进展研讨临床经验分享,大咖解读
年03月21日下午14:00-17:52，由中国抗癌协会妇瘤专委会、中国妇科肿瘤MDT会诊平台、上海市抗癌协和联合举办的“妇科肿瘤最新进展研讨会”在线上召开，邀请了5位行业大咖来进行经验分享。
吴小华教授的欢迎辞拉开了会议的序幕，也奠定了本次会议的主题：对妇科肿瘤的最新进展，主要是对NCCN指南中，卵巢癌的进展和更新，给大家分享临床工作中的一些经验和心得。
华克勤教授表示：NCCN指南会根据临床研究进行快速更新，有效的规范了卵巢癌的临床诊疗行为，使卵巢癌患者获益良多。希望通过本次会议分享，大家都能有所收获。
会议回顾
01
医院吴小华教授
不可替代：卵巢癌的手术治疗
本次NCCN指南手术部分更新不多。但NCCN指南指出：
对于怀疑卵巢癌的患者均以手术（辅以化疗）为初始治疗的主要疗法，手术实施顺利，可以避免术后化疗；
晚期卵巢癌患者则是全面分期手术，目的是切除所有肉眼可见肿瘤，即R0切除，以达到最大的减瘤效果；
如果不能达到R0，应使残存肿瘤≤1cm，不论是直径还是厚度。
从以往经验发现，满意的肿瘤细胞减灭率每上升10%，卵巢癌患者的中位生存时间延长5.5%。而根据3项前瞻性Ⅲ期临床研究(OVAR3,5,7)的结果显示，越小的术后残留预示更好的预后。R0切除相对R1切除，中位生存率增加2.7倍；R2切除相对R1切除，中位生存率增加1.34倍。因此，理想的减瘤术的标准就是R0。
吴小华教授分享了一个临床病例：患者54岁，腹胀、纳差20余天。大量腹水征，上腹部偏右侧触及质硬肿块约20cm大小，有压痛。子宫及双附件触及肿块，界限不清，较固定，无压痛。CA.8U/ml，HEpmol/L。腹水涂片会诊：见少量核大异形细胞，疑癌。
这样的患者，要达到R0切除，通过常规方法难以做到，要采取何种手段达到呢？
NCCN指南指出：
对于适合手术、可达到满意减瘤术、且不考虑剩余能力的晚期卵巢癌患者，推荐PDS；
对于因为高龄、虚弱、体能状态差、合并症而不适用于PDS，或因疾病不能进行满意减瘤术的晚期卵巢癌患者，考虑NACT/IDS。
在手术选择时，应当评估患者的耐受性和切除性。目前常用Suidan’sCT评分和FAGOTTI’腔镜评分标准对患者进行评估。
晚期卵巢癌手术模式的转变，不仅提高了满意减瘤比例，也提高了无进展生存期和总生存期。
02
上海交通大医院狄文教授
靶免治疗精准获益
卵巢癌患者的治疗过程中，初次治疗非常重要。初次治疗的第一步是手术，手术之后是化疗，再之后就是靶向治疗和免疫治疗，也就是本次狄文教授分享的重点。目前，化疗和手术仍是卵巢癌治疗的基石，但随着靶向治疗和免疫治疗不断涌入，使得卵巢癌获益人群更加精准。狄文教授从卵巢癌靶向和免疫治疗的原则，靶向治疗的方案，免疫治疗方案三个方面作出了推荐。
1.卵巢癌（靶向/免疫）治疗各个治疗阶段有不同的原则：
初始（一线）治疗及维持治疗：
Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌初始治疗：首选紫杉醇/卡铂联合贝伐单抗；之后的维持治疗，推荐PARPi、贝伐单抗；
对于铂敏感复发性卵巢癌的治疗原则，首选方案也是化疗+贝伐单抗；复发CR/PR后维持治疗：贝伐单抗或PARPi。
复发缓解后维持治疗原则：
复发后化疗联合贝伐单抗者，缓解后停化疗后可继续使用贝伐单抗进行维持治疗；
对于铂敏感复发完成≥2线含铂化疗、特别是有BRCA突变者，可使用尼拉帕利、奥拉帕利、卢卡帕利进行维持治疗；
既往用过PARPi或复发后用过贝伐单抗者再使用PARPi的资料有限；
复发治疗后的维持治疗不推荐PARPi联合贝伐单抗。
2.靶向治疗：
一线维持治疗靶向药物推荐：贝伐单抗及PARPi。
一线维持治疗只适用于Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌(II期证据较少)，且主要为Ⅲ-Ⅳ期。
多项研究结果显示，PARPi一线化疗后维持治疗中，BRCA突变和HRD人群的PFS疗效更佳。贝伐单抗一线化疗或维持治疗的最佳搭档为紫杉醇+卡铂，疗效最好。基于NA、SOLO-1、PAOLA-1、PRIMA、GOG-、ICON7研究，狄文教授总结了对于不同的卵巢癌分期、BRCA基因是否突变、初始治疗方案的卵巢癌患者的一线维持治疗推荐。
3.免疫治疗：
铂敏感/铂耐药复发性卵巢癌免疫治疗推荐：帕博利珠单抗。
一项纳入12种不同瘤种，共86例dMMR肿瘤患者的研究显示，帕博利珠单抗治疗dMMR实体瘤，ORR达到53%、2年PFS/OS率分别达到53%和64%。
免疫治疗在卵巢癌中探索越来越多，但目前多处于进行中研究，包括免疫联合化疗，或联合PARPi，或联合抗血管生成药等，研究结果值得期待！
03
复医院华克勤教授
规范化疗：经典依旧稳如泰“杉”
化疗是卵巢癌治疗中的永恒话题。本次分享从卵巢癌治疗的初始治疗和复发性治疗入手来讲解。
手术和基于卡铂和紫杉醇的化疗早已被确立为卵巢癌初始治疗的基石。除一些早期卵巢癌患者采用手术能治愈，全身治疗（化疗）仍然是卵巢癌患者获得长期生存的最重要因素。化疗在卵巢癌治疗的各阶段（新辅助化疗、术后辅助化疗、复发性化疗）均发挥了重要作用。规范化疗（足剂量、足疗程）是延长卵巢癌患者生存的保障。
NCCNV2指南中对规范化疗的推荐分别从适用人群、化疗方案、化疗原则几个方面来进行解读。
1.初始化疗：包括新辅助化疗（NACT）和术后辅助化疗。
新辅助化疗
NCCN指南推荐，对于不能实现满意减瘤术、身体状态不适合直接手术（体能状态差、希望通过减轻肿瘤负担改善生存或减少围术期风险）的患者，可以考虑NACT。同时，还应考虑原发肿瘤组织类型和对初始化疗的潜在反应，对于非上皮性卵巢癌、明显局限于卵巢的患者不建议进行NACT。有研究表明，对于Ⅲ/Ⅳ期患者，NACT/IDS疗效不劣于PDS；对于Ⅳ期、转移性肿瘤较大患者行NACT，具有显著生存获益；NACT/IDS实现满意减瘤患者比例更高，手术结局更好、安全性更好。
在方案选择上，NCCN指南建议：任何用于Ⅱ-Ⅳ期高级别浆液性癌的常规静脉化疗方案都可用于NACT治疗的患者术前/术后使用。在多项NACT/IDS与PDS比较的研究中，NACT及IDS后辅助化疗均使用紫杉醇+铂类。紫杉醇剂量密集方案是具有前景的新辅助化疗方案。而含贝伐单抗新辅助化疗仍需进一步明确获益，IDS前谨慎使用贝伐单抗。NCCN指南建议，可以谨慎采用增加贝伐单抗的含铂方案，但因其影响术后伤口的愈合，需在术前停药至少6周。
NACT优选3-4个疗程，但是根据患者情况，4-6个疗程后手术也是可以的；IDS前后至少6个疗程化疗，IDS之后至少3疗程。但需注意，疗程过多可能增加铂耐药发生率。
术后辅助化疗
NCCN指南建议，Ⅰa或Ⅰb期G3子宫内膜样癌、高级别浆液性卵巢癌、癌肉瘤，Ⅰb期透明细胞癌，Ⅰc期和Ⅱ-Ⅳ期需行术后辅助化疗。高危Ⅰ期上皮性卵巢癌患者可从辅助化疗中显著获益。随后，华教授分析了NCCN指南推荐的术后辅助化疗首选方案及其他推荐方案。并指出早期研究表明，含铂类联合化疗初始治疗疗效更好，推荐含铂类化疗方案用于术后辅助治疗。
在疗程选择上，Ⅰ期高级别浆液性癌，推荐使用紫杉醇+卡铂6个疗程，其他所有Ⅰ期卵巢癌为3个疗程。而鉴于大多临床研究中，采用6个疗程辅助化疗，未有研究表明超过6个疗程能带来更多获益，故对于Ⅱ-Ⅳ期患者，NCCN指南推荐6个疗程的辅助化疗。
2.复发性化疗
复发卵巢上皮性癌包括铂敏感复发和铂耐药复发两种类型。指南推荐：
对于铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌，推荐首选以铂类为基础的联合化疗方案，不能耐受联合治疗的患者，首选卡铂或顺铂单药；
对于铂耐药复发患者：优选非铂类化疗，如紫杉醇周疗。
04
医院温灏教授
理愈辩愈明，论精准个体化化疗
本次分享从NCCN指南中卵巢癌（包括输卵管癌和原发性腹膜癌）的腹腔内化疗、腹腔热灌注化疗、剂量密集化疗3个方面来解读。
目前NCCN指南中国关于卵巢癌/输卵管癌、原发性腹膜癌患者的标准管理方案还是减瘤术+紫杉醇/卡铂。其他方案（腹腔化疗、腹腔热灌注、剂量密集方案）也显示了一定疗效，但他们在卵巢癌管理中的地位仍有争议。
那么，腹腔化疗、腹腔热灌注、剂量密集方案对于卵巢癌治疗到底是锦上添花还是画蛇添足？NCCN指南对于三种治疗方案的考量到底如何？
1.精准腹腔内化疗
IP/IV治疗方案被添加到NCCN指南中，用于无论卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者，以及满意减瘤术（残留病灶1cm）的Ⅱ-Ⅲ期患者，不推荐Ⅰ、Ⅳ期患者。多项研究得出：IP/IV较IV方案的PFS和OS获益可延续至10年以上；IP/IV方案患者每完成一个疗程，死亡风险降低12%；IP/IV较IV方案在总残留病灶≤1cm的患者中仍有总生存获益；同IP/IV化疗方案OS延长16个月的获益相比，其增加的不良反应可接受。
需要注意的是，在添加贝伐珠单抗（联合化疗及维持治疗）PFS获益情况下，IP不能进一步改善PFS/OS。
目前，肿瘤专家通过相同的临床研究数据对IP化疗得到两极化观点，各国指南/共识对于IP化疗的推荐也不一致。
2.精准腹腔热灌注化疗
腹腔热灌注化疗（HIPEC）是一种把加热的化疗溶液灌注到整个腹膜腔的技术，能在满意减瘤术时清除微小残留病灶。总体上，HIPECⅢ期研究数量少且规模小。只有少数Ⅲ期前瞻性研究分析了HIPEC是否改善晚期卵巢癌患者的预后。
NCCN指南中，推荐HIPEC适用于所有NACT后疾病缓解或稳定患者，不推荐PDS（无NACT）患者应用。
HIPEC在上皮性卵巢癌中的争议点主要是因为HIPEC与费用增加、住院时间延长、ICU医院获得性并发症发生率增加相关。
3.精准化疗方案
3.1精准剂量密集化疗：推荐80mg/m2紫杉醇密集或60/80mg/m2紫杉醇+AUC2卡铂双密集。
NCCN指南推荐紫杉醇周疗+卡铂三周疗和紫杉醇周疗+卡铂周疗可作为II-IV期卵巢癌患者的其他推荐。如果采用每周方案，60mg/m2紫杉醇/卡铂双密集方案是推荐的选择（II-IV期），I期患者不常采用此方案。
此外，紫杉醇+卡铂双密集方案适用于老年、合并症或体能状态差的卵巢癌患者。一些NCCN指南小组成员推荐紫杉醇/卡铂联合＞卡铂单药，但对于不耐受联合治疗的患者，卡铂单药仍是治疗的选择。
对于卵巢癌剂量密集化疗的争议主要集中在以下3个方面：剂量密集方案是否能使患者获益？如何解决剂量密集增加的不良反应？不同因素可能影响计量密集方案疗效，这些问题还需要更多研究来探索。
05
上海交通大医院殷霞教授
病例讨论
上海交通大医院的殷霞带来一个临床比较常见的MDT病例：患者54岁，卵巢高级别浆液性腺癌Ⅲc期术后，三次复发。寄望否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
初次手术治疗：
.1.28因“腹胀一月余”检查考虑卵巢癌可能进行手术探查（全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+阑尾+大网膜切除+肿瘤减灭手术）。术后病理：卵巢高级别浆液性腺癌，双附件可见癌组织累及，双侧宫旁及阔韧带切缘可见癌组织累及，增生期子宫内膜，宫颈内口、双侧宫角及阴道残端未见癌组织累及。大网膜可见癌组织累及，腹膜及膀胱腹膜可见癌组织累及。左右盆腔淋巴结（-）。
年2月份-年7月份：TP化疗8疗程，临床完全缓解CR。后定期随访，每三个月复查。年3月份B超提示，盆腔积液CA：U/ml，考虑卵巢癌二次复发。
之后，在.3.19—.8.24采用化疗方案：伊立替康+奈达铂*6疗程，临床达到部分缓解PR。BRCA突变检测（-），妇科肿瘤MDT评估：考虑患者为铂类敏感卵巢癌二次复发，化疗后部分缓解，建议可以考虑奥拉帕利维持治疗。目前患者服药至今，末次随访年12月份，影像学阴性，CA15U/ml。
之所以能得到一个比较好的治疗结果，也是因为卵巢癌的治疗在不断改革更新。
之后，殷霞教授介绍了国内外指南中卵巢癌治疗中的变化：部分卵巢癌病理类型新增紫杉醇一线化疗推荐。其中就包括了NCCN指南更新：新增推荐PARP抑制剂用于一线维持治疗。
06
会议总结
由于各位专家倾情分享后，时间已比较紧张，会议跳过了现场讨论环节。吴小华教授总结到：NCCN指南是基于循证医学的证据，本次会议5位专家对NCCN指南中的更新重点及有争议的问题做了详细的、具有启发性的解读，值得反复思索，希望大家能从中学到更多。华克勤教授指出，当前，卵巢癌综合治疗的手段越来越多，越来越精准，期待卵巢癌患者能更多的从中获益。
扫码观看视频回放
点击“阅读原文”了解活动详情
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
