经阴道三维子宫输卵管超声造影，转自曹雁老
子宫输卵管超声造影是将造影剂经置入宫腔的导管注入子宫腔和输卵管腔，显示子宫腔和输卵管腔内病变、畸形以及评估输卵管通畅度的一种检查方法。
四维子宮输卵管超声造影可以动态、立体观察宫腔情况、输卵管通畅情况，造影剂在盆腔弥散情况、有无宫腔病变和盆腔粘连情况等，进而预测再次妊娠的可能性，且造影剂在通过输卵管时微小气泡能对轻微不通畅的输卵管起到疏通作用。腹部超声容易受肠气干扰检查，而此项检查不会受肠气干扰，另外此项检查技术还有图像清晰易辨、副作用小、无过敏、无辐射优点，可简单、无创、高效的评价输卵管和子宫情况。随着国家政策的改变，越来越多的家庭迎来了二胎时代，而此项检查技术为这些家庭带来了福音，它可以很好的评价子宫及输卵管的现状。另外它还可以很好的评价治疗效果，为临床治疗提供更多的帮助。
我国不孕症的发病率逐年增加。而输卵管阻塞或输卵管通而不畅是引起女性继发不孕的主要原因之一。在制定临床治疗方案之前，必须准确评价输卵管的通畅性。
输卵管通液术、X线子宫输卵管碘油造影、腹腔镜下亚甲蓝通液术等是目前评价输卵管通畅性的常用方法。子宫输卵管超声造影是一项评价输卵管通畅性的新技术，在超声引导下经阴道向宫腔内注入超声造影剂，通过观察造影剂经过宫腔、输卵管腔时的显影及进入盆腔后的分布情况来判断宫腔及输卵管管腔是否通畅、输卵管走行有无扭曲等，其能够动态三维成像，并且具有准确性高、无创、无放射性、安全性高、不良反应低等优点。
意大利Bracco公司生产的第二代超声造影剂SonoVue以磷脂为外壳，内含六氟化硫惰性气体，其直径小，安全性高、稳定性好，目前在国内应用较广。
子宫输卵管超声造影可减少X线对不孕症妇女卵巢的损害，次月即可试孕；同时能够在门诊完成，比腹腔镜下亚甲蓝通液术价格低。因此，可成为不孕症患者检测输卵管通畅性的新的选择。
术前准备及术后注意事项
1.造影时间选择：月经干净3-7天，干净后未同房。
2.术前半小时肌内注射阿托品0.5mg，以减少输卵管痉挛引起的疼痛。
3.术后禁性生活1周。
经阴道三维子宫输卵管超声造影(3D-HyCoSy)自年逐渐应用于子宫输卵管性不孕症的诊断，检查过程中无放射线接触，检查后避孕时间短(检查后第2个月可试孕)，图像清晰直观，检查不仅可以明确宫腔病变，同时对输卵管通畅性也可以做出明确诊断，诊断准确率高，具有宫腹腔联合诊断的优势。目前国内外对HyCoSy检查的研究已取得较大进展，得到了临床和患者的一致肯定。
1、子宫形态结构造影分析
正常宫腔的容积约为3～5ml，形态为上宽下窄的倒三角形宫腔结构，造影后三维重建显示子宫冠状切面图像可排除纵隔子宫、双角子宫、单角子宫等先天发育异常;同时充盈宫腔可清晰显示宫腔内是否有粘连带，宫腔内膜面是否光滑平整，是否有黏膜下肌瘤或宫腔息肉等占位性病变。文献报道发现子宫输卵管超声造影检查对宫腔病变的诊断准确性可达到95%以上。
2、输卵管通畅性造影分析
3D-HyCoSy对输卵管结论包括以下几个部分。
(1)输卵管通畅：推注造影剂时压力小，超声监测可见造影剂快速充填双侧输卵管并经双侧输卵管伞端开口处流入盆腔内，且均匀弥散于肠管间隙并形成盆腔造影剂积聚，连续动态观察未见造影剂聚集形成输卵管积液征象。
(2)输卵管阻塞：推注造影剂时压力大，阻塞输卵管完全未见造影剂充填或仅见部分造影剂充填，若是输卵管伞端阻塞则输卵管全程内可见造影剂充填，但伞端未见造影剂溢出。近端阻塞:造影剂只能到达输卵管近端，远端完全或大部分未见造影剂充填，阻塞一侧输卵管伞端未见造影剂溢出，卵巢周围未见造影剂包裹。伞端(远端)阻塞:如为伞端阻塞，超声造影时可见输卵管内全程造影剂充填，但伞端无造影剂溢出，卵巢周围也可见造影剂包裹;如持续推注造影剂可见造影剂积聚于输卵管内形成积液，伞端阻塞输卵管如不动态观察造影剂伞端溢出情况则很容易误诊为输卵管通畅。
(3)输卵管通而不畅：对输卵管通而不畅的诊断标准为推注造影剂时有阻力，稍加压后可继续推注，部分输卵管起初推注造影剂时管腔内未见造影剂充填，反复加压推注后输卵管内可见造影剂充填，但造影剂流动缓慢，管腔粗细不均匀，局部僵硬纤细或呈结节状，走行迂曲成角或输卵管上举。伞端可见造影剂溢出并在卵巢周围可见少量造影剂包裹，子宫直肠窝及肠间隙可见少量造影剂弥散。
超声造影对输卵管通畅或阻塞的诊断结果明确、可靠，诊断结论可指导临床治疗方案。但对输卵管通而不畅的诊断结论过于粗略，经验依赖性大，误诊率高。输卵管通而不畅的患者一部分可能自然妊娠，但发生异位妊娠(主要是输卵管妊娠)的概率增高，如果输卵管妊娠破裂可以引起危及生命的大出血，手术治疗往往需要切除该侧输卵管，因此输卵管通而不畅比输卵管阻塞的危害更大。
轻度输卵管通而不畅多因为输卵管黏膜轻度粘连或输卵管内黏液栓所致，在进行输卵管造影推注造影时产生一定的扩张力可使输卵管疏通，起到治疗的作用，造影后输卵管通畅，自然妊娠概率增高，发生输卵管妊娠的概率较低;但严重的通而不畅单纯通过推注造影剂疏通输卵管的效果并不明显，对于这样的患者，鼓励其自然受孕的概率本身并不高，即使可以受孕发生异位妊娠(尤其是输卵管妊娠)的概率也很高，因此建议其进行必要的人工辅助生殖技术有利于提高妊娠概率，减少异位妊娠的发生。
以往3D-HyCoSy对输卵管通而不畅的诊断标准模糊，诊断缺乏细化分级，对通而不畅的患者很难选择合理的治疗方案，尽管输卵管通而不畅可能有自然妊娠的机会，但是妊娠概率较通畅患者明显降低，且发生不同程度通而不畅的输卵管发生异位妊娠的比例不同。
目前文献尚无报道关于HyCoSy对通而不畅的分级诊断标准及预后相关分析。超声造影通而不畅的诊断不能准确地判断输卵管的功能状态和预后情况，导致一些只需要保守观察可自然妊娠的患者进行了不必要的手术治疗，部分已丧失输卵管功能而没有手术治疗意义的患者进行了无意义的手术，虽然手术保证了输卵管的通畅性，但由于不具备良好的蠕动性和纤毛摆动作用而无法正常妊娠。因此，对于通而不畅的输卵管，应针对输卵管的功能状态做出更加合理的诊疗决定，从而提高不孕患者的自然宫内妊娠率，减少异位妊娠率，所以有必要对通而不畅的输卵管进行细化分级。
3D-HyCoSy检查已经得到临床的广泛应用，目前已经成为子宫输卵管性不孕症的临床一线检查方法，三维重建图像清晰直观，检查过程无辐射，造影剂安全、排泄快、并发症轻、检查操作风险低、无需住院，检查结果与宫腹腔比较有很好的一致性。但目前对输卵管超声造影通而不畅的诊断分型仍需进一步研究，以提高对临床的指导价值。
一、优点：
1）图像清晰，能够准确了解宫腔形态、输卵管通畅度、输卵管的不同形态、盆腔粘连情况及伞端形态，受检者无需接受大量的X线照射，若检查输卵管通畅，下个月即可试孕。有研究表明其所获得的诊断信息接近腹腔镜检查结果，痛苦小于X线造影，较腹腔镜检查，费用低，更为安全，而且几乎无创伤，无需住院。2）进行诊断的同时尚有分离粘连的作用，因盆腔有生理盐水，随着身体的运动可分离细小粘连带。3）注入的庆大霉素、地塞米松有抗炎作用，对一些炎症引起的输卵管通而不畅者有一定治疗作用。
二、适应症：
1）男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞的不孕症患者。
2）下腹部手术史（阑尾炎、剖宫产等）、盆腔炎史、内膜异位症等不孕症患者。
3）绝育术、再通术或其他术后和药物治疗后疗效评估。
4）腹腔镜发现宫腔外粘连者。
5）子宫畸形或宫腔病变。
6）对碘过敏不能行X线检查的患者。
三、禁忌症
1）内外生殖器官急性炎症、严重滴虫性或霉菌性阴道炎者。
2）宫颈重度糜烂或分泌物较多者。
3）月经期或子宫出血性疾病。
4）盆腔活动性结核。
5）宫颈或宫腔疑有恶性病变者。
6）造影剂过敏史。
四、患者的准备
要行输卵管造影的患者需要符合以下条件：
1）月经干净后3-7天。
2）阴道分泌物检查，清洁度I-II度。
3）造影前三天没有性生活。
4）无全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血压，甲亢等）。
子宫输卵管超声造影是指向宫腔内注入造影剂后，在超声下观察造影剂通过宫腔及输卵管腔时的流动情况判断输卵管的通畅度。近年来，随着医学造影剂和医学超声仪器设备的发展，该项目日渐成熟，逐步或即将成为临床评估输卵管通畅度检查的最常用筛查方法，检查结果更为准确，可靠。
该检查损伤小，在有经验的医生操作和专业仪器操作下，能对输卵管堵塞作出正确诊断，准确率达98%，结合临床具有一定的治疗作用，是用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度和具有堵塞部位的最常用方法。在许多方面超声是CT、核磁、宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜等无法替代的。
适应症
1.不孕症用以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管是否通畅，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管造影后，可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕。
2.下腹部手术史（阑尾、剖宫产等）盆腔炎症史、内膜异位等不孕。
3.输卵管再通对输卵管结扎后欲再通，必须了解子宫输卵管情况，以决定是否能做手术。
4.畸形诊断子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等。
5.异物诊断金属宫内节育器异位。
粘连诊断宫腔粘连、宫颈粘连等。
近年来，女性不孕已经成为全球性的生殖健康事件。随着现代社会的飞速发展、人们工作方式的改变和环境的污染，女性生殖道感染的机会增加，加之人流手术等生殖道手术的增多，导致越来越多的女性不孕患者就诊，不孕带给女性的是沉重的心理压力和身体的创伤。据美国生殖医学学会(ASRM)统计，因不孕症就诊妇女中，约35%存在输卵管的结构和功能异常，输卵管病变是导致女性不孕的重要原因，因此准确诊断输卵管通畅性意义重大。
超声下造影发展迅速，四维超声造影实现实时动态成像
子宫输卵管超声造影经历了传统的二维超声，发展至今天进入了四维超声造影，二维超声下造影的平面效果并不能立体观察子宫输卵管的情况，其对B超医生技术要求极高（要熟练操作阴道超声探头并很好地识别输卵管图像的操作者），为改善其局限性，四维子宫输卵管超声造影应运而生，四维超声造影具备以下优势：
1动态立体成像，检查准确性更高可自动采集输卵管的全部信息，完整显示输卵管的走形，实时动态的来观察造影剂在宫腔和输卵管以及在盆腔中的弥散情况，更便于临床大夫来判读。
2操作方便操作时，阴道超声探头保持不变，可减少对操作者的依赖性。
3诊断全面超声下输卵管造影不仅能评估输卵管功能，同时还能看到盆腔、子宫及卵巢的情况。
4无辐射，当月即可受孕B超造影，非传统X光射线造影，无辐射担忧，当月即可怀孕。
5疼痛小，不会导致痉挛子宫输卵管超声造影根据B超造影显示情况缓慢推注造影剂，疼痛少且不会造成痉挛。
超声下输卵管造影和子宫输卵管碘油造影效果对比
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四维超声造影对子宫输卵管的诊断标准
子宫输卵管超声造影推注造影剂时不同于子宫输卵管碘油造影的一次性推注，其更加涔宠吅绉戝悤楣忓▉璋堜钩鑵虹檶鏈悗涓婅偄姘磋偪鐨勬敞鎰忎簨鎲嬫皵鏇存湁蹇劅鎬х獟鎭細瑕佷綘鍛?
