病例分析室NO60疑难右侧输卵管间质
分享人：周坚红李娟清李小永
编写：贾瀛娴
资料整理：华晓萍严旭婷
单位：浙江大学医院
病历介绍患者，女，33岁，己婚，1-0-1-1，因“停经53天，阴道流血19天”于年10月19日（周五）14:20入院。
患者平素月经规则，9个月前孕足月剖宫产分娩，术后未监测血HCG值。产后正常哺乳，产后至今恢复正常月经3次，产后未避孕至今，末次月经为年8月27日。入院前19天无明显诱因下出现阴道流血，量少于月经量，暗红色，未见肉样组织物排出，无腹痛，未予重视。1天前阴道流血量增多如平素经量，医院就诊。查血HCG.30IU/L；B超示：子宫正常大，宫腔内未见明显早孕声像，紧贴右宫壁不均回声：滋养细胞疾病不排除。为求进一步诊治，遂就诊我院急诊。
查B超示：紧贴右宫旁见48×61×39mm不均回声，与右侧肌层分界不清，内血流丰富（滋养细胞疾病？），急诊拟“妊娠滋养细胞肿瘤？异位妊娠？”收入院。
妇科检查：外阴无殊，阴道内见少量暗红色血；宫颈光，接触性出血、举摆痛；子宫前位，正常大，质中，活动度可，子宫偏右触及1大小约5cm包块，质韧，无压痛，双附件区未及明显包块和压痛。
辅助检查：
.10.18血HCG（桐乡市妇幼保健院）.30IU/L；
.10.18B超（桐乡市妇幼保健院）：子宫正常大，双层内膜厚3mm，宫壁回声不均匀；双卵巢无殊；紧贴右宫底见49×36×36mm不均回声，内可见多个不规则暗区，较大25×1mm，与右侧宫壁肌层相连，分界不清，血流信号丰富，RI=0.41；直肠窝无积液；超声诊断：子宫正常大，宫腔内未见明显早孕声像，紧贴右宫壁不均回声：滋养细胞疾病不排除。
.10.19B超（我院）：子宫前位，正常大，内膜厚0.6cm（双层）。紧贴右宫旁见4.8*6.1*3.9cm不均回声，与右侧壁肌层分界不清，内血流较丰富，探及动静脉频谱，宫壁回声均匀。双卵巢无殊。
检查意见：子宫正常大，紧贴右宫旁不均回声（滋养细胞疾病？请结合临床）。
初步诊断：妊娠滋养细胞肿瘤？异位妊娠（输卵管间质部妊娠？肌壁间妊娠？）
针对该患者目前诊断，治疗组进行数次讨论，现分述如下：
一、.10.:00第一次讨论要点1.诊断：妊娠滋养细胞肿瘤？异位妊娠（输卵管间质部妊娠？肌壁间妊娠？）
（1）妊娠滋养细胞肿瘤？
诊断依据：根据临床经验，女性患者，停经53天，阴道流血19天，血HCG.30IU/L，首先考虑妊娠。参考患者停经时间、HCG数值，B超应发现妊娠囊；但2次B超在宫内、外均未发现妊娠囊，紧贴宫壁发现不均回声、血流丰富，超声医生均考虑滋养细胞肿瘤可能。非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，排除残留后血HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升。该患者足月剖宫产术后近1年，尽管患者曾诉恢复规律行经，但产后未监测血HCG变化，故暂不能排除此病。先入为主地，临床医生首先考虑妊娠滋养细胞肿瘤的可能性。
（2）异位妊娠（输卵管间质部妊娠？肌壁间妊娠？）
诊断依据：患者有停经史、阴道流血史，HCG阳性，2次B超宫内均未见妊娠囊，临床上最常见的疾病即为异位妊娠。至于异位妊娠部位仍需进一步完善影像学检查，甚至手术探查才能最后明确。因B超提示不均回声部位紧贴宫壁，故考虑异位妊娠于间质部的可能性要大于肌壁间或其他部位。
2.下一步处理：
1)鉴于该患者的特殊性及既往超声的局限性，患者入院当日在妇科医生在场、当面沟通病情的情况后，请超声科专家复查超声。
.10.:20三维超声：子宫正常大，双层内膜厚0.4cm；宫壁回声均匀，右宫底肌层向外突起5.9*5.0*4.7cm不均质包块，内部囊性为主，充满血流信号，频谱为毛刺状，RI=0.31，不均质包块内另见2.3*1.7*1.4cm囊性暗区，内无血流；双卵巢正常大，回声无殊；直肠窝无液体。检查意见：子宫正常大，右宫底肌层不均质包块（滋养细胞肿瘤？）。
2)由于患者诊断尚不明确，且B超辅助鉴别诊断内容有限，需要进一步完善影像学检查、动态监测血HCG值变化以及肺部CT。此外，仍需完善常规的术前检查，为随时手术做准备。
A.鉴于MRI对于鉴别诊断的帮助，也进行了盆腔MRI增强扫描。妊娠滋养细胞肿瘤的盆腔MRI表现为宫腔或子宫肌层内出现无明确包膜的软组织肿块，肿块信号混杂不均，实质成份较多，子宫内膜及结合带信号不连续，肿块侵犯子宫肌层，与子宫肌层界限欠清，肿块内部或边缘及子宫周围出现大量增粗迂曲的血管影；而肌壁间妊娠的病灶位于子宫肌层内，多有包膜，与周围组织分界清，增强扫描时，肌壁间妊娠与子宫肌层分界清晰。输卵管间质部妊娠的MRI提示，病灶位于子宫腔外，即位于子宫内膜结合带外侧，结合带完整，输卵管间质部妊娠多背离宫体向外生长，最大径位于子宫外。
B.肺部CT：若为妊娠滋养细胞疾病，肺部CT检查可评估有无肺部转移灶。
二、.10.:20第二次讨论要点1．诊断：妊娠滋养细胞肿瘤？异位妊娠（肌壁间妊娠？输卵管间质部妊娠？）
诊断依据：结合末次超声结果，因为超声动态扫描及三维成像考虑包块主要位于子宫肌层内，考虑若为异位妊娠，肌壁间妊娠的可能性大于间质部妊娠，故修改诊断。进一步明确诊断仍需要依靠血HCG监测、MRI甚至手术及病理学检查。
2．是否需要立即急诊手术？
患者多项重要检查结果未出，临床诊断不明去，首先考虑妊娠滋养细胞肿瘤但不除外异位妊娠尤其是肌壁间妊娠可能。若考虑为异位妊娠，术中易出血，甚至发生失血性休克等危及生命，必要时需切除子宫可能，增加手术难度。患者目前病情稳定，无腹痛、腹胀，且手术宜在准备充分、医疗人员充足的情况下进行，不宜在急诊进行，故继续积极完善相关检查，待辅助检查回报后明确诊断，再拟定进一步治疗方案。同时，密切
