曾庆明教授经典医案之助孕案
病案
姓名：龙**，女，32岁，育1流产0；就诊时间：年4月12日。
主诉：欲孕二胎。
五年前曾用中西药备孕二年，于年6月得一女。嗣后，全身尤其是下肢怕冷，冬季厚衣夏天不喜空调，稍吃生冷不洁，必腹泻，平素大便溏薄，但易口舌生疮，如稍吃煎炸辛辣即咽痛口苦，耳痒目赤；胃口可，食量素少，不喜油荤；经前乳胀，七情易于压抑悲忧，经来二三天后逐渐消失，经量不多，经色紫暗，带有浊气，经期六七天净，月经周期或前或后，无定时，以推后六七天以上者为多，查孕酮稍低（具体验单未见）；格稍偏内向；眠梦多，脸色萎黄，口唇薄紫，脸唇色欠华润，精力与体力不支；曾有偶发室性早搏史，但近三个月来未曾发作；舌稍暗略淡苔薄白略腻浊，脉细滑重按乏力。此脾气虚弱夹湿浊更兼肝郁之证，治以健脾益气为主化浊为次，略佐以疏肝：
资生丸加减：党参10炒白术10茯苓15炙甘草5陈皮5芡实10莲子肉10薏苡仁30黄连3炒麦芽10白豆蔻10苏叶10扁豆10香附10：七剂。
/4/28:药后颇舒，便质有时成形，梦减少，精神稍振，遂自行再服七剂，诸况向好。舌腻减，脉弦细滑而弱。仍以上方合养精种玉汤：当归10熟地15山萸肉10白芍10：10剂，服15天。
/5/14:食增、便软、睡深、脸色转润泽，精力、体力转增，月经来前乳胀基本消失，末次月经推后四天来潮，神情悲抑显减，经量增，经色暗不显，舌淡稍紫苔腻去，脉弦细弱。
1.前方加菟丝子10，10剂再服15天。
2.前方加李可老肾四味+五子衍宗丸：做成蜜丸，如绿豆大小，每次饭后服8-10克，每日三次，经期易人参养荣丸，共服6个月。
/1/21:药后诸况继续向好，月经渐增，经前乳胀不适与心情悲抑消失，月经基本推迟二三天，食增睡好，遂于年12月得喜身孕，现已16周。此次来诊主要妊娠呕吐，现症见只吐清涎如水，量不多，偶有恶心感，喜辛食，但食量仍少，多吃则恶甚至诱发呕吐，尤其得甜食则口冒清水增加，神疲思睡，头晕乏力，稍事下床活动后明显，腰痛，小腹稍有下坠感，双下肢怕冷明显，大便易溏，舌稍红苔薄白，脉弦细滑稍数。上次身孕第三四个月有见红史。唯恐胎儿有恙，故前来保胎治疗。仍从补脾和胃为主治疗，处香砂六君汤加安胎药：砂仁5后下太子参20炒白术10炙甘草5生姜10干姜2.5片大枣3枚苏梗10黄芩2.5陈皮10扁豆10竹茹10姜半夏10：七剂。
/1/28：食增，恶心感消失，清涎水稍减，舌稍淡红苔薄白，脉弦细滑稍数。上方去黄芩，加养胃阴药：砂仁5后下太子参20炒白术10炙甘草5生姜10干姜5片苏梗10麦冬10陈皮10扁豆10竹茹10姜半夏10：七剂。
/3/21：电告胎儿已六个月，恶心未曾再作，小腹全然无下坠感，食增睡善，神疲思睡明显改善，大便软条，脸转红润，B超查宫内胎儿发育一切如其月份正常。
病案分析：
1.病人素食少便溏，体弱易得感冒，是典型的脾气虚弱体质，而且头胎备孕二年始得身孕，说明脾虚之久之甚，影响了气血的生化，累及先天之天癸；加之其临床表现，不论是从欲孕还是胎动，多是脾胃虚弱是一条主线，贯穿其中。因此，从辨证角度看，对于这个病人来说健脾是基础大法。
2.凡及不孕，从肾虚论治者多。也不无道，更符合临床实际。理论上，如《内经·六节藏象论》说“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《内经》所说的“天癸”也是肾气充盈的结果，其表现形式现在在显微镜下看得见的是女性排出的卵子。而且肾气的表现方面又以肾阳为主，即不孕症多是肾阳虚弱的结果，可以理解黄体所生之孕酮是一种致热源，孕酮分泌不足，基础体温排卵后则无升高，而影响受孕，即便受孕成功，亦多有堕胎流产、胎死腹中之虞。正如《圣济总录》所说“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”，陈士铎解释道“胞胎之脉，所以任物者，暖则生物，而冷则杀物矣”，基础体温即说明了这一点。因此，从肾虚论治不孕症，理通效果也明确。但也有例外者，可以说，五脏皆可不孕，非独肾也。肾虚之外最常见的是脾虚。
脾虚不孕，道理其实也是浅显。女性以血为主，经、孕、产、乳都 以血为用。脾主运化，运化精微失职，则气血虚弱，则冲任失养，以致月经不调，不能摄精成孕。治宜大法总以大补气血为主，佐以补肾与疏肝，如张景岳毓麟珠是其代表方。运化水显失职，则不仅气血虚弱，而且湿浊则生，便溏苔腻，更会加重冲任失养，如《先醒斋医学广笔记》资生丸（原名资生健脾丸）是其代表方。本例属后者，助孕用健脾丸，安胎用香砂六君。
3.资生丸由人参、白朮、茯苓、山药、莲子肉、陈皮、麦芽、神曲、薏苡仁、芡实、砂仁、白扁豆、山楂、甘草、桔梗、藿香、白豆蔻、黄连十八味药物组成，炼蜜为丸，米饮送服。用于妊振妇女脾虚呕吐，或胎滑不固，或男子食欲不振等症。实则是参苓白术散+藿香，白蔻，山楂，麦芽，泽泻+小剂黄连，桔梗组成方。有健脾和胃，补中益气之功。原治孕三月，阳明脉衰易坠胎，脾虚湿热泄瘦者。现多治脾胃虚弱，饮食内停，稍兼食积化热，食少便溏，消瘦乏力，苔腻微黄，脉虚弱，是以补为消之方，本方多编入消导剂中，与枳实消痞丸、健脾丸同列。笔者对于脾虚夹有湿热者，不论内科之脾虚泄泻，还是身孕后安胎，还是久不能孕者，用之多收佳效。尤其是治疗不孕症，是一张健脾助孕之妙方，尤其对于大便易于稀溏，夹不湿热上蒸者，久用多有得子之喜。罗东逸云：“是方以参、朮、苓、草、莲、芡、山药、扁豆、薏苡之甘平，以补脾元；陈皮、麦、砂、蔻、藿、桔之香辛，以调胃气；其有湿热，以黄连清之、燥之。既无参苓白朮散之滞，又无香砂枳朮丸之燥，能补能运能清能敛，臻于至和，于以固胎，永无滑堕。丈夫服之，调中养胃，名之资生，信不虚矣”。(《古今名医方论》)是言本方健脾和胃以资气血生化之源，故名之。
4.性情抑者肝气易郁，疏肝助使孕，解郁保胎也是治疗之常。但对于脾虚之患者，补脾恰可有助疏肝，称之“培土荣木”。临床实践中，肝郁之患不能一味疏肝，而应转而或抚其心，如甘麦大枣汤；或健其脾，如妙香散。本例患者助孕其间只用一味苏叶或苏梗，疏肝达肺，流通气机，是不疏肝而气自畅也。
5.素体脾弱之早妊反应，必须建立在补脾益气的基础上去和胃降逆，而且脾胃阳虚用理中辈者不少，脾胃气虚用香砂六君类的也不少，尤其是吐清稀痰涎清涎，神疲思睡者；但如果呕吐过久，阴伤也是常见的病机，合麦冬、石斛、竹茹、枇杷叶之类，或合橘皮竹茹汤甚为熨贴。
6.虽然说“有故无殒，亦无殒也”，一般保胎，除非湿重，茯苓一般不用。
跟师心得从西医角度分析：孕酮是由卵巢黄体分泌的一种孕激素，它的作用主要是使子宫内膜和子宫肌为受精卵着床作准备，并维持妊娠。其中包括升高女性的基础体温：女性的基础体温在卵泡期较低，排卵期最低，排卵后可升高0.5℃左右，直至下次月经来临。查孕酮稍低偏低，首先，可以解释患者怕冷的症状：全身尤其是下肢怕冷，冬天要厚衣夏天恶空调，稍吃生冷不洁，必腹泻拉稀，平素大便溏薄；其次，与月经量不多，月经周期或前或后，无有准时，以推后六七天以上者为多的临床表现想吻合；最后，结合患者曾有两年的备孕史，说明其黄体功能不全已久，所以备孕路程较一般女性漫长。
回归中医：
一、气血：气与血是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的动力和源泉，它来源于水谷，化生于脏腑，既是脏腑经络功能的动力，又是脏腑功能活动的产物。气血能温煦、润养脏腑组织，使其能发挥各自功能，正如《灵枢·脉度》所谓：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。。。肾气通于耳，肾和则能闻五音。”加上《素问·五脏生成篇》谓：“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明脏腑发挥正常功能需以气充血足为前提。曾教授在此理论上延伸至子宫气和受血而能孕，并且紧抓住患者脾虚的本质，且“夹湿浊更有肝郁体质之证”，治以健脾益气为主化浊为次，略佐以疏肝，予资生丸加减。
二、脏腑：根据患者易腹泻、感冒、经前乳胀，七情易于压抑悲忧，可知其肝、肺、脾胃气机失调。又《素问·举痛论》“百病皆生于气也”，曾教授使用的资生丸中性平者如参、朮、苓、草等以补脾元；陈皮、麦、砂、蔻、藿、桔之香辛，助气走窜，开通阻滞，脾主升清，胃主降浊，其气行上下无阻，脾胃之功能亦得健运。临床推崇“脾统四脏”之说，脾气健旺，五脏六腑的气机升降就有动力来源。肝以升发为顺，肺以宣降为常。由于肝藏血，肺主气，故肝肺的升降实质是也是气血的升降，方中香附入肝经，理气解郁，苏叶入肺经，理气宽中，疏肝达肺，流通气机。如此抓住气机升降两条主线，主次各有侧重，如此全身气机条畅，循环无阻，可谓融“补法”中予“衡法”之意。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，精之处也，先天之本不能速生，只能通过资后天助先天。
三、用药思路：曾教授用药审症求因，知患者欲孕二胎，并未首当其冲采用补肾的方法，而是稳扎稳打，循序渐进依据健脾益气，气血双补，温补肾阳这三部曲进行，其中益气健脾是主线，始终贯穿其中。1、从气血角度看，《医学心悟·医门八法》有云：“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固。”本指大出血病人用补气摄血生血的方法解决燃眉之急。然机理大同，血虚补血，本为常理，但由于补血的效果缓慢，有形之血，难以速生，气为无形之质，易补易固，故当先通过补益脾气，带动脏腑功能，为以后的行血、统血、藏血、化精做好充足的准备。条件成熟，转气血双补。2、从气血与肾阳的角度看，阳为气之极，补气生阳，加之气血双补后，阴血得充，再补肾阳，三管齐下，即有脾气化肾阳，又有阴血使阳生源泉不竭，加之肾四味和五子衍宗纯补肾阳。“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”，曾教授常给予这句话予新注译，第一个阴指阴血，第二个阴指肾精，犹如精美的东西需要有原材料经过加工而成，肾阳在此即起加工作用。九层之台，起于累土。随着肾精渐充，受孕亦成为水到渠成之事，而且怀孕后出现的呕吐等症状只需稍加对症治疗即可。
四、本案例真切说明“冰冻三尺非一日之寒”，曾师在治疗不孕症中的耐心和对全局的掌握值得我们细心体会和学习。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室黄琼整理供稿）
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