子宫颈癌微创手术的未来放弃还是改良
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,37(1):15-17
DOI：10./j.fk010104
向阳，蒋芳.子宫颈癌微创手术的未来——放弃还是改良［J］.中国实用妇科与产科杂志，,37(1):15-17.
作者：向阳，蒋芳
基金项目：国家自然科学基金（）
作者单位：中国医医院妇产科，北京
电子信箱：XiangY
pumch.cn向阳教授
医院妇科肿瘤中心主任，教授、博士研究生导师，首批协和学者特聘教授。主要学术兼职：担任国际滋养细胞肿瘤学会第19届执行主席，中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会主任委员，北京医学会妇科肿瘤分会主任委员等。
主要致力于妇科肿瘤与妇产科遗传的临床及实验研究，尤其对滋养细胞肿瘤的诊断与治疗有独特的见解并取得重要成绩。并相继获得多项国家自然科学基金，国家十五攻关项目，国家十一五支撑计划，国家教委等科研基金资助。
年，瑞典医生Jacobaeus将传统腹腔镜应用于临床，为患者进行腹腔镜检查。随着冷光源、玻璃光导纤维及气腹机的问世，腹腔镜的临床应用有了很大发展。直到年腹腔镜开始应用于妇科手术中，Palmer和Imemdioff两位医生系统地报道了他们成功实施腹腔镜输卵管结扎绝孕术的经验。年，美国洛杉矶的CedarsSinai医学中心的近1/3妇科手术使用了诊断或治疗性腹腔镜技术。腹腔镜以其手术切口小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点而备受青睐。年，腹腔镜技术被应用于早期子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的分期手术。美国妇科肿瘤学组（GynecologicOncologyGroup，GOG）的LAP-2研究，以及多项荟萃分析均证实了腹腔镜在子宫内膜癌治疗应用中的安全性和有效性。年腹腔镜手术开始应用于子宫颈癌治疗。法国的Dargent和美国的Nezhat等分别报道腹腔镜下盆腔淋巴结切除+腹腔镜辅助经阴道广泛性子宫切除术，以及腹腔镜下广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。之后的多项回顾性研究及综述均显示了腹腔镜手术在子宫颈癌中的安全性。年美国MD安德森肿瘤中心牵头开始了LACC（ThelaparoscopicApproachtoCervicalCancewr）研究。这是第一个在早期子宫颈癌比较腹腔镜与开腹手术的前瞻性、多中心随机对照临床实验。随着该实验结果被陆续公布，引发了对子宫颈癌微创手术安全性的大讨论。那么，子宫颈癌微创手术该何去何从？放弃腹腔镜回到开腹手术固然简单，但是手术医生仍然在追求通过最小手术创伤达到更好治疗效果的目标，因噎废食不可取，探索之路仍在进行。1子宫颈癌微创手术的争议
Ramirez等年发表在《新英格兰杂志》的LACC研究的主要研究结果显示，子宫颈癌微创手术组在4.5年无病生存率和3年总生存率上均显著低于开腹组：分别为86%比96.5%（降低10.6%），93.8%比99.0%。微创治疗组的复发率和疾病死亡风险是开腹组的3.75倍。微创组和开腹组的死亡病例数分别为19例（4.4%）和3例（0.6%）。微创手术（MIS）组的死亡率是开腹组的6.56倍。在年陆续发表了研究的另外两个次要终点结果表明：生命质量的结果中，微创手术组与开腹组相比，在术后6周、3个月时的生命质量评分中没有差别；对围手术期不良事件的分析显示，MIS组和开腹手术组在术中或术后不良事件的总体发生率方面无差异。也就是说，MIS组并没有显示出在术后生存质量和围手术期并发症方面的优势。在LACC研究公布后，几大子宫颈癌的国际指南均进行了相应的调整，NCCN子宫颈癌指南年的版本中明确指出对于早期子宫颈癌“标准和推荐”的手术方式是开腹手术（Ⅰ类证据）。ESGO、AGO和德国妇产科（DGGG）的指南更新中指出早期子宫颈癌的根治手术，开腹手术是金标准路径。2腹腔镜手术方式的改进是未来子宫颈癌微创手术实施的保证
对于恶性肿瘤的治疗，肿瘤结局和治疗效果最为重要。在子宫颈癌的手术治疗中，手术操作的无瘤观念与原则是至关重要的，在对LACC研究中一些不足的诟病后，同样需要反思腹腔镜手术技术在子宫颈癌治疗中存在的缺陷，应该充分认识到LACC研究结果对临床指导的正向作用。目前面临的挑战应该是查找原因、改进操作步骤、进行高级别证据的临床试验，以证明微创手术经过改进后同样可以用于选择性早期子宫颈癌的治疗，否则在获得临床高级别证据之前也许对于子宫颈癌只能放弃这一手术路径。2.1对于手术操作的改进在LACC研究发表后，很多学者对MIS组预后差的原因进行了分析。手术中的无瘤原则包括多方面：比如在手术开始即电凝双侧输卵管根部以避免肿瘤溢出到腹腔，切除的淋巴结及时放置于标本袋中，Trocar部位的保护，还有任何避免肿瘤溢出的因素。相比于开腹手术，腹腔镜手术技术中的潜在问题包括：（1）举宫器的使用：有学者认为举宫器挤压肿瘤细胞会造成肿瘤细胞的破碎，癌细胞可能被挤压到子宫颈间质从脉管进行播散，或者从子宫颈脱落后经过子宫腔、输卵管而播散到腹腔。（2）阴道离断的方式：子宫颈癌的肿瘤生长方式较为特殊，多数子宫颈癌向阴道浸润，因而在腹腔镜子宫颈癌手术中离断阴道时，子宫颈外生的肿瘤可能全部或部分暴露在腹腔内，肿瘤细胞可能随之脱落，加之CO2气腹的压力改变，可能引起腹盆腔创面种植。有研究显示，可能存在腹腔肿瘤污染组和非污染组相比，4.5年生存率分别为86.6%和95.9%（P＜0.），远处复发率分别为3.5%和0.4%。（3）CO2气腹的影响：动物实验中，比较是否应用CO2气腹时，腹腔注入肿瘤细胞悬液后转移瘤的发生状况，结果显示，应用CO2气腹时存在广泛的腹膜转移，没有CO2时仅存在局灶转移。电镜观察腹膜时看到，CO2气腹使得整个腹膜发生了弥漫性的损伤和改变，推测这可能增加了肿瘤细胞植入的概率。
基于上述可能发生的问题，最近不同研究对手术方式的改进主要集中在尝试避免使用举宫器和改变阴道离断方式。德国Kohler等报道了一种经阴道与腹腔镜联合的子宫颈癌根治手术方式。在这种手术操作中，不常规使用螺旋举宫器，在切断阴道前经阴道游离阴道壁并以此封闭子宫颈，保证阴道切断时，断端不会有肿瘤暴露在腹腔。该中心以这样的术式完成的例患者的治疗，随访中位时间99个月（范围1～个月）。3年、4.5年PFS和OS与LACC实验中的开腹组相当。Kanao等报道了1种“no-lookno-touch“的手术方式，以阴道穹隆制成袖套包裹子宫颈阴道部，并以缝线缝合子宫体牵拉子宫，术中降低气腹压力到8mmHg，此术式治疗的80例ⅠB1（≤4cm）期子宫颈癌患者，相比于开腹子宫颈癌根治术（83例），FS和OS没有差别。Courcier等报道了Schautheim术式，相比于既往的腹腔镜子宫颈癌手术，该术式的改变在于分离子宫颈旁2cm以上的阴道黏膜（不进入腹腔），并以阴道黏膜缝合包裹子宫颈，并认为这样的改进将扭转腹腔镜在子宫颈癌手术中的劣势。在国家级的回顾性研究中，丹麦的数据没有显示出疾病的复发率和生存率在微创手术与开腹手术组间存在差别。部分原因可能是丹麦的子宫颈癌微创手术常规不使用举宫器。新近发表的SUCCOR研究是欧洲的一项多中心回顾性研究（29个国家，家中心），该研究同时分析ⅠB1期子宫颈癌患者在腹腔镜手术后复发的危险因素，结果显示在微创组中使用举宫器时复发风险增加2.76倍（HR=2.76，95%CI1.75～4.33，P＜0.）；不使用举宫器时，微创组的PFS与开腹组相当（HR=1.58，95%CI0.79～3.15，P=0.20）。同时微创组中进行了阴道断端保护者，复发风险与开腹组相当（HR=0.63，95%CI0.15～2.59，P＜0.52）。另外，正在进行的前瞻性研究有两个，一个是瑞典的RACC研究（NCT），比较早期子宫颈癌机器人手术与开腹手术的安全性，在机器人组中不使用举宫器并建议进行阴道切缘的保护。另一项是中华医学会妇科肿瘤学分会发起的前瞻性非随机多中心真实世界研究（NCT），研究方案中要求明确说明是否使用举宫器以及阴道离断的方式。我们也期待这些临床研究结果的报道。2.2手术适应证的选择对LACC研究反思的另一个方面是对于手术适应证的选择，LACC研究对于低危患者，即肿瘤直径＜2cm，浸润深度＜10mm，没有脉管间质浸润和淋巴结转移者，不足以进行亚组分析，因此对于这类患者尚不能完全否定腹腔镜手术的安全性。单中心的回顾性研究中，早期子宫颈癌中的低危患者在开腹组和MIS组之间，没有看到PFS和OS的差别。Kim等年的研究中，对于ⅠB1期术前MRI提示肿瘤直径＜2cm的患者，MIS组与开腹组相比，PFS和OS没有差别。Margul等对美国国家癌症数据库中－年间ⅠB1期子宫颈癌患者的数据分析显示，当肿瘤长径为2~4cm时，开腹组的预后明显优于MIS组；而肿瘤直径＜2cm时，腹腔镜手术与开腹手术在生存情况上没有差异。因此，对于肿瘤直径＜2cm，浸润深度＜10mm，没有脉管间质浸润和淋巴结转移者，腹腔镜手术虽然具有良好的安全性，但仍希望有设计良好的前瞻性研究结果带给我们指导。
2.3手术医师的培训子宫颈癌开腹手术和腹腔镜手术都存在学习曲线的问题。但是学习曲线对于预后的影响在开腹子宫颈癌手术中没有影响，仅在MIS手术中看到术者手术上升期出现了患者PFS的下降。因此，对于子宫颈癌实施微创手术，术者需要足够的熟练以达到充分的手术切除以保障患者的肿瘤学预后。另一方面，手术医师的培训还包括对于手术指征的严格把握和对子宫颈癌临床分期的准确评估。
总之，技术革新与发展给医学带来了福音与进步。但是，医生需要时常提醒自己反思看似明朗或正确的事情。LACC研究带给我们深刻的反省，也许通过对腹腔镜子宫颈癌手术操作步骤的改进，微创手术的优势终将真正造福患者。我们现在所面临的难题，未来终将找到答案。相信更多设计良好的前瞻性研究将为我们找到更好的解决方案。（参考文献略）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
