陈建明教授不孕症诊治普通流程
1、初诊处理
妇检、白带常规、尿RT、尿HCG，血常规、血型（ABO、Rh）、DD、肝肾功能、传染病检查、阴超；必要时宫颈癌筛查。
2、生殖内分泌检查
来月经2～5天（D2～5）查基础性激素6项，先做阴超和尿HCG检查，双侧卵巢没有大于10mm卵泡可以抽血；
闭经2月以上，尿HCG阴性，阴超检查双侧卵巢没有大于10mm卵泡，子宫内膜厚度小于5mm，按基础性激素检查;
双侧卵巢窦卵泡少于10个、年龄大于35岁检查抗苗勒管激素，选择性查抑制素B。
常规查TSH、血糖（多囊卵巢、肥胖、月经稀发者检查OGTT、IRT、糖化血红蛋白），不孕不育抗体（争议较大）。
TSH异常者复查FT3、FT4、TGAb、TPOAb；血糖或胰岛素异常查糖化血红蛋白、葡萄糖耐量实验、胰岛素释放试验。
月经21天或排卵后6～8天复查孕酮、E2；P大于5ng已排卵，大于10ng黄体功能正常。
肥胖者检查血脂、肝功、肾功，了解有无代谢综合症。
怀疑免疫功能异常者选择性检查抗磷脂抗体、ANA、风湿等。
3、子宫输卵管造影
月经干净后2～7天（不超过月经12天）做子宫输卵管造影。如果月经周期较长，过了月经12天，做阴超检查，子宫内膜厚度小于8mm，可以做输卵管造影。
造影前检查：白带常规、尿HCG、血常规、心电图。
造影结果的处理：双侧或单侧输卵管通畅或通畅伴周围粘连、输卵管形态正常、柔软、平行或下行，一般不需要治疗输卵管，下月开始促排卵。
输卵管异常的处理原则
输卵管宫角处或峡部近端阻塞，可以试行输卵管通液治疗，或宫腔镜下输卵管插管通液，或宫腔镜下输卵管导丝介入疏通输卵管。
远端阻塞可以行腹腔镜联合宫腔镜输卵管造口加美蓝通液。
输卵管积水做造口术成功率很低，即便输卵管通畅，因为输卵管内膜皱襞已消失或/和失去功能，建议结扎输卵管后做试管婴儿。
总之，输卵管阻塞绝大多数无治疗希望，试管婴儿是最佳选择。
4、促排卵（COH）助孕
①内分泌异常者，先服1～2个月的避孕药或克龄蒙或芬吗通再促排卵。下周期D2～3天复查性激素异常项目，如高LH、高T或高PRL等。
如PCOS、LH/FSH≥2～3，口服达英35，二甲双胍每天3次，每次1～2片。下周期D2复查LH/FSH，比值小于2或LH小于10可以促排卵。
如FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH大于2～3，D5开始口服克龄蒙或D1开始口服芬吗通。下周期D2～3复查激素正常后或高FSH小于10～15可促排卵。
每周期促排卵或查性激素时都要在D2-5天先做阴超检查和尿HCG检查（生化妊娠与月经难以区分），没有大于10mm卵泡才能测性激素或促排卵。
②促排卵处方如下：
克罗米芬50mg/d（或来曲唑2.5mg/d、或他莫西芬10mg/d），共5天，D3-5开始（PCOS加二甲双胍）；月经稀发或闭经者只要排除了已排过卵，任何时间可以开始促排卵。
阿司匹林50-mg/d，共15-20天；
叶酸0.4mg/d，孕前1-3月服用；
HMG75IU/d，D10开始，酌情注射2-5天不等。
③D12开始阴超测排卵；卵泡每天增长1.2-2mm，根据卵泡大小确定还要注射几支HMG，决定下次做阴超时间。
④诱发排卵：卵泡大于18-20mm成熟，当日或次日注射HCG-00IU、或丙氨瑞林0.3-0.45mg肌注，或达菲林0.1-0.2mg皮下注射诱发排卵，三选一注射即可。注射后第二三日嘱患者同房，48-72小时阴超检查卵泡有无排出。
注射达菲林48小时卵泡未排出，只要没有发生OHSS的风险，可以注射HCG00IU诱发排卵；同样，注射HCG48小时未排卵，可以注射达菲林0.2mg诱发排卵。
成熟卵泡大于3个和中等卵泡较多时不建议注射HCG，选择GnRH-a类药物（达菲林、丙氨瑞林），以防发生卵巢过度刺激综合征。
⑤补充黄体：卵泡排出后，口服黄体酮12～14天（注射HCG诱发排卵的，注射后第4天开始口服10天黄体酮即可，），服完12-14天黄体酮后次日自己验孕，怀孕了检查血HCG及P；也可在排卵后8-10天检查血HCG。
如未妊娠于月经2-5天阴超检查，无大于10mm卵泡继续促排卵。
⑥卵泡囊肿：月经2～5天阴超检查大于10mm卵泡为卵泡囊肿，不宜促排卵。10-18mm囊肿无需治疗，月经10～12天阴超复查，如果囊肿消失可开始注射HMG促排卵；囊肿存在，过5天再复查阴超。大于20mm的囊肿，选择口服避孕药21天，下月月经2～5天复查阴超，囊肿消失再促排卵。
5、促排卵子宫内膜发育状况的观察与处理
月经期子宫内膜厚度一般为2～5mm。
卵泡大于12mm时子宫内膜厚度约6mm，如≤6mm，口服大剂量雌激素刺激子宫内膜生长。补佳乐每天6～10片（北京协和最大剂量每天18片，特别注意有血栓病史的人禁用雌激素），分2～3次，服到下次阴超测排卵；
卵泡大于16mm内膜厚度应大于8mm；
卵泡成熟时（直径大于18～20mm）子宫内膜最佳厚度为9～14mm/A。
内膜厚度符合标准后，补佳乐改为每天2～4mg，逐渐减量。
既往子宫内膜反应不良，口服克罗米芬同时可以服补佳乐每天2片（2片不影响卵泡发育，卵泡小于12mm之前，用大剂量补佳乐可以抑制卵泡发育），到下次阴超检查时可酌情调整剂量。
卵泡大于12mm时内膜厚度小于6mm，阴道放置芬吗通白或红片，每天1片，或皮肤涂抹爱斯妥每天2次。排卵后每天口服芬吗通黄色片1片补充黄体，共14天。
每毫克雌激素制剂使用后血清雌二醇浓度：补佳乐口服后E2浓度22.09pg/ml，吩吗通白色片口服后E2浓度19.1pg/ml，阴道放置吩吗通白色片后E2浓度高达.65pg/ml，等于口服28片补佳乐的效果。
注：因为陈教授工作繁忙，
