原发性输卵管癌伴孤立性脾转移误诊一例
病例资料：女，61岁。因右下腹隐痛1个月入院。1个月前无诱因出现右下腹隐痛，医院就诊，按急性阑尾炎予抗感染治疗10d无好转，为求进一步诊治到我院就诊。门诊以慢性阑尾炎收入院。既往身体健康。月经初潮14岁，月经规律，育2女，48岁绝经。
查体：体温36.5℃，脉搏75/min，呼吸20/min，血压/80mmHg。一般情况好，营养中等，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无增大。心、肺检查无明显异常。腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹软，左上腹、右下腹及下腹正中深压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，左季肋部轻度叩击痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4/min。
检查：血尿常规、凝血功能及肝肾功能检查均正常。癌抗原(CA)．1kU/L，癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA15-3及甲胎蛋白(AFP)检查均正常。心电图、胸部X线检查均未见异常。腹部及妇科彩色多普勒超声检查示脾下极可见.5px×px大小的不均质回声，边界欠清、欠规整，右下腹部见.03px×75px大小的稍低回声，边界尚清、尚规整。腹部CT检查示脾脏内见一px×px大小低密度影，密度不均，增强扫描病变各期可见不均匀性强化，实性部分呈中等强度不均匀强化，囊性部分无明显强化;盆腔右侧见一px×75px大小的实性软组织密度影，密度不均匀，内见点状钙化影，边界清楚，增强扫描各期可见不均匀强化，见图1a、1b。
图1原发性输卵管癌伴孤立性脾转移腹部CT检查结果（1a．脾转移瘤呈类圆形囊实性，周边实性部分呈中等强度不均匀强化，囊性部分无明显强化；1b．输卵管癌病灶位于右侧附件区，呈卵圆形，中等强度不均匀强化）
妇科检查：已婚经产型外阴，阴道通畅，无阴道异常排液;宫颈II度糜烂，子宫体大小正常；右侧附件触及一px×px大小的肿物，质中等偏硬，压痛，活动度差；左侧附件未触及明显异常，考虑右侧输卵管积水，右侧卵巢肿瘤。
临床诊断脾占位性病变：脾肿瘤？
右侧附件肿物：右侧输卵管积水，右侧卵巢肿瘤？
患者无手术禁忌证，在完善术前准备后行剖腹探查术。行上腹部正中切口左侧绕脐，下至下腹正中耻骨上75px，探查见腹腔内无积液，腹膜无结节，肝正常大小，表面光滑，胃、肠及大网膜表面正常，腹主动脉旁、肠系膜下血管、髂血管旁淋巴结无增大，子宫直肠陷凹光滑;脾脏px×px×px大小，光滑，脾门淋巴结无增大，于中下极可触及一px×px×px大小肿物，位于脾实质内;探查盆腔，右侧输卵管明显增粗，呈椭圆形腊肠样，px×px×px大小，质韧，浆膜紧张，输卵管伞端呈菜花状，与后腹膜粘连，右侧卵巢、子宫、左侧附件未见异常。切除脾脏及右侧输卵管，标本送冷冻病理检查提示右侧输卵管浆液性腺癌，脾脏转移性腺癌。遂行全子宫及左侧附件、阑尾、大网膜切除。术后切开脾，肿瘤px×px×px大小，呈囊性，内为灰色囊液，肿物质嫩;切开右侧输卵管呈灰白色实性肿物。
术后病理检查诊断右侧输卵管低分化浆液性乳头状腺癌，右侧卵巢、子宫、左侧输卵管及卵巢未见癌组织;脾转移性腺癌。
免疫组织化学检查:CA、CK7、EMA、P53均(+)，CK20、CEA均(－)。术后恢复良好，共住院20d出院。出院诊断:原发性输卵管癌伴脾转移。出院后予紫杉醇、顺铂化学治疗4周期。术后1年随访，全身情况尚可，肿瘤指标CA105．7kU/L，复查腹部、盆腔CT及胸部X线均未见复发、转移。
讨论：原发性输卵管癌、脾转移癌临床均少见，早期误诊率较高。查询万方医学网、中国知网—年文献仅见1例原发性输卵管癌伴脾转移报道。本例以右下腹隐痛为首发表现，医院误诊为急性阑尾炎。脾转移癌仅指转移到脾脏的上皮来源的恶性肿瘤(不包括造血系统的恶性肿瘤)，约占所有脾恶性肿瘤的2.00%～4.00%。脾转移癌临床少见可能与脾动脉自腹腔干发出呈锐角、脾脏节律性收缩、脾实质无输入淋巴管及脾脏微环境对转移癌细胞的抑制作用等因素有关。近年随着彩色多普勒超声及CT检查普及，脾脏病变检出率逐渐增高。脾转移癌的原发灶可以为全身各个器官，但以肺癌、卵巢癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌等多见，一般认为主要通过血行转移;少数情况下脾可作为乳腺癌、卵巢癌等原发病的唯一继发转移器官。原发性输卵管癌是少见女性生殖系统恶性肿瘤，发病率仅占妇科恶性肿瘤0.14%～1.80%，好发于50～60岁绝经期妇女。输卵管癌误诊率极高，国外文献报道为85.00%～97.00%，国内文献报道为94.00%～98.00%。输卵管癌转移途径以癌细胞经伞端脱落种植为主，其次经淋巴管转移，血行转移较少。本例输卵管癌经血行转移，形成孤立的脾转移癌，极为罕见。
脾转移癌早期一般无特殊症状，中晚期有左上腹疼痛，左肋下可触及脾脏。脾转移癌与全身广泛转移相伴多见，孤立性脾转移癌临床少见，占脾转移癌5.30%，其中60.00%来自妇科肿瘤。因多数脾转移癌患者在常规检查中发现脾占位性病变，故临床诊断需结合肿瘤病史、实验室及影像学资料综合分析。目前腹部B超、CT检查是其常用的诊断方法。脾转移癌B超图像表现为实质不均、结节状低回声改变，边界清楚或不规则，也可表现为囊性改变，有些肿瘤中心回声强，外周有较厚的低回声晕环环绕，显示为牛眼征。脾转移癌CT检查诊断符合率在90.00%以上，其表现多样化，以下几点有助诊断:①一般较原发恶性肿瘤小，脾增大不显著;②多为实性低密度灶，CT值在15～35HU，一般无钙化;③多数不强化，少数有边缘环状强化;④多数同时有脾外组织恶性转移灶。与CT检查相比较，脾转移癌MRI检查无明显优势，故较少采用。正电子发射体层显像(PET)-CT诊断脾转移癌准确率较高，但因费用较高很难推广。本例提示应提高脾转移癌诊断意识，接诊左上腹痛伴脾大、脾肿块者，尤其有明确恶性肿瘤患者应高度警惕，首先要排除脾转移瘤可能，结合临床表现仔细分析影像学资料对明确诊断有重要意义。
临床上患者一旦出现脾转移，已属肿瘤晚期，多已有肿瘤全身播散，即使同时切除原发灶、脾脏，术后再辅以放射及化学治疗等综合治疗，预后仍极差，1年内病死率达50%，故一般不主张行手术等过度治疗，而以姑息和对症治疗为主。但若患者全身状况较好，且原发灶有切除可能或为孤立脾转移灶，尤其是卵巢癌脾转移患者，应争取手术切除原发灶及脾脏;另外，若原发灶切除后脾转移，但无全身广泛转移，也应行脾脏切除。本例为原发性输卵管癌伴孤立性脾转移，行原发病灶及脾脏切除，术后1年随访，全身情况尚可，肿瘤指标CA105.7kU/L。
因输卵管癌及脾转移癌临床均少见，临床医师对其认识不足，缺乏诊断经验，易导致误诊。本例提示临床上遇到脾及输卵管肿瘤患者，要全面、细致了解病史和发病过程，详细查体，并结合影像学及肿瘤标志物检查结果进行分析，同时加强与病理科医师联系，以减少误诊。
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