妇产科丨子宫内膜癌
子宫内膜癌
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以腺癌最多见。
病因
病因不清，目前认为子宫内膜癌有两种发病类型，即雌激素依赖型和非雌激素依赖型。
雌激素依赖型子宫内膜癌(I型)
非雌激素依赖型子宫内膜癌(Ⅱ型)
发病率
占大多数
占少数
发病机制
雌激素长期作用，导致子宫内膜增生，继而癌变
发病与雌激素无明确关系
受体
雌、孕激素受体阳性率高
雌、孕激素受体多为阴性
发病特点
较年轻，伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟
老年妇女，体型较瘦
分子事件
PTEN基因失活、微卫星不稳定
p53基因突变、HER2基因过度表达
肿瘤特点
均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化良好，预后较好
子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌，分化差，预后不良
病理
(1)肉眼观
不同组织类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥散型和局灶型两型。
(2)镜下观
类型
占比
病理特点
内膜样癌
80%-90%
以腺癌最多见。内膜腺体高度异型增生，上皮复层，形成筛孔状结构
浆液性癌
1%-9%
癌细胞异型性明显，排列不规则，1/3伴砂粒体。恶性程度高，预后差
黏液性癌
5%
肿瘤半数以上由胞质内充满黏液的细胞组成，腺体分化良好，预后较好
透明细胞癌
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癌细胞异型性明显，或由靴钉状细胞组成。恶性程度高，易早期转移
癌肉瘤
较少见
由恶性上皮和恶性间叶成分混合组成，常见于绝经后妇女，恶性程度高
转移途径
主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期可有血行转移
(1)直接蔓延
最常见转移途径。癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上至子宫角波及输卵管；向下至宫颈管及阴道；向深层至子宫肌层、子宫浆肌层、盆腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜。
(2)淋巴转移
为主要转移途径。转移途径与癌肿生长部位有关:宫底癌常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部癌沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段癌或已累及宫颈管癌灶的淋巴转移途径与宫颈癌相同，可累及宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌可沿宫骶韧带转移至直肠淋巴结。约10%的子宫内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。
(3)血行转移
晚期患者经血行转移至肺、肝、骨等。
①子宫内膜癌以腺癌最多见，子宫颈癌以鳞癌最多见。
②子宫内膜癌主要转移途径为直接蔓延及淋巴转移，其中以淋巴转移最常见。
③子宫颈癌主要转移途径为直接蔓延及淋巴转移，其中以直接蔓延最常见。
④卵巢癌的主要转移途径为直接蔓延及腹腔种植，淋巴转移也是重要的转移途径。
⑤绒毛膜癌的主要转移途径为血行转移。
分期
多采用国际妇产科联盟(FIGO，)修订的手术-病理分期
I期
肿瘤局限于宫体
ⅢC
盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移
IA
肿瘤浸润深度1/2肌层
ⅢC1
盆腔淋巴结转移
IB
肿瘤浸润深度≥1/2肌层
ⅢC2
腹主动脉旁淋巴结转移伴/不伴盆腔淋巴结转移
Ⅱ期
肿瘤侵犯宫颈间质，未超过宫体
IV期
肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠，和(或)远处转移
Ⅲ期
肿瘤局部和(或)区域播散
ⅣA
肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠
ⅢA
肿瘤累及子宫浆膜和(或)附件
ⅣB
远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
ⅢB
肿瘤累及阴道和(或)宫旁
约90%的患者出现阴道流血或阴道排液症状。
(1)阴道流血
表现为绝经后阴道流血，量不多。尚未绝经者可表现为经量增多经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液
多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染者则有脓血性排液，恶臭。
(3)下腹疼痛
若肿瘤累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。
(4)体征
早期无异常发现。晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛。
诊断
(1)病史和临床表现
绝经后阴道流血，绝经过渡期月经紊乱，有子宫内膜癌的高危因素，有长期应用雌激素病史，有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者，均应注意子宫内膜癌的可能。
(2)B超检查
典型子宫内膜癌的B超图像为宫腔内实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。
(3)MRI、CT
MRI对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断。CT可协助判断子宫外转移。
(4)分段诊刮
是最常用最有价值的确诊方法。
(5)宫腔镜检查
可提高早期子宫内膜癌的诊断率。
(6)血清CA测定
有子宫外转移者，血清CA升高。也可作为疗效观察的指标。
鉴别诊断
绝经后及绝经过渡期阴道流血，为子宫内膜癌最常见的症状，故应与阴道流血的各种疾病相鉴别。
(1)功能失调性子宫出血
表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，妇检正常，分段诊刮可确诊。
(2)萎缩性阴道炎
主要表现为血性白带。检查可见阴道黏膜变薄、充血、有出血点等。
(3)子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
有月经过多或不规则阴道流血，可行宫腔镜、分段诊刮确诊。
(4)宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌
有阴道排液增多或不规则流血。分段诊刮、B超有助于确诊。
①确诊宫颈癌首选的检查：宫颈和宫颈管活检。
②确诊子宫内膜癌首选的检查：分段诊刮
③宫颈癌的普查筛查首选：宫颈刮片细胞学检查。
④确诊外阴癌的首选检查：活组织检查
⑤诊断子宫内膜癌的关键：绝经+少量阴道流血(+子宫增大)。
治疗
(1)治疗原则
主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗。早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。晚期采用手术、放疗、化疗等综合治疗。
(2)手术治疗
首选治疗方法。手术时可明确分期，癌组织可行雌、孕激素受体检测
分期
手术方式
I期
筋膜外全子宫切除+双侧附件切除，加(或不加)盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫
Ⅱ期
改良广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样术
Ⅲ期和Ⅳ期
手术方式应个体化。手术范围与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭手术
(3)放疗
是治疗子宫内膜癌的有效方法之一，分近距离照射和体外照射两种。
①单纯放疗
仅用于有手术禁忌或无法手术切除的晚期患者。
②放疗联合手术及化疗
Ⅱ期、ⅢC期和伴有高危因素的I期(深肌层浸润)患者，术后应辅以放疗。对Ⅲ期、Ⅳ期病例，通过手术、放疗和化疗联合应用，可提高疗效。
(4)化疗
适用于晚期或复发子宫内膜癌。
(5)孕激素治疗
适用于晚期患者、复发患者、极早期要求保留生育功能的年轻患者。孕激素受体阳性者有效率可达80%。常用药物有醋酸甲羟孕酮、己酸孕酮等。
常用子宫切除的术式
这些术式名称不统一，但含义相似，只供参考。
(1)次全子宫切除术
即切除子宫，保留宫颈。但由于宫颈癌发病率较高，故该术式少用。
(2)全子宫切除术
分筋膜内全子宫切除和筋膜外全子宫切除两种。筋膜指宫颈筋膜。
①筋膜内全子宫切除
将宫颈筋膜切开，往下推，在宫颈筋膜内将宫颈切除，保留宫颈筋膜和里面的韧带。切除了大部分容易癌变的宫颈管和宫颈内膜，最后将宫颈筋膜缝合。这种术式创面小，出血少，恢复快，保留了主骶韧带和宫颈筋膜，可以重建盆底结构，是良性病变的首选术式。
②筋膜外全子宫切除手术
范围较筋膜内全子宫切除大。在宫颈筋膜的外面切除宫颈，切断了主骶韧带，还切除了小部分阴道壁。该术式适用于子宫内膜重度非典型增生、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌。
(3)次广泛子宫切除术
切除宫旁和阴道2~3cm，切除宫旁的范围较小。
(4)广泛子宫切除术切除
宫旁和阴道3~4cm，切除宫旁的范围较大。
天韵德源
