罕见病例自发性双侧输卵管妊娠
孕早期，异位妊娠是导致母体死亡的重要原因之一。最新数据表明，随着辅助生殖技术的增加，异位妊娠的发病率也随之增加，约为4.5-16.8/。双侧输卵管妊娠十分罕见，发生率约为1/。
随着促排卵药使用的增加，双侧输卵管妊娠发生率也在增加。但是，在没有促排卵的情况下，发生双侧输卵管妊娠十分罕见，据估计，约占异位妊娠的1/-1/。
异位妊娠最罕见的形式是自发性双侧输卵管妊娠。大多数双侧输卵管妊娠与单侧输卵管妊娠的危险因素相似，包括输卵管矫正手术、输卵管绝育术、宫内节育器、输卵管病理性改变、不孕、辅助生殖技术、生殖器感染史、吸烟、流产史、多个性伴侣和剖宫产史。
根据世界卫生组织（）统计，发达国家中异位妊娠导致母体死亡约为5%。异位妊娠中，由出血和感染导致的死亡占全部死亡的一半。
由于促排卵药的使用，越来越多的双侧输卵管异位妊娠被报道，但是自发性双侧输卵管妊娠的情况仍然十分罕见。马什哈德医学院妇产科学的Ghomian博士等报道了一例自发性双侧输卵管妊娠，文章发表在IranJMedSci杂志上。
病例病史：患者女，33岁，初次妊娠，因腹痛剧烈和点滴出血来院就诊。末次月经8周前，20天前开始出现点滴出血，48小时前开始出现盆腔痛和腹痛，持续至今。患者已婚，未使用避孕措施，无性传播疾病病史，未使用促排卵药物。
查体：脉搏80次/分，血压/70mmHg，体温37℃，面色苍白。腹部触诊柔软。右下腹、左下腹及下腹痛反跳痛阳性。盆腔检查子宫体积增大，双附件触诊阴性，伴阴道少量出血。血常规显示白细胞计数/mm3，血红蛋白g/L，血细胞比容33%，β-HCGIU/L。
超声：经阴道超声示左侧一30×30mm附件肿块，怀疑异位妊娠，宫腔无妊娠物，盆腔中大量积液。由于患者自述腹痛，且盆腔大量积液，患者同意行开腹手术。术野显示双侧未破裂型输卵管妊娠，伴腹腔积血。
左侧输卵管肿块完整，位于壶腹部，大小约5×6cm(图1）。右侧输卵管肿块完整，大小约1×2cm，位于壶腹部，输卵管伞部活动性出血(图1）。
处理：患者行左侧输卵管切除术，右侧输卵管造口术。术后患者病情稳定，于3日后出院，10日后，患者血β-HCG下降至正常水平。
病理：病理检查诊断为左侧输卵管壶腹部异位妊娠，大小约为5.5×2.5cm，右侧输卵管切除绒膜绒毛和血凝块(图2）。
图1.（a）左侧输卵管妊娠完整（箭头），（b）右侧输卵管妊娠完整（箭头）
图2.（a）左侧输卵管病理图。血块和纤维蛋白沉积中见绒膜绒毛（蓝色箭头：绒膜绒毛；黑色箭头：血），（b）右侧输卵管病理图。血块和纤维蛋白沉积中见绒膜绒毛（蓝色箭头：绒膜绒毛；黑色箭头：血）
超声诊断困难在我们的病例中，超声没能诊断双侧输卵管妊娠。在Andrewes、Campoet和Brady的报道中超声也没有做出诊断。只有Martinez报道的一例输卵管妊娠超声在手术前做出了诊断。
异位妊娠最罕见的形式是自发性双侧输卵管妊娠。本文报道了一例罕见自发性未破裂双侧输卵管妊娠。左侧输卵管可见孕囊，右侧输卵管可见绒膜绒毛。
目前报道的多例双侧输卵管妊娠患者大多数是由于使用了辅助生殖技术。Martinez等总结认为双侧输卵管妊娠的可能原因包括：超排卵；连续妊娠；滋养层细胞转移至另一侧输卵管种植。
大多数双侧输卵管妊娠患者的症状和体征相似，且与单侧输卵管异位妊娠的危险因素相似。最常见的三联征包括阴道出血，腹痛和停经。该患者未能使用超声检查确诊异位妊娠。超声检查并不一定能确诊双侧输卵管妊娠，血β-HCG也不能确诊双侧输卵管妊娠。
手术？保守？双侧输卵管妊娠的治疗一直存在争议，腹腔镜保守手术是治疗双侧输卵管妊娠的方法之一。在该病例中，患者出现急性腹痛和腹腔广泛性出血，不适合使用甲氨喋呤药物治疗或腹腔镜手术治疗。因此行开腹探查手术。
Andrewes报道的那例输卵管妊娠使用腹腔镜切除输卵管术，但是病人后面因为持续性的宫外孕给予了甲氨蝶呤的后续治疗。Mandal报道的那例使用了双侧输卵管切除术。
因为双侧输卵管妊娠经常手术中才能确认，所以目前没有关于使用甲氨蝶呤保守治疗的病例。
Walter报到了一例慢性和急性的双侧输卵管妊娠，使用甲氨蝶呤保守治疗，但是失败了。
当使用腹腔镜探查或开腹探查治疗输卵管妊娠的时候，术中需仔细探查双侧附件，这样可以有效降低双侧输卵管妊娠的发病率和死亡率。
编辑：高瑞秋
妇产时间阴道后穹窿穿刺适用于疑有腹腔内出血的患者。若穿刺针误入静脉则血液较红，那么标本几分钟左右可凝结呢？鏈�闅惧悆鐨勪節澶ц敩鑿滃嵈涓嶇煡澶氬鐩婂杽瓒婂悆寰垱绁涚煶娉屽翱绯荤粨鐭抽兘瑕佸仛鎵嬫湳鍚?
