后2至12小时进行，以评估进入宫颈管的精子的数量和运动性。然而，精子的数量与精液质量，从死胡同中恢复精子或随后的生育能力无关。因此，该测试对生育率的预测价值很低，许多从业者已经放弃了这种性交后测试。在推定的基础上或使用克罗米芬时使用IUI对宫颈因子的经验性治疗（抗雌激素作用）可以避免可注射的生育药物（促性腺激素）的发病率和费用。治疗任何宫颈感染都应该通过为双方开出10天的强力霉素疗程，每天两次毫克来治疗。如果抗生素治疗失败，可以用冷冻疗法治疗持续性慢性宫颈炎。用洗过的精子和IUI治疗粘液质量差。子宫和输卵管因素子宫腔的异常很少是不孕的原因。如图34-4所示，大粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉可能与不孕症和孕早期自发性流产（流产）有关。壁内肌瘤的作用尚不清楚，尽管一些不受控制的研究中的子宫肌瘤切除术与40-50％的夫妇的受孕有关，而其他一些IVF的研究表明，壁内肌瘤的受孕率降低。浆膜下肌瘤（见图19-3）不影响生殖力。输卵管阻塞可能发生在三个位置：伞端，中段或角峡。菌毛遮挡是目前最常见的。先输卵管炎是输卵管阻塞的常见原因，尽管大约一半的病例与任何此类病史无关。臀角的闭塞可以是先天性的或由粘液栓，子宫内膜异位症，输卵管子宫腺肌病或先前感染引起。手术或结核感染后可见中段闭塞。调查输卵管异常可通过HSG（子宫输卵管造影术）或腹腔镜检查来诊断。为了进行HSG，将闭塞性插管置于子宫颈中，并且滴注不透射线染料之后在荧光检查下进行图像增强。选择的无线电图用于永久性文档（图34-5）。通常不需要麻醉。最初使用水溶性染料来确认输卵管通畅，这是因为油基染料在封闭管腔内的隔离的不利影响。如果确认通畅，则可以灌注油性染料（如果有的话），因为它对患有不明原因不孕症的妇女具有显著的治疗效果。如果只有一个管充满染料，那么HSG应该被认为是正常的，因为这一发现通常是由染料在阻力最小的路径之后引起的，尽管不是总是如此。图34-5正常子宫输卵管造影显示对比材料（A）和双侧输卵管（B）的自由溢出。HSG可导致严重感染。正常的盆腔检查和预防性强力霉素应将此风险降至最低。治疗在大多数情况下，显微外科手术成形术比传统手术技术更有效地逆转输卵管阻塞。使用显微外科技术逆转绝育后约60-80％的患者达到妊娠。输卵管吻合术可以通过腹腔镜进行，在有经验的手中具有良好的效果。当用于伞状胬肉闭塞时，新鼻窦造口术的成功率为20-30％，但长期随访时已达到40％。大多数情况下，这是通过腹腔镜检查完成的。由于输卵管积水可将IVF的成功率降低约50％，因此不应修复任何未修复的输卵管积水，或使用烧灼或夹子中断其与子宫的通讯。对于由疾病引起的肠内微生物闭塞，当闭塞与腹膜子宫内膜异位症共存时，已经报道用口服达那唑清除梗阻。选择性导尿术已恢复大多数近端闭塞的通畅，应该是第一线治疗。显微手术切除和再吻合术与50-60％的妊娠率相关。如果管的壁内部分被堵塞，则需要再植入，在子宫内膜腔中形成新的开口。在这种情况下，成功率大大降低;需要进行剖腹手术;并且可以通过单个IVF循环实现类似的成功。在修复患病管后至少有10％的概念是异位妊娠。健康管的吻合术具有约3-5％的异位妊娠风险。在管成形术后的早期妊娠管理中必须始终考虑这种可能性。随着IVF和胚胎移植成功率继续增加并且成本降低，在大多数情况下，这种手术可能优于输卵管手术。腹膜因子腹腔镜检查发现，大约30％的原因不明的妇女患有先前未预料到的病理状况。子宫内膜异位症是最常见的发现。可以发现周围粘连，并且可以使菌毛远离卵巢表面或捕获释放的卵母细胞。子宫内膜异位症可能会干扰输卵管的运动，引起输卵管阻塞，或导致粘连直接影响到菌毛对卵母细胞的吸收。子宫内膜异位症相关不孕症的其他机制也必须存在，因为即使极少的子宫内膜异位症也有一些负面影响。在一项关于腹腔镜烧灼与未治疗微小子宫内膜异位症的随机研究中，治疗导致8名受影响的妇女中的一名受孕。然而，这些相同的女性可能会考虑用于原因不明的不孕症的其他治疗方法。对于没有症状表明腹膜疾病，盆腔检查正常，HSG结果正常，盆腔超声检查正常的女性，有一种强烈的趋势是省略腹腔镜检查。如果采用这种方法，抗生素抗体的血清滴度可能是有帮助的，以避免忽视隐匿性盆腔粘连。子宫内膜异位症的治疗取决于其程度;这将在第25章中详细讨论。如果存在大量粘连或子宫内膜异位囊肿，腹腔镜手术是首选，因为这些病症通常对医疗管理没有反应。使用先进的手术腹腔镜技术，通过使用先进的仪器，激光或电灼，大多数子宫内膜异位症可以在不进行剖腹手术的情况下切除或消融。达那唑，GnRH类似物（激动剂和拮抗剂）或口服醋酸甲羟孕酮是症状性疾病的有效治疗方法，连续口服避孕药疗法普遍较差。如果发现分散植入物的疾病很少，那么腹腔镜检查时的简单烧灼就足够了。可通过手术腹腔镜检查裂解周围粘连。显微外科技术减少粘连。防止复发性瘢痕形成的最有效的辅助手段是放置人造组织屏障，在愈合的早期分离原始表面。由于目前IVF的成功率很高，因此该治疗通常作为上述手术的替代方案。尽可能多地保持卵巢功能尤为重要。IVF优于去除子宫内膜瘤，因为卵巢功能受损，这通常是由卵巢手术引起的。不明原因的不孕症10-15％有排卵记录，正常精液分析和正常HSG结果的患者没有发现不育的原因。这个问题可能主要是精子运输问题，因为洗过精子的IUI似乎会增加受孕率。一些研究显示卵泡生长和排卵的微妙异常，部分解释了与生育药物相关的繁殖力增加。在其他情况下，可能存在精子使卵子受精的能力缺陷，因为与存在输卵管不育症的夫妇相比，患有不明原因不孕症的夫妇接受IVF的受精率较低。常规评估可能无法检测到的另一个男性问题是抗精子抗体的存在。不明原因不孕的其他可能机制包括最小的子宫内膜异位症和轻度减少的卵巢储备（正常卵母细胞数量减少，没有激素异常，如FSH水平升高）。IUI，通常具有受控的卵巢刺激（用克罗米芬柠檬酸盐或来曲唑和/或促性腺激素刺激多个卵泡和hCG授精时机），接下来使用。最终的治疗选择是IVF。辅助生殖技术对于任何上述因素和较少治疗失败的不育夫妇的最后手段是IVF和胚胎移植的程序（图34-6）。在大多数输卵管阻塞的情况下，输卵管修复的成功率较低（30％），IVF优于手术，因为受孕率更快，异位妊娠率更低（3％vs.6％输卵管手术后）。即使严重的男性因素也可以通过使用ICSI（卵胞浆内单精子注射）进行有效治疗，注射卵母细胞的受精率为60-70％，妊娠率与非男性因子IVF相似（30-35％）。技术GnRH类似物，例如GnRH激动剂（GnRH-a），用于防止LH过早释放。它通常在中期阶段开始或与口服避孕药重叠。在卵巢抑制（用GnRH-a）后，在下一个周期的第二天或第三天用FSH或hMG或两者刺激卵巢。通过经阴道超声波扫描评估卵泡大小。基于卵泡大小和雌二醇水平注射hCG（通常10,U）以诱导减数分裂的恢复和卵母细胞成熟的完成。hCG注射后35小时，在经阴道超声引导下吸出多个卵母细胞。可以使用拮抗剂（其是用于IVF的FDA批准的类似物）代替激动剂，并且具有允许激动剂用于触发排卵而不是使用hCG作为触发剂的优点。在一些研究中，已经证明这可以降低卵巢过度刺激的发生率。经过一段时间的体外成熟后，加入洗过的精子或将单个精子注射（ICSI）到每个卵母细胞中。受精可以在授精后14至18小时通过两个原核的可视化来鉴定。然后通过微型导管将概念在卵母细胞取出后2至4天（早期转移）或5至6天（胚泡期）转移至子宫腔（见图34-6）。在一些情况下，通过在透明带中形成人工开口来辅助孵化过程（“辅助孵化”）。在IVF治疗时未转移的剩余胚胎可以在失败或额外怀孕的情况下在稍后的月经周期中冷冻，储存和转移。随着冷冻和解冻方法的改进，许多程序在发生卵子取出时不会在高度刺激的循环中转移新鲜胚胎。这种“全冻结”方法可以允许进行植入前研究。然后将选择的胚胎解冻并在更多生理周期中转移。该技术在妊娠并发症方面可能具有其他优点，并且不会降低总体成功率（参见图34-6，B）。图34-6与胚胎冷冻和解冻后相同周期的体外受精和胚胎移植的近似时间过程（A）或延迟（B）。结果由于所需技术的复杂性，IVF的妊娠率在中心之间变化很大，而配子输卵管内转移的怀孕率，卵母细胞和洗过的精子混合并放入输卵管或管中的技术更多是一致的。IVF每次检索的平均实时分娩率目前接近30-40％，大约2-3％的妊娠是异位的。这种异位妊娠率至少是自发性概念的两倍（约1％）。异位妊娠的部位也可能受到ART的影响。大多数研究未显示，当将接受治疗的夫妇与没有接受生育治疗的受孕夫妇（不是可育的夫妇）进行比较时，胎儿异常会有任何显著增加。卵子捐赠使用供体卵可以通过IVF和胚胎移植实现妊娠。这比常规IVF（约50％）具有更高的成功率。鸡蛋通常来自年轻的肥沃妇女（已知或匿名的志愿者）。可以通过替代剂量的雌二醇和孕酮对受体进行编程以获得最佳的子宫接受性。必须继续使用雌二醇和黄体酮，直到胎盘在孕早期接管。卵子捐赠的巨大成功要求在需要未来生育时保护子宫，即使卵巢必须被移除。图34-年至年非转基因新鲜胚胎移植导致38岁以下妇女的活产率平均百分比。（-年疾病控制和预防中心（CDC）的数据。如上所述，大约80-85％的不孕受孕夫妇可以接受疾病控制和预防中心（CDC）报告的IVF成功率每年都在提高，如图34-7所示。不孕症治疗的总体成功常规疗法，如果充分进行，会导致大约50-60％的不孕夫妇受孕，以及先进疗法的应用参考：hackermoore’sessentialsofobstetricsgynecology---6e
丁香叶感谢在看、
