妇产科学课堂练习妇科
1、盆腔炎性疾病的定义、病理类型及其基本诊断标准。
盆腔炎性疾病（PID）：女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚妇女很少发生盆腔炎性疾病。若发生盆腔炎性疾病也往往是邻近器官炎症的扩散。盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。
病理类型：
1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎：子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。镜下见大量白细胞浸润，炎症向深部侵入形成子宫肌炎。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿：急性输卵管炎症因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。
1.炎症经子宫内膜向上蔓延：首先引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及普雷沃菌除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。
2.病原菌通过宫颈的淋巴播散：通过宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造成与周围组织粘连。
3.急性盆腔腹膜炎：盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处形成盆腔脓肿，较多见。脓肿前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破人直肠而使症状突然减轻，也可破人腹腔引起弥漫性腹膜炎。
4.急性盆腔结缔组织炎：病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。
5.败血症及脓毒血症：当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。发生盆腔炎性疾病后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。
6.肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）：是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连5%~10%输卵管炎可出现肝周围炎，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。
盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准，年）
最低标准
宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛
附加标准
体温超过38.3℃（口表）
宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物
阴道分泌物湿片见到大量白细胞
红细胞沉降率升高
血C-反应蛋白升高
实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
特异标准
子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎
阴道超声或MRI显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象
2、子宫颈癌的临床症状和辅助检查方法。
早期宫颈癌常无明显症状和体征，颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
1.症状
阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。
阴道排液：多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频，尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
辅助检查方法：
宫颈刮片细胞学检查，高危型HPVDNA检测，阴道镜检查，宫颈和宫颈管活组织检查，组织学诊断为确诊依据。确诊后可根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B超及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。
3、子宫肌瘤的分类及临床表现。
1.按肌瘤生长部位分类：分为宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分类
（1）肌壁间肌瘤：占60%~70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围被肌层包围。
（2）浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向官旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤。
（3）黏膜下肌瘤：占10%~15%。肌瘤向官腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突人阴道。
各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
临床表现：
症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大，常见症状有：
（1）经量增多及经期延长
（2）下腹包块
（3）白带增多
（4）压迫症状
（5）其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫黏膜下肌瘤由官腔向外排出时也可引起腹痛。
体征：与肌瘤大小，位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于官腔内者子宫均匀增大，脱出于官颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。
4、子宫肌瘤的变性及其治疗方法。
肌瘤变性是肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有：
玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化。
治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。
1.观察等待
无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每3~6个月随访一次。
2.药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。
（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：应用指征：缩小肌瘤以利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
（2）其他药物：米非司酮（mifepristone），日量12-5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。
3.手术治疗
手术适应证：
月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或官腔镜及腹腔镜下手术。术式有：
（1）肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经阴道或官腔镜下切除。术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术。
（2）子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行官颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。
5、子宫内膜癌的转移途径及临床表现。
转移途径：1、直接蔓延2、淋巴转移3、血行转移
临床表现：
1.症状：约90%患者出现阴道流血、阴道排液症状，在诊断时无症状者不足5%。
（1）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。
（2）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。
（3）下腹疼痛及其他：若癌肿累及官颈内口，可引起官腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
2.体征：早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并官腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
6、卵巢良、恶性肿瘤的鉴别及卵巢肿瘤的并发症。
并发症：
1.蒂部扭转
2.破裂
3.感染
4.恶变
7、无排卵性功血的治疗原则及人工周期的定义。
治疗原则：青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主，绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。总的原则是出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，并行针对性治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。
人工周期：即雌、孕激素序贯法，模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者。
8、葡萄胎的临床表现与辅助诊断方法。
临床表现：
1.完全性葡萄胎：典型症状有：
（1）停经后阴道流血：为最常见的症状。
（2）子宫异常增大、变软：约半数葡萄胎患者的子宫大于停经月份，质地变软，并伴有血清hCG水平异常升高。
（3）妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。
（4）子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽严重，但子痫罕见。
（5）甲状腺功能亢进：约7%患者出现轻度甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤，但突眼少见。
（6）腹痛：因葡萄胎增长迅速引起子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，也可出现急性腹痛。
（7）卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成。黄素化囊肿一般无症状。由于子宫异常增大，在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现，多由B型超声检查作出诊断。
2.部分性葡萄胎：除阴道流血外，部分性葡萄胎常没有完全性葡萄胎的典型症状。子宫大小与停经月份多数相符或更小，妊娠呕吐少见并较轻，多无子痫前期症状，常无腹痛，一般也不伴卵巢黄素化囊肿。
辅助诊断方法：
1.超声检查：完全性葡萄胎的典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿。部分性葡萄胎官腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。
2.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：正常妊娠时，血清hCG滴度于妊娠8~10周达高峰，血清hCG滴度持续1~2周后逐渐下降。葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量hCG，血清hCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8~10周以后，随着子宫增大仍继续持续上升，8万U/L支持诊断。
3.DNA倍体分析：流式细胞计数是最常用的倍体分析方法，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
4.母原表达印迹基因检测
5.其他检查：包括胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等。
9、子宫内膜异位症的临床症状及治疗方法。
临床症状：
内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。
症状
（1）下腹痛和痛经：疼痛是本病的主要症状，继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比，有27%~40%患者无痛经。
（2）不孕：本病患者不孕率高达40%。
（3）性交不适
（4）月经异常：15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。
（5）其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状；膀胱内异症常在经期出现尿痛和尿频，但多被痛经症状掩盖而被忽视；异位病灶侵犯和（或）压迫输尿管时，引起输尿管狭窄、阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩；手术瘢痕异位症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛，在瘢痕深部扪及剧痛包块，随时间延长，包块逐渐增大，疼痛加剧。
治疗方法：
治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”
1.期待治疗
对患者定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬等）。
2.药物治疗
适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。
（1）口服避孕药：是最早用于治疗内异症的激素类药物，长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。此法适用于轻度内异症患者。
（2）孕激素
（3）孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮
（4）孕三烯酮
（5）达那唑（danazol）：抑制FSH、LH峰；因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。
（6）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
3.手术治疗
适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者；较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者。手术方式有：
（1）保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40%。
（2）保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率约5%。
（3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。双侧卵巢切除后，即使盆腔内残留部分异位内膜病灶，也能逐渐自行萎缩退化直至消失。
4.手术与药物联合治疗
手术治疗前给予3~6个月的药物治疗使异位病灶缩小、软化，有利于缩小手术范围和手术操作。对手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予6个月的药物治疗推迟复发。
10、人工流产的禁忌症及并发症。
禁忌证：
手术流产：生殖道炎症；各种疾病急性期；全身情况不良，不能耐受手术；术前两次体温在37.5℃以上。
药物流产：1.有使用米非司酮禁忌证，如肾上腺素及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史；2.有使用前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等；3.带器妊娠、宫外孕；4.其他：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。
并发症：
出血、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、吸宫不全、感染、羊水栓塞、远期并发症：宫颈粘连、宫腔粘连等。
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