陈玉芸年轻乳腺癌患者生育力保存现状与临床
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陈玉芸，吴克瑾．年轻乳腺癌患者生育力保存现状与临床应对策略[J]．中华外科杂志，，59（2）：-．
年轻乳腺癌患者生育力保存现状与临床应对策略
陈玉芸 吴克瑾
｛复医院乳腺科｝
乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，中国患者的平均发病年龄比欧美国家早近10年，为48.7岁［1］。年欧洲肿瘤内科学会指南中指出，年轻乳腺癌特指发病年龄40岁的乳腺癌患者［2］。中国年轻乳腺癌患者占全部乳腺癌患者的约20%。癌症幸存者中，超过40%有生育愿望［3］。但乳腺癌患者在癌症幸存者中最低，仅为3%，比一般人群妊娠率低40%［4］。其原因包括多方面，如乳腺癌某些治疗措施和药物会损伤卵巢功能，导致患者更早绝经［5］；5~10年的辅助内分泌治疗可能会延误最佳生育年龄［6］；另外乳腺癌发生发展与雌孕激素和遗传因素密切相关，可能带来人们对疾病复发和子代患病的担忧等。
随着年轻乳腺癌患者的增多，该群体的生育需求获得了更多的思考和重视，适用于乳腺癌患者的生育力保存（fertilitypreservation，FP）技术不断发展，但FP的实际应用涉及多学科多领域，目前在我国的开展还存在诸多问题。梳理这些问题并采取应对措施，有助于切实推动乳腺癌患者FP工作。
一、我国年轻乳腺癌患者FP存在的问题
1．大部分患者尚未意识到FP的重要性，医师对乳腺癌患者的生育态度也相对保守。医院和年大连市的调查结果显示，不同文化水平、居住地、收入的人群均未意识到癌症治疗对生育力的影响，也不了解FP技术或对其存在担忧，但大部分对FP态度积极［3，7］。年一项关于中国医师对乳腺癌患者FP态度的调查结果显示，超过半数的医师对早期乳腺癌年轻患者生育问题的态度比较积极，推荐生育倾向较高［8］。但与生育指南推荐意见相比，态度仍然比较保守。2．大多数合并BRCA基因突变的妇女不易接受因遗传性乳腺癌和卵巢癌的风险而终止妊娠。同时，患者对BRCA基因筛查和胚胎植入前遗传诊断的了解和接受程度受年龄、教育程度及对生育需求迫切程度等因素的影响，存在较大差异［9］。3．由于基层医疗机构缺少专业的肿瘤科或生殖医学科，仍有较多患者直接向乳腺外科医师咨询FP意见。另外，年上海市和年福建省开展的调查结果显示，即使是生殖健康专业人员，对肿瘤生育知识的掌握也存在较大差异；尽管大多数参与者基本熟悉癌症治疗导致不孕的风险，通常也支持保留患者的生育力，但性别、学历、工作经历等因素可能会影响其生育态度和知识水平［10-11］。即使是专业的生殖科医师也不习惯于为即将接受癌症治疗的患者提供快速咨询［12］。4．虽然有越来越多的医疗中心开始探索乳腺癌多学科联合诊疗［13-14］，但实践中存在不足，如不同学科治疗理念难以形成统一意见、团队组织架构不清晰、缺乏生殖科专家参与和质量监控制度不健全等［15］。乳腺外科和生殖科医师缺乏明确的任务分工，没有具体的管理者、执行者，导致部分年轻乳腺癌患者错失癌症治疗前的FP机会；再加上日常医疗工作繁重，没有足够的时间和精力对接受FP的乳腺癌患者进行长期随访、记录和沟通，造成信息的不完整和缺失。5．乳腺癌FP与一般不孕不育症治疗不同，需要长期冷冻胚胎、卵母细胞或卵巢组织，直到癌症治疗结束，患者进入稳定期。医院相关科室与保险公司保持密切合作和及时沟通，时间跨度大，不可控因素多［7］。二、乳腺外科医师临床应对措施
作为年轻乳腺癌患者FP咨询的首诊医师，乳腺科医师应担负起向患者进行FP宣教的责任，畅通患者前往生殖科的转诊通道［16］。为了做出积极正确的临床应对和引导，需要从以下几个方面加强认识、采取措施。（一）提高自身对FP的认识肿瘤生育知识不足会阻碍乳腺外科医师与患者就FP进行恰当的、深入的讨论［16］。提高乳腺外科医师对FP的认识不仅可以将正确的生育信息告知患者，而且能够从医师和患者两个角度增加患者转诊至生殖科的机会。乳腺科医师需要掌握的FP相关知识主要包括以下5个方面。1．FP原则：包括全面的风险评估、详细的咨询沟通、充分知情同意、多学科合作和多种方法的灵活应用。FP的开展不能妨碍抗癌治疗，更不能产生额外风险，应始终把患者的生命安全放在首位。2．FP方法及适用人群：乳腺癌FP方法主要有胚胎冻存、卵母细胞冻存、卵巢皮质冷冻、卵巢干细胞和促性腺激素释放激素激动剂保护5种。胚胎冻存技术成熟，应用广泛，但仅适用于已婚女性，且有可能导致卵巢过度刺激综合征［17］。卵母细胞冻存技术逐渐成熟，适用于未婚女性。这两项技术为了提高妊娠率，往往需采取控制性促排卵以获得更多卵子，此过程中体内雌激素急剧升高并维持一段时间，尽管尚无相关证据，但卵巢刺激与乳腺癌长期风险增加的相关性仍然值得
