您当前所在的位置是:输卵管积水 > 疾病保健

子宫畸形合并子宫内膜癌三例及文献复习

作者:高金萍王颖梅滕飞田文艳张慧英张旭红薛凤霞

选自:中华妇产科杂志年8月第51卷第8期第-页

女性生殖系统发育异常,是由于胚胎在发育过程中受到内、外因素的影响使胚胎发育停滞于某个阶段所致,其中以子宫发育异常即子宫畸形最为常见,子宫畸形是由苗勒管的发育、融合或吸收异常所致。子宫畸形合并子宫内膜癌在临床上十分罕见[1]。本文收集—医院收治的3例子宫畸形合并子宫内膜癌患者的临床病理资料,并综述—年间报道的相关文献[1-19],分析合并子宫畸形的子宫内膜癌与无子宫畸形的子宫内膜癌的临床病理特征及预后的异同点。

1临床资料

例1

患者75岁,因“绝经26年,阴道流血4年,下腹痛半年”于年5月9日收入院。患者孕1产0,体形肥胖,高血压病史30余年。妇科检查:双阴道,右侧阴道内可见暗红色分泌物,伴臭味,右侧子宫颈质硬,左侧子宫颈未触及;子宫体增大如孕3个月大小,质硬,欠活动,无明显压痛;双侧附件区未及异常。阴道超声检查提示:双子宫畸形,双侧子宫腔内均有不均质团块影(以右侧子宫腔为明显),右侧子宫峡部处可及团块影。腹部超声检查:双肾未见明显异常。盆腔强化MRI检查提示:双子宫、双子宫颈、右侧子宫内不均质肿块影(图1),考虑子宫肌瘤恶变突入子宫腔或子宫内膜癌侵犯子宫壁。因双侧子宫颈暴露困难,无法行分段诊刮术及宫腔镜检查,术前难以明确诊断,但不除外子宫内膜癌,遂行开腹探查术。术中探查见:盆腔正中一实性肿物,约12cm×8cm×8cm大小,占据盆底,与右侧附件相连,确认为被肿瘤撑大的右侧子宫体,其左侧可见萎缩的左侧子宫体,与左侧附件相连,双侧附件均未见明显异常,遂行双子宫切除+双侧附件切除术;台下剖视子宫见:右侧子宫腔内肿瘤呈球形,直径8~10cm,质软、糟脆,无恶臭,左侧子宫腔内膜光滑;送快速冰冻病理检查,其结果为右侧子宫癌肉瘤。因患者高龄,且合并高血压病,未行淋巴清扫术。术后病理检查:双子宫畸形,右侧子宫癌肉瘤(高分化子宫内膜样腺癌+未分化子宫肉瘤),侵及深肌层(2/3肌层)及子宫颈管,子宫颈外口未见肿瘤侵犯。术后病理诊断:双子宫畸形,右侧子宫癌肉瘤Ⅱ期。家属考虑患者高龄,拒绝行术后辅助治疗,出院后未规律复查,术后半年盆腔内复发,予盆腔放疗23次,每次2Gy,以及多西他赛+顺铂(TP)方案静脉化疗2个疗程,效果欠佳,于术后8个月死于肠梗阻。

例2

患者63岁,因“绝经15年,阴道不规则流血1个月”于年7月1日入院。患者孕5产3,高血压病史7年。妇科检查:阴道畅,子宫颈光滑、外形无异常,子宫底可扪及凹陷,子宫峡部有分叉感,右侧子宫体较左侧子宫体稍大,双侧附件区无异常。妇科超声检查提示:腹水,双子宫畸形,右侧子宫增大、子宫腔内有混合性团块影;考虑子宫内膜病变伴子宫腔积液,子宫肌瘤变性不除外,盆腔积液。腹部超声检查见:右肾多发囊肿,左肾未见明显异常。盆腔强化MRI检查提示:双角子宫,右侧子宫腔内有软组织肿块影,考虑子宫内膜癌,不除外侵犯浅肌层。正电子发射体层摄影术(PET)-CT检查提示:双角子宫,右侧子宫腔恶性病变伴腹膜多发转移。宫腔镜检查:探查宫颈管长2cm,宫颈管内膜无异常,可见两个子宫颈内口,顺利探入左侧子宫腔,深7cm,呈单角状,内膜光滑,顶端可见输卵管开口;右侧子宫颈内口狭窄,未能探入右侧子宫腔。左侧子宫腔诊刮后病理检查结果提示老年性子宫内膜。结合术前影像学检查,考虑右侧子宫腔子宫内膜癌可能性大,遂行开腹探查术。术中探查见:中等量淡黄色腹水,乙状结肠粘连并覆盖于子宫表面,封闭子宫直肠陷凹,双侧附件无法暴露,肠管表面有散在大小不一的转移性病灶,最大者位于乙状结肠与子宫粘连处,其最长径约2cm,分离粘连后,可见两个相对独立的子宫体及1个子宫颈轮廓,两个子宫体分别与该侧卵巢和输卵管相连,右侧子宫体呈球形增大,左侧子宫体萎缩,双侧附件无异常;大网膜呈饼状挛缩,并与腹膜致密粘连,无法暴露肝、胃及脾等器官;取乙状结肠表面结节状病灶送快速冰冻病理检查,其结果为低分化癌,考虑为转移性,行筋膜外双子宫切除+双侧附件切除术;台下剖视子宫见:左侧子宫腔内膜光滑,未见异常病变,右侧子宫腔内充满糟脆赘生物,两个子宫腔在子宫颈处融合,仅有1个子宫颈外口,证实为双角子宫畸形,见图2;取右侧子宫腔内病灶送快速冰冻病理检查,其结果为子宫内膜低分化腺癌。结合术中探查情况及快速冰冻病理检查结果,考虑为子宫内膜癌伴大网膜及腹膜多发转移,行部分大网膜切除及肠管和腹膜表面病灶摘除术,肠管表面及腹膜有粟粒样残留灶。术后病理检查:(右侧子宫腔)低分化浆液性乳头状腺癌,侵及浅肌层(1/3肌层);(右侧)输卵管表面和右侧卵巢可见腺癌侵及;(左侧子宫腔)老年性子宫内膜;大网膜、乙状结肠表面及腹膜多处转移性腺癌。术后病理诊断:双角子宫畸形,右侧子宫浆液性乳头状腺癌Ⅲc1期,低分化。术后予TP方案静脉化疗1个疗程,患者对化疗不敏感,再次出现腹水,一般情况较差,因肿瘤恶液质于术后4个月死亡。

例3

患者60岁,因“绝经8年,阴道不规则流血1年半”于年12月2日入院。患者孕0产0,高血压病史3年。妇科检查:阴道畅,阴道左上方可见一斜隔,有孔,上端起自右侧子宫颈左侧缘,下端止于左侧阴道壁中段,遮挡左侧子宫颈,右侧子宫颈萎缩;子宫体增大如孕50d大小,两侧子宫底不对称,左侧子宫底稍外突,质中,活动好,无压痛;双侧附件区未及异常。妇科超声检查提示:子宫增大,子宫腔内可见2个光团,双侧卵巢显示欠清晰。腹部超声检查:双肾未见异常。盆腔强化MRI检查提示:子宫底至子宫颈内口见分隔,将子宫腔分成两部分,考虑完全性中隔子宫;左侧子宫腔内有软组织肿块影,考虑子宫内膜癌并侵犯子宫底浅肌层,向下累及子宫颈内口。因阴道斜隔遮挡左侧子宫颈不能暴露,宫腔镜检查及诊刮均失败。结合术前检查,考虑左侧子宫内膜癌可能性大,遂行开腹探查术。术中探查见:子宫增大如孕60余天大小,左侧子宫底外凸明显,质软,浆膜面尚光滑,双侧附件未见明显异常,遂行筋膜外子宫切除+双侧附件切除术;台下剖视子宫见:子宫底至子宫颈口可见分隔,将子宫腔完全分成两个部分,可见两个子宫颈外口,诊断为完全性中隔子宫;右侧子宫腔狭长,内膜光滑,无异常,左侧子宫腔内充满灰白、糟脆组织,下缘未达子宫颈内口,见图3;术中快速冰冻病理提示:子宫内膜癌伴浅肌层浸润,遂继续行盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术,手术顺利。术后病理检查:右侧子宫为老年性子宫内膜;左侧子宫为子宫内膜样腺癌侵及浅肌层(1/2肌层),中分化,子宫颈及断端均未见癌侵及;双侧韧带及清扫的淋巴结均未见癌侵及。术后诊断:完全性中隔子宫,左侧子宫内膜样腺癌Ⅰa期,中分化。术后未接受辅助治疗,现术后

2年半,随访患者一般情况良好,无复发。

2讨论

子宫畸形通常是由于先天性苗勒管发育不全或融合异常所致,在普通人群中发生率为4%~7%,在有自然流产、复发性流产及不孕等病史的高危人群中发病率更高,8%~24%[20-22]。子宫畸形最常合并泌尿系统畸形,其中以一侧肾缺如最为常见,发病率高达31.8%,最常见于双子宫畸形,其他子宫畸形相对少见[23]。

子宫畸形的临床表现不典型,合并处女膜闭锁、阴道横隔或斜隔、子宫颈发育不全等生殖系统梗阻性病变的患者可因青春期的原发性闭经、周期性下腹痛或痛经进行性加重等临床表现而就诊,可较早发现子宫畸形;而非梗阻性生殖系统发育异常通常没有明显的临床症状,这类患者可因自然流产、复发性流产、不良妊娠结局或不孕就诊,较晚才发现子宫畸形,甚至有些子宫畸形并不影响生育,患者对于自身的子宫畸形并不知情或在产前检查或分娩时偶然发现。Breech和Laufer[24]报道,子宫畸形的女性发生不孕症、子宫内膜异位症、自然流产、胎位异常及早产的概率明显高于正常女性。

子宫内膜癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤,年全球新发病例数为16.70万例,发病率为14.7/10万,病死率2.3/10万,在女性恶性肿瘤病死率中位列第3位[25]。预计美国年子宫内膜癌患病人数为6.00万例,死亡人数为1.05万例[26];我国年子宫内膜癌患病人数为6.34万例,死亡人数为2.18万例[27]。约75%的子宫内膜癌能够早期诊断,5年总生存率为74%~91%[26,28]。

子宫畸形合并子宫内膜癌在临床上十分罕见,通过PubMed数据库检索年至今的英文文献仅有18篇报道,共计22例患者[2-19];通过中国知网(CNKI)、万方医学网数据库、中文科技期刊(CSTS)数据库检索国内文献仅见1例报道[1]。对上述文献报道的23例结合本文报道的3例共26例患者的临床病理特征(表1,2)进行综述分析,探讨子宫畸形合并子宫内膜癌的临床病理特征及其与无子宫畸形的子宫内膜癌的异同点。

1.临床特点:

子宫内膜癌多发生于绝经后妇女,90%以上的子宫内膜癌发病年龄在50岁以上,其中位发病年龄为63岁[29]。子宫内膜癌的首发症状多为阴道异常流血,尤其是绝经后阴道流血。流行病学调查显示,子宫内膜癌的发生与未孕、未产、肥胖、高血压、糖尿病、绝经延迟、他莫昔芬的应用及遗传因素等有关。

本研究讨论的26例患者中,年龄最大者80岁,最小者25岁,年龄>50岁的绝经后妇女占65%(17/26);92%(24/26)的患者首发症状是阴道异常流血,出血时间为1周~4年不等,其中3例合并下腹痛,2例(例21及24)盆腔肿物较大,最终均证实为癌肉瘤。除4例孕产史不详外,未育患者占41%(9/22),其中原发性不孕症5例,合并流产史2例;除8例既往史不详外,7例合并高血压,8例肥胖,2例有糖尿病,2例因合并乳腺癌应用他莫昔芬5年,1例雌激素补充治疗4年,1例合并多囊卵巢综合征(PCOS),1例有子宫内膜癌家族史,1例有结肠癌病史。见表1,2。

因此认为,子宫畸形合并子宫内膜癌的高危因素及流行病学特征与无子宫畸形的子宫内膜癌相似。

2.诊断方法:

子宫内膜癌的诊断方法包括影像学检查(超声检查、CT及MRI)、宫腔镜下子宫内膜活检或诊刮等。宫腔镜直视下子宫内膜活检可直接、全面地观察子宫腔情况及病变部位、大小,从而对病变部位进行定位取材,具有更高的准确诊断率,是子宫内膜癌诊断的“金标准”。

本研究讨论的26例患者中,本文报道的3例患者术前均行妇科超声及盆腔强化MRI检查,MRI检查能准确诊断畸形类型并提示子宫内膜癌,而超声检查2例诊断不够明确;文献报道的其余23例患者中,3例经CT检查准确诊断子宫畸形类型;6例行MRI检查,其中5例诊断明确;8例行超声检查,仅有2例双子宫的诊断明确。因此,MRI及CT检查对子宫畸形类型的诊断准确率更高。1项荟萃分析显示,诊刮对子宫内膜癌诊断的相对敏感度为78%,而Pipelle子宫内膜采集器对绝经前及绝经后子宫内膜癌的检出率分别为91%及99.6%[30]。本研究讨论的26例患者中,术前子宫内膜活检或诊刮的病理检查确诊率为69%(18/26);8例术前未经病理检查确诊为子宫内膜癌的患者中,诊刮结果为阴性者4例(最终诊断均证实肿瘤仅累及一侧子宫腔或子宫角),诊刮失败者4例,这是由于多数肿瘤仅累及一侧子宫腔,也就意味着诊刮时有一半机会进入没有病变的子宫腔,导致了假阴性的结果,而生殖道的畸形导致了宫腔镜检查及诊刮的操作困难及失败。因此,子宫畸形合并子宫内膜癌的术前病理确诊率低于无畸形的子宫内膜癌。见表2。

鉴于子宫畸形合并子宫内膜癌的特殊性,诊刮或宫腔镜检查操作困难,术前病理确诊率低,因此,影像学检查在辅助诊断中尤为重要,MRI检查对软组织的分辨率高,能清晰显示子宫形态的改变,更适合于子宫畸形的分型诊断,尤其是强化MRI检查对术前子宫内膜癌肌层浸润、子宫颈浸润和盆腔淋巴结转移评估均具有较高的准确率和阴性预测值[31],对于子宫畸形合并子宫内膜癌的术前诊断具有重大意义。

3.手术及病理分期:

子宫内膜癌的治疗首选手术治疗,其分期是国际妇产科联盟(FIGO)制定的手术病理分期方法,对于指导子宫内膜癌的治疗具有重大意义。对于年龄较大、合并症较多、一般情况较差的患者应根据具体情况适当缩小手术范围、缩短手术时间以提高手术安全性。

本研究讨论的26例患者中,13例接受了相对全面的分期手术,仅2例为Ⅲ期,1例分期不详,其余10例均为Ⅰ期;11例仅接受了子宫全切除+单侧(或双侧)附件切除术,其中3例Ⅲ期,3例Ⅱ期,5例Ⅰ期。总体来说,Ⅰ期16例(其中1例治疗方式不详),Ⅱ期3例,Ⅲ期5例,Ⅳ期1例(其术式不详),1例分期不详;高分化10例,中分化6例,低分化8例,中低分化1例。以FIGO年的最新分期标准对26例患者进行校准分期,其中22例患者描述了肌层浸润情况,包括4例无肌层浸润(Ⅰ期3例,Ⅳ期1例),10例肌层浸润1/2肌层(Ⅰ期7例,Ⅱ期1例,Ⅲ期2例),8例肌层浸润1/2肌层(Ⅰ期5例,Ⅱ期2例,Ⅲ期1例)。见表2。子宫内膜癌分为雌激素依赖型(Ⅰ型)和非雌激素依赖型(Ⅱ型)。Ⅰ型占子宫内膜癌的80%~85%,其病理类型为子宫内膜样腺癌,肿瘤分化较好,患者预后好;Ⅱ型少见,病理类型包括子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、腺磷癌、黏液性腺癌等,恶性程度高,患者预后差。本研究讨论的26例患者中,子宫内膜样腺癌占81%(21/26);特殊病理类型占19%(5/26),包括子宫内膜浆液性癌2例、癌肉瘤3例,均为60岁以上的老年妇女。见表1,2。

4.辅助治疗及随访:

本研究讨论的26例患者中,接受辅助治疗者15例,其中6例患者接受了联合放化疗,本研究中的1例(例24,即本研究例1)为复发后的补救放化疗;5例患者单纯放疗,其中1例(例18)为癌肉瘤复发后接受补救疗,1例(例17)术前行腔内放疗;3例患者接受单纯化疗,本研究中的1例(例25,即本研究例2)患者为浆液性乳头状腺癌,一般情况差,化疗不敏感,术后4个月死亡;1例(例1)为子宫内膜癌Ⅳ期伴锁骨上淋巴结转移,术后予激素疗法(孕激素及他莫昔芬),14个月后死于肿瘤肺转移。见表2。

由于子宫畸形伴子宫内膜癌仅有少数散发病例报道,且多数病例报道的截止时间为手术后,仅有12例患者描述了随访预后情况,随访时间4个月至7年不等,其中无复发患者8例,死亡患者4例(1例Ⅳ期,2例癌肉瘤,1例浆液性乳头状腺癌),生存时间4~14个月不等。因此,手术病理分期晚及恶性程度高的特殊类型子宫内膜癌是导致死亡的主要原因。

综上所述,子宫畸形的临床表现不典型甚至无明显症状,实际发病率往往高于预计,子宫畸形合并子宫内膜癌在临床上十分罕见。与无子宫畸形的子宫内膜癌相比,子宫畸形合并子宫内膜癌的高危因素、流行病学特征及病理类型无显著不同。但由于子宫畸形的存在可能导致临床症状出现晚,诊刮或宫腔镜检查的失败,且多数肿瘤仅累及一侧子宫腔或子宫角,导致诊刮时假阴性的结果,与无子宫畸形的子宫内膜癌相比,子宫畸形合并子宫内膜癌的术前病理确诊率低,首诊时晚期患者相对增多,预后相对较差。因此,术前影像学检查的辅助诊断更为重要,尤其是MRI检查对于判断子宫畸形的类型及提示子宫肿瘤的性质具有重要意义。如MRI检查提示子宫畸形合并子宫恶性肿瘤,即使无法得到病理确诊依据,也应在与患者及其家属充分沟通的基础上积极行探查手术,以免延误病情。

参考文献:略

本文编辑:姚红萍









































北京治疗白癜风
北京白癜风专科医院咨询


转载请注明:http://www.awasm.com/jbbj/4216.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: