子宫内膜癌ESGOESTROESP指南
http://m.39.net/pf/a_9125685.html近期，ESGO、ESTRO、ESP共同更新了子宫内膜癌的相关证据和专家共识。该指南在基于上一版指南的基础上，参考了年以来发表的有关子宫内膜癌相关的文献。指南中，按照研究质量将证据级别分为I-V，推荐等级分为A-E。一般推荐：1.分期和治疗均应基于多学科，并在患者预后进行准确评估的基础上确定（V,A）；2.应向患者仔细讲明治疗方案及可替代方案，也包括复发风险及各种方案的优劣（V,A）3.治疗应在专科中心进行，并由专科医生评估预后和制定治疗方案，尤其是高危患者和进展期患者（V,A）带有Lynch综合征相关基因的致病种系突变女性的筛查推荐：1.无论何种组织学类型，所有子宫内膜癌均应行MMR免疫组化（对于免疫组化存在MLH1/PMS2表达缺失的患者，需加做MLH1甲基化检测）或者MSI检测（III,B）2.对于存在Lynch综合征高风险的子宫内膜癌患者，应提供遗传咨询服务（III,B）3.存在Lynch综合征人群的子宫内膜癌筛查一般应在35岁开始，同时需考虑个体化因素。开始筛查的年龄应结合基因突变情况和家族疾病的出现时间而定（IV,B）4.对于未行子宫切除术的所有Lynch综合征人群，应考虑每年行经阴超声且每年/每2年进行活检监测子宫内膜（IV,B）5.预防子宫内膜癌和卵巢癌的子宫双附件切除术应在完成分娩后进行，最好在40岁之前。预防性手术的利弊，包括术中意外发现的妇科肿瘤等情况均应进行充分讨论。绝经前患者如果行双附件切除术，建议术后使用雌激素替代治疗（IV,B）子宫内膜癌诊断性分子标记物及其治疗决策推荐：1.推荐对所有子宫内膜癌患者进行分子分型，尤其是高级别肿瘤（IV,B）2.组织学低级别的低危或中危子宫内膜癌患者可以不行POLE突变检测（IV,C）根据分子标记物对预后风险的分层推荐：1.所有子宫内膜癌患者均应在病理报告中提供组织病理类型、组织学分级、肌层浸润和LVSI状态（V,A）2.有/无分子分型的预后风险分层如下表：分子分型未知分子分型已知低危IA期内膜样腺癌+低级别+LVSI阴性或局灶阳性POLE突变型I-II期子宫内膜癌，无残留病灶MMRd/NSMP型IA期内膜样腺癌+低级别+LVSI阴性或局灶阳性中危IB期内膜样腺癌+低级别+LVSI阴性或局灶阳性IA期内膜样腺癌+高级别+LVSI阴性或局灶阳性IA期非子宫内膜样癌（浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤、混合细胞癌）且无肌层受侵MMRd/NSMP型IB期内膜样腺癌+低级别+LVSI阴性或局灶阳性MMRd/NSMP型IA期内膜样腺癌+高级别+LVSI阴性或局灶阳性IA期P53突变型或非子宫内膜样癌（浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤、混合细胞癌）且无肌层受侵中高危I期内膜样腺癌+多量LVSI（无论肿瘤级别和浸润深度）IB期高级别内膜样腺癌（无论LVSI状态）II期MMRd/NSMP型I期内膜样腺癌+多量LVSI（无论肿瘤级别和浸润深度）MMRd/NSMP型IB期高级别内膜样腺癌（无论LVSI状态）MMRd/NSMP型II期内膜样腺癌高危III-IVA期无残留病灶I-IVA期非子宫内膜样癌（浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤、混合细胞癌）伴有肌层浸润，且无残留病灶MMRd/NSMP型III-IVA期内膜样腺癌无残留病灶P53突变型I-IVA期子宫内膜癌伴有肌层浸润，且无残留病灶MMRd/NSMP型I-IVA期浆液性癌、未分化癌、癌肉瘤，伴有肌层浸润，且无残留病灶进展期/转移III-IVA期存在残留病灶IVB期III-IVA期存在残留病灶（无论分子分型）IVB期（无论分子分型）术前或术中检查推荐：1.内膜活检时需行组织学分型和分级（IV,A）2.术前必需的项目包括：家族史；一般情况及合并症；必要时行老年健康评估；临床体检（包括妇科检查）；经阴/直肠超声或盆腔MR（IV,C）3.根据患者临床和病理风险可考虑加做以下检查以评估卵巢、淋巴结、腹膜及其它部位的转移病灶：胸腹盆CT、MRI、PET扫描或超声（IV,C）4.由于重复性较差，因此不推荐使用术中冰冻切片判断肌层侵犯情况（IV,A）一、早期病变I/II期子宫内膜癌的外科处理推荐：1.微创手术是首选外科方式，包括高危子宫内膜癌患者（I,A）2.应避免所有的腹膜内肿瘤溢出，包括肿瘤破裂或粉碎（III,B）3.如果经阴道取出标本有子宫破裂的风险，应采取其它方式，如开口取出或使用内镜袋等（III,B）4.存在子宫和宫颈外转移（包括淋巴结转移）是微创手术的相对禁忌（III,B）标准手术流程推荐：1.标准术式为全子宫+双附件切除，不包括阴道穹隆（II,A）2.I期浆液性子宫内膜癌、癌肉瘤和未分化癌应行分期性横结肠下网膜切除术，而I期的透明细胞癌和子宫内膜样癌可以不行该操作（IV,B）3.对于前期未行完整分期手术的中高危或高危患者，如果分期对辅助治疗方案有影响，可考虑行二次分期手术（IV,B）淋巴结分期推荐：1.对于低危或中低危患者，可考虑以分期为目的的前哨淋巴结活检（无肌层侵犯者不需要），不推荐行系统性淋巴结切除（II,A）2.对于中高危或高危患者，应行淋巴结分期手术。但对于I/II期病变，前哨淋巴结活检可作为系统性淋巴结切除的替代方案（III,B）3.如果行前哨淋巴结活检（II,A）：宫颈注射吲哚菁绿是首选技术；如果前哨淋巴结显像不佳，可重复注射示踪剂；中高危或高危患者中，如果盆腔的一侧前哨淋巴结无法探测，应行同侧系统性淋巴结切除；推荐行前哨淋巴结的病理超分期。4.系统性淋巴结切除术中，推荐行盆腔和肾水平以下腹主动脉旁淋巴结切除（III,B）5.宏转移和微转移（2mm,pN1(mi)）均视为转移（IV,C）6.ITCs和PN0（i+）的预后尚不明确（IV,C）7.如果术中发现盆腔淋巴结受累，则不需进一步行系统性盆腔淋巴结清扫，但应考虑切除肿大淋巴结并行腹主动脉旁淋巴结分期手术（IV,B）I/II期患者的卵巢保留和输卵管切除推荐：1.小于45岁的绝经前低级别子宫内膜样子宫内膜癌患者，如果肌层浸润小于50%，且没有明显的卵巢或子宫外病变，可考虑保留卵巢（IV,A）2.保留卵巢的患者推荐行输卵管切除术（IV,B）3.对于有肿瘤家族史或发生卵巢癌风险较高（BRCA突变或Lynch综合征等）的患者，不推荐保留卵巢（IV,B）临床II期患者的手术彻底性推荐：1.全子宫+双附件切除+淋巴结分期是II期子宫内膜癌的标准术式（IV,B）2.只有在手术切缘不足时为达到阴性切缘，才可使用更大的术式（IV,B）不适合手术患者推荐：1.微创手术下的标准术式禁忌很少。如果出现这种情况，可考虑行经阴子宫切除术及双附件切除术（IV,C）2.对于不适合手术的患者，可考虑使用根治性放疗治疗原发病灶：高级别肿瘤和/或深肌层浸润患者应使用EBRT和近距离治疗相结合（II,B）；低级别肿瘤可考虑单独使用近距离治疗（II,B）；对于不适合根治性手术或放疗的患者，可考虑行系统性治疗（其中包括激素治疗）（IV,B）保留生育功能推荐：1.只有在AH/EIN或无肌层侵犯的I级子宫内膜样癌，且无遗传风险的患者中才考虑进行保留生育功能的治疗（V,A）2.保留生育功能患者必须行子宫内膜活检，首选宫腔镜（III,A）3.AH/EIN或I级子宫内膜样癌的诊断必须由有妇科经验的病理医师进行诊断（V,A）4.必须使用影像学评估病变的侵犯范围，由专家进行的超声检查可代替盆腔MRI扫描（III,B）5.应告知患者保留生育功能治疗不是标准治疗，只有强烈意愿保留生育功能的患者才可行保守治疗。患者必须接受严密的随访，并告知一旦出现治疗失败或妊娠之后需要行子宫切除（V,A）保留生育功能的治疗和随访推荐：1.在保留生育功能治疗前后患者应到生育门诊进行评估（IV,C）2.可考虑在孕激素治疗前行宫腔镜切除（III,B）3.醋酸甲羟孕酮-mg/day，醋酸甲地孕酮-mg/day是推荐的治疗方案。也可使用左炔诺孕酮宫内节育器治疗与孕激素类口服治疗联合应用，或加用促性腺激素释放激素类似物（IV,B）4.必须在3-4月和6月时行宫腔镜下活检和影像学检查，以评估病变缓解情况。如果治疗后6个月没有缓解，则推荐行标准手术治疗（IV,B）5.对于治疗有缓解但想推迟妊娠的患者，应考虑行持续激素治疗（IV,B）6.推荐每6月行TVUS及体格检查进行严密观察。随访期间，只有出现异常子宫出血或超声异常时才行宫腔镜检查及子宫内膜活检（IV,B）7.宫内复发的患者只有严格选择后才考虑保留生育功能治疗，并需要严密随访（IV,C）8.由于复发率较高，患者生育后推荐行全子宫+双附件切除术，可结合年龄和遗传风险等因素考虑保留卵巢（IV,B）同时发生的低级别内膜样子宫内膜癌和卵巢癌推荐：如果满足WHO标准（形态学上为低级别子宫内膜样癌、局限于浅表肌层浸润、无LVSI、没有其它转移）且卵巢癌分期为pT1a，不推荐行辅助治疗（III,B）辅助治疗低危患者推荐：1.对于低危子宫内膜癌，不需要行辅助治疗（I,A）2.如果有分子分型结果：对于I-II期子宫内膜癌，POLE突变的低危患者，应考虑豁免辅助治疗（III,A）；对于一些罕见的POLE突变的III-IVA期子宫内膜癌，缺乏豁免辅助治疗的相关数据，推荐前瞻性的试验（IV,C）中危患者推荐：1.可以推荐使用辅助近距离治疗降低阴道复发风险（I,A）2.可考虑豁免辅助近距离治疗（III,C），尤其对于年龄小于60岁的患者（II,A）3.如果已行分子分型，有肌层浸润的POLE突变型和P53突变型患者治疗推荐分别见低危患者和高危患者推荐4.对于局限于息肉内或没有肌层侵犯的P53突变型患者，一般不推荐行辅助治疗（III,C）中高危（淋巴结分期后pN0）患者推荐：1.可以推荐使用辅助近距离治疗降低阴道复发风险（II,B）2.对于广泛LVSI或II期患者，可考虑使用EBRT（I,B）3.可考虑使用辅助化疗，尤其是肿瘤高级别或广泛LVSI（II,C）4.豁免辅助治疗也可作为一个选择（IV,C）5.如果已行分子分型，POLE突变型和P53突变型患者治疗推荐分别见低危患者和高危患者推荐高危（cN0/pNx，未行淋巴结分期）患者推荐：1.推荐行辅助EBRT，尤其是广泛LVSI或II期患者（I,A）2.可推荐辅助化疗，尤其是肿瘤高级别或广泛LVSI（II,B）3.对于高级别肿瘤且LVSI阴性，或者II期低级别子宫内膜样癌，可考虑单纯行辅助近距离治疗（II,B）4.如果已行分子分型，POLE突变型和P53突变型患者治疗推荐分别见低危患者和高危患者推荐高危推荐：1.推荐EBRT联合同步和辅助化疗（I,A），或者序贯放化疗（I,B）2.单纯化疗可作为替代选择之一（I,B）3.应将癌肉瘤作为高风险的癌进行处理，而不是按照肉瘤处理（IV,B）4.如果行分子分型，无肌层受侵的P53突变型和POLE突变型患者治疗推荐分别见低危患者和中危患者推荐（III,C）二、进展期肿瘤临床分期III-IV期的手术推荐：1.对于III-IV期子宫内膜癌（包括癌肉瘤），如果能够达到肉眼可见病灶的完全切除，在完整的术前分期和多学科讨论后，应考虑手术切除肿瘤和肿大淋巴结（IV,B）2.如果上述的手术无法实施，则应先行系统性治疗（IV,A）3.系统性治疗后如果肿瘤缓解较好，可以考虑手术（IV,C）4.手术时只切除肿大的淋巴结，不推荐行系统性淋巴结切除（IV,B）原发肿瘤局部不可切除的病变推荐：1.对于不可切除肿瘤，多学科讨论时应考虑使用EBRT行根治性放疗并行宫腔内近距离治疗，或者新辅助化疗后根据缓解情况行手术切除/根治性放疗（IV,C）2.推荐行图像引导的近距离治疗进行子宫、宫旁或阴道病变的推量（IV,A）3.根治性放疗后应考虑行化疗（IV,B）术后盆腔或腹主动脉旁淋巴结残留病变推荐：1.残留淋巴结应进行化疗+EBRT（III,B）或单纯化疗（IV,B）2.EBRT应该照射盆腔和腹主动脉旁淋巴结区，并使用同步或序贯方式给予受累淋巴结进行局部推量（IV,B）盆腔残留病灶（切缘阳性、阴道病变、盆腔侧壁病变）推荐：应在多学科的基础上考虑进行个体化治疗，放疗或化疗，或两者结合（V,B）三、复发病变未行放疗患者推荐：1.对于复发（包括腹膜和淋巴结复发）患者，只有在肉眼可见病灶预期可完全切除的情况下可考虑手术治疗，术后可根据复发范围、类型及残留病灶情况考虑系统性治疗或放疗（IV,C）2.部分患者可行姑息手术缓解症状（如出血、瘘、肠梗阻等）（IV,B）3.对于局部区域复发，首选的治疗应是EBRT±化疗和近距离治疗（IV,A）4.查体可及的阴道浅表肿瘤可在经阴切除后行放疗（IV,C）5.阴道残端复发：推荐行盆腔EBRT+腔内/组织间图像引导近距离治疗（IV,A）；浅表肿瘤可考虑行单纯腔内近距离治疗（IV,A）6.放疗前后应考虑系统性治疗（IV,C）放疗后局部区域复发患者推荐：1.对于有前期放疗史的患者，如果可以达到完全切除，应考虑行根治性手术（包括盆腔廓清术等）（IV,B）2.其它可考虑的选择包括术中放疗或其它形式的放疗（IV,C）3.如果不能手术，根治性再程放疗包括：针对复发病灶的SBRT、粒子置入、质子治疗等。部分患者可针对较小的病灶进行再程放疗EBRT并使用近距离治疗补量（尤其是与首程放疗间隔时间较长者）（IV,C）4.对于既往只行近距离治疗的患者，推荐行EBRT+近距离治疗补量（IV,C）5.对于无法行再程EBRT的患者，推荐行图像引导的组织间近距离治疗（IV,C）寡转移复发病灶推荐：1.寡转移病灶应考虑根治性局部治疗（IV,B）2.可选治疗包括（IV,B）：手术、放疗（包括SBRT）、局部消融治疗。3.在此基础上加用化疗是否有获益尚不明确（IV,B）复发病灶的系统性治疗推荐：1.对于进展缓慢的低级别肿瘤，系统性治疗首选激素治疗（II,A）2.推荐孕激素治疗（醋酸甲羟孕酮-mg，醋酸甲地孕酮mg）（III,A）3.激素治疗的其它选择包括芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、氟维司群（III,C）4.标准化疗方案为：卡铂AUC5-6+紫杉醇mg/m2，每21天一周期，共6周期（I,A）5.二线化疗没有标准方案，阿霉素和紫杉醇被认为是最有效的治疗（IV,C）6.对于无铂间期较长的患者，可考虑再次使用铂类（IV,C）7.对于MSI/MMRd患者，二线治疗可考虑帕博利珠单抗等抗PD-1免疫治疗；对于微卫星稳定的患者，二线治疗可考虑帕博利珠单抗与多靶点酪氨酸激酶抑制剂仑伐替尼联合使用（III,B）。应向复发患者提供相应的临床试验（V,B）姑息放疗推荐：1.放疗可作为盆腔或全身病灶的姑息治疗方式（IV,A）2.对于不适合行根治性治疗的患者，较小靶区的大分割EBRT可用于治疗主要的病灶（IV,B）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
