不孕症的主要影响因素之输卵管详解
输卵管是女性生殖系统的重要组成部分，具有复杂的生理功能，输卵管合成、分泌营养物质，对拾卵、精子获能、卵受精、受精卵输送及早期胚胎的生存和发育起着重要作用。任何影响输卵管解剖结构和功能的不利因素都可能会引起不孕，包括输卵管炎症、子宫内膜异位症、各种可能影响输卵管的手术、输卵管周围的病变及输卵管发育异常等，而输卵管炎症是输卵管性不孕最常见的原因。输卵管炎症可引起输卵管粘连、扭曲和堵塞，有时输卵管炎虽管腔通畅，但粘膜破坏或瘫痕形成，管壁僵硬，也可影响拾卵和精子、卵子或/和受精卵运送而致不孕。
输卵管性不孕治疗有多种方法可供选择，如:输卵管整形术或造口术、输卵管疏通术、体外受精一胚胎移植(IVF-ET)等，其治疗后的妊娠率主要取决于:
(l)输卵管积水的程度；
(2)输卵管壁的厚度及柔软度；
(3)输卵管黏膜的破坏情况；
(4)粘连的范围和致密度。究竟采用何种治疗方法更加适宜和个体化，应根据输卵管检查情况作出选择。
输卵管通畅性是不孕症评估中首要的检查手段，准确评价输卵管的状态不仅有助于诊断不孕的原因，也可以为临床的进一步诊治提供依据。卵泡三维超声监测卵巢窦卵泡数量，评估卵巢储备功能
输卵管通畅性检查的方法
1、输卵管通液操作简单，所用液体为生理盐水，也可加入抗生素和普鲁卡因等，以了解输卵管的通畅性。适用于HSG碘过敏的不孕患者的输卵管通畅性检查，也用于输卵管炎症的治疗。输卵管通畅性情况的诊断率约30%-40%，且宫腔病变难以正确判断。对于输卵管近端阻塞、输卵管严重积水状态不主张进行。注意事项：检查时间于月经净3-7天、无性生活史情况下进行。术前排除生殖道炎症，通液期间和通液术后7天内禁性生活。
2、子宫输卵管碘油造影传统的子宫输卵管碘油造影(hystrosalpingography，HSG)在不孕症的诊断中已近百年，由于其具有操作简单、价格低廉、安全且兼有诊断和一定的治疗作用，目前仍为评价输卵管功能的最经典的筛查方法。该方法是利用造影剂注入宫腔和输卵管后摄片，显示宫腔及输卵管腔的形态，不仅能判断输卵管的通畅性，而且还能了解宫腔内和输卵管腔内黏膜皱璧的病变。HSG对判断输卵管近端阻塞的准确率为70%，但对于输卵管周围粘连的准确性仅为11%。HSG有较高的假阳性率，认为可能是由于在HSG检查中输卵管痉挛以及子宫输卵管开口处宫腔侧的小息肉或较厚的子宫内膜造成的。近年来，HSG除能在一定程度上判断输卵管通畅性外，还能根据输卵管腔内黏膜的显影情况判断输卵管腔的破坏程度，从而作出初步的预后分析。有学者指出，HSG显示输卵管远端有“鹅卵石(cobblston)”样表现的黏膜结构往往提示不可逆性输卵管黏膜破坏。英国皇家妇产科医师协会(RCOG)在年的指南中建议，对于没有明显盆腔炎和子宫内膜异位症的不孕症妇女，HSG应作为评价输卵管通畅性的首选筛查方法，而对疑有盆腔炎或子宫内膜异位症等病变的妇女应将腹腔镜检查作为一线诊断手段。
3、子宫输卵管超声造影子宫输卵管超声造影(hystrosalpingo-ontrastsonography，HyCosy)是在超声监视下，通过向宫腔注入各种阴性或阳性造影剂，实时观察造影剂通过宫腔、输卵管时的流动及进入盆腔后的分布情况，以判断输卵管通畅性，同时还能观察子宫、卵巢及盆腔情况。Hycosy所用造影剂一般分为两类：一类为阴性造影剂，如生理盐水。另一类为阳性造影剂，如过氧化氢、Echovist(一种由半乳糖制成的，能产生回声的微气泡造影剂)等。影响HyCosy检查结果准确性的因素除造影剂外，超声仪的分辨率也十分关键。二维超声图像上较难区分输卵管情况。然而三维超声可克服上述缺点。多项研究己经证实，HyCosy作为近年来一项新兴技术，在评价输卵管通畅性方面与HSG的准确性相似，同时在超声引导下还能综合评价盆腔脏器情况，特别是在观察子宫肌层组织、附件及卵泡成熟度上具有HSG无法比拟的优势，且无X线对人体的损害等特点，目前正逐步成为不孕症的一线检查手段。
4、腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术(hystroscoPichydrotubation)一般在全身麻醉下进行。受检者在宫腔镜下观察到输卵管开口后插管，注入美蓝液，并在腹腔镜下观察美蓝液通过输卵管的情况，从而判断输卵管的通畅性。同时还能在腹腔镜直视下观察子宫、卵巢、输卵管的外形及其与周围组织有无粘连。目前腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术己经被广泛认为是检测输卵管形态、通畅性及盆腔粘连的“金标准”方法。研究同时证明，腹腔镜下输卵管评分对评估输卵管性不孕妇女的预后有重要意义。 Akand等根据“HullandRuthrford(HR)”分类法，对例单纯输卵管因素不孕妇女行HR分类，分轻(Ⅰ度)、中(Ⅱ度)、重(Ⅲ度)度，3年后3组妇女的分娩率分别为69%、48%和9%，具有显著差异。近来，有相当多的学者和组织提出，腹腔镜检查应作为不孕症患者，特别是疑有盆腔炎症或子宫内膜异位症患者的常规检查项目。随着腔镜技术的长足发展，特别是经阴道注水腹腔镜(transvaginalhydrolapamscopy，THL)的出现，有相当多的标准腹腔镜检查可为THL所替代。
5、THL检查年Cordis等将生理盐水作膨胀介质，于膀胱截石位，经后弯隆插入镜体，观察盆腔脏器情况，并将这项技术命名为THL。THL多在局部麻醉或静脉麻醉下操作，可在门诊完成。其主要适应证是检查不孕症妇女的盆腔情况。年后的文献报道。THL的穿刺成功率均高于93%，并发症发生率为1.2%-1.8%，尚未见报道与THL相关的致命并发症；并发症主要为直肠穿孔、其他邻近脏器损伤、出血、感染等，均能保守治疗成功。近年随着THL在临床的逐渐应用，有学者提出了“一站式生育诊所(on.stopfrtilityclinic)”的概念，即以经阴道内镜技术为核心，包括THL、微型宫腔镜及宫腔镜输卵管染色通液术，以及有指征的输卵管镜(salpingoscopy，falloPoscopy)检查。所有操作均可在门诊、局部麻醉下完成，在几小时内即能对盆腔脏器作出全面评价，尤其是输卵管功能的评价，从而大大缩短就诊时间。
6、输卵管镜检查输卵管镜是指用于检查输卵管腔的显微内窥镜，输卵管镜检查是目前惟一能对输卵管黏膜病变进行直接评价的方法，其准确性较传统技术高。Kfin等对输卵管黏膜病变程度制定了判断标准，依据输卵管通畅程度、上皮及异常血管的类型、粘连及扩张程度、输卵管腔内异物等一系列参数，进行评分，依据该评分系统，可对输卵管成形术和预测妊娠可能性进行前瞻性评价。应用输卵管镜的基本指征为，不孕症妇女行HSG后疑有输卵管内粘连、阻塞，或对造影剂过敏、HSG为禁忌时应用。近十年来，输卵管镜技术发展迅速，常见有两种类型:(l)经伞端输卵管镜(salpingoscopy)，通过腹腔镜途径放置输卵管镜，观察伞端至壶腹部.峡部结合处的输卵管黏膜情况。
(2)经宫腔内输卵管开口输卵管镜(falloPoscopy)，又可分为两型:
①同轴型(coaxialmthod)，主件包括输卵管镜和柔性宫腔镜，需宫腔镜显示子宫输卵管开口(UTO)，在引导丝引导下插入输卵管镜，观察输卵管腔；
②线性外展导管系统(linarvrtingathtrsystm，LEC)，由内、外层导管和末端可膨胀的气囊组成，通过该导管，无需宫腔镜，即可经宫颈向输卵管腔内置入输卵管镜体。Rimbach等对18个医疗中心、例妇女的条输卵管用输卵管镜检查，成功率为70%，并发症发生率为2.2%-5.1%，多为输卵管穿孔，一般无需特殊处理。对其中的条输卵管随后进行腹腔镜检查，发现输卵管的阻塞和粘连结果与输卵管镜检查基本符合。Schmidt等应用LEC对62例生育期妇女的妊娠可能性进行预测，发现25例LEC评价为正常输卵管腔内结构的妇女的妊娠率为52%，未受孕者再行微创手术后自然受孕率可达为80%，仍未受孕者人工授精后受孕率甚至达%，无一例发生异位妊娠；而LEC发现双侧输卵管腔内均有病变的20例妇女，即使在微创手术及人工授精后，仍无一例正常受孕，有1例发生异位妊娠。鉴于LEC检查对预测妊娠可能性有极高价值，研究者认为，在行输卵管手术或IVF前，应行LEC输卵管镜检查。然而，由于目前输卵管镜苍白图像的存在(发生率7%)，图像质量尚不理想，且输卵管镜需宫腔镜或导管引导，费用昂贵，技术上较难掌握，因而限制了其应用。国内目前尚无输卵管镜引进。（来源：中国妇产科在线）
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