输卵管吻合之我谈
十余年来，输卵管手术越来越多通过微创手术来进行，特别是腹腔镜下输卵管吻合已成为流行，结合多年临床，有几点体会，供大家分享。
1:输卵管吻合适应于输卵管结扎术后；输卵管阶段性阻塞，实变，输卵管瘘，输卵管部分切除。2:输卵管吻合手术的部位分间质部和峡部交界处，峡部，峡部和壶腹部交界处，壶腹部及伞部。不同部位输卵管管腔粗细不同，缝合方法略有差异。3:间质部和峡部交界处的输卵管管腔特别细，是特别难吻合的地方，处理这块首先要暴露清楚两端肌层管腔和浆膜，仔细止血，检查两段管腔的通畅，远端管口最好能用电沟头扩张一下，5--0以上可吸收线行6点和12点间断缝合，近宫角侧管腔6点钟系膜缘进针，管腔粘膜下出针(一般管腔内出针，特别注意不能挂着对侧管壁组织)远端管腔进针，管腔6点钟系膜缘出针，6点钟第一针缝合完毕，留线4cm左右，剪断，先别打结，继续缝合第二针，远端管腔12点钟对系膜缘管腔外进针，管腔內出针，近端管腔內进针，12点钟对系膜缘管腔外出针，第一针打结，观察打结是否牢靠，管腔系膜缘侧对位是否良好，第二针再打结，打结完毕，行美兰实验，观察吻合口是否通畅及渗漏，然后行浆膜层间断或连续缝合。关键点:充分暴露管腔，两针越对称效果越好，针距1.5㎜左右，尽量多缝合一部分管壁组织，可以减少渗漏;打结松紧适度，不能过松，浆膜一定要认真缝合对位，因为输卵管管腔肌层吻合口抗张力小，良好的浆膜缝合可以防止吻合口撕脱，预防粘连，更有利于愈合。4:峡部与峡部的管腔稍粗，一般肌层管腔行2、6、10点钟三针缝合，操作方法同上，浆膜层间断或连续缝合；峡部是最常见的输卵管病变部位也是最多见的吻合部位，管腔粗细均匀，吻合后复通率和妊娠率较高。5:峡部和壶腹部交界处的管腔继续变粗，但管腔粗细开始变的不均匀，对于两端管腔差别不大的，行肌层管腔3、6、9、12点钟四针缝合，浆膜间断或连续缝合；如果两端管腔差别较大，就会出现小管对大管的情况，不利于管腔的对位和愈合，这种情况可以对远端管腔进行修整，12点钟适当切除远端管口部分管壁组织，再间断缝合2-3针缩小管口，然后再行两端管腔的吻合，这样处理管腔对位就较容易一些，复通率和妊娠率也相对会有所提高。6:壶腹部的管腔相对较粗，管腔粗细比较均匀，吻合相对较容易，复通率较高，但妊娠率不及峡部，壶腹部一般要根据管腔粗细缝合4到8针，可以分层缝合也可以全层缝合，效果基本相同，全层缝合可以采用浆膜外进针，浆膜內出针，肌层管腔外进针，管腔內出针，对侧管腔內进针，管腔外出针，浆膜內进针，浆膜外出针，然后打结，这样可以更好控制针距和缝合组织的多少，对位更准确，能有效减少渗漏。再者壶腹部管腔粘膜较多且皱襞较肥厚，很容易外翻，壶腹部吻合时要注意处理好外翻的粘膜，尽量将粘膜归位，不要将粘膜卡在吻合口管壁上，或暴露于管腔之外，这样会导致吻合口愈合不良或吻合口漏。7：输卵管结扎后近端管腔积水膨大，远端正常；因为近端管腔积水管腔较远端管腔粗，也出现大管对小管的情况，而且近端管腔是积水引起的病理性改变，不适合行近端管腔管口的整形缩小(吻合后容易引起狭窄)，对于这种情况，可以在游离出两端管腔后，先打开远端管腔，根据远端管腔的粗细再决定剪开近端管腔管壁组织的多少，使近端管腔管口粗细尽量与远端管腔管口粗细相近，这样吻合既方便又不容易渗漏，成功率相对较高。
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