腹腔镜下输卵管因素不孕的显微外科修复二
腹腔镜下输卵管因素不孕的显微外科修复（二）
关菁(医院，北京)
腹腔镜下输卵管显微外科修复
输卵管外科手术中的粘连显微修复后的输卵管应需具备伞端良好、活动自如、蠕动充分、壶腹部纤毛完整排列正常的特点。因此，与其他妇科手术不同的是，显微外科手术去除赘生性组织后必须使手术创面无粘连或少粘连，这是一个最重要的前提。也是显微外科技术的基本要求，即最小的组织创伤、最少的组织干燥、彻底的组织止血和尽可能的腹膜化处理盆腔脏器，目的是减少术后的粘连和得到理想的妊娠结局。
事实上，无论是开腹手术还是腹腔镜下的手术，术后的粘连问题一直都是一个重要且困扰手术医生的问题，在生殖领域，术后粘连问题就更为严重，因为输卵管卵巢的粘连直接影响了患者的生育功能。有资料显示，女性继发不孕的20％～40％由术后粘连引起旧。尽管术后粘连的影响如此巨大，但大多数手术者，其中也包括不少我们生殖外科的专家们，对此似乎并没有给予足够的重视。因此，我们特别强调输卵管的外科修复应该采用显微外科修复的基本原则与理念。
最近一个欧洲的防止术后粘连的指南提出，容易造成术后粘连的手术包括：卵巢、子宫内膜异位症、输卵管外科手术、子宫全切术和盆腔粘连分解术。并指出防止此类手术的最关键因素是高超的手术技巧，和牢记于心的防止粘连形成的术中处理：不用或少用电凝、降低气腹压力减少手术时间、术中持续电解质液体湿润盆腔脏器、减少感染可能、减少组织干燥、尽量使用6个“0”不可吸收缝合线缝合组织、尽量避免缺少腹膜覆盖的创面暴露等。此外，当手术创面巨大，无足够的可用腹膜覆盖时还可使用一些有效的防粘连物质，但使用前应仔细阅读应用说明及方法，以便最充分地发挥其防粘连的作用。
腹腔镜下输卵管显微外科修复的基本技巧
近端输卵管阻塞近端输卵管阻塞大概占输卵管因素不孕的10％～25％。大多数的近端阻塞物为黏液栓、非结晶性的物质如组织碎片或痉挛，真性的近端阻塞为结节性输卵管炎或闭锁性纤维化。一般情况下，除了闭锁性纤维化和结节性输卵管炎，近端的阻塞都可以在官腔镜引导的导丝下予以疏通。但当输卵管远端同时存在较严重的闭锁性病变时，近端插管则不予考虑。
文献报道，93％的近端纤维化和结节性输卵管炎需要切除患侧输卵管。所以，当导丝插入阻力很大，或尝试几次均无法疏通时，应终止近端疏通的尝试，直接推荐患者行IVF治疗。
输卵管近端阻塞的诊断一般依据HSG的结果，有资料报道，HSG显示的近端阻塞中有60％在1个月后再次造影时发现是通畅的，这一发现在早些年的资料中也有报道。但即便是这种被认为假阳性的问歇性阻塞发作频繁的时候也是可以对妊娠造成不良影响的，因为这种间歇性阻塞与开放交替出现的状态很可能就是病理性的。
有研究者发现，近端输卵管阻塞可能预示着输卵管腔内压力的升高，而管腔内充盈压力升高者的妊娠结局很差。当管腔压力很高时，即便用导丝疏通了输卵管，但妊娠的结局也很差。另有研究者发现，输卵管管腔压力的升高与子宫内膜异位症高度相关，应用抗子宫内膜异位症治疗后其妊娠率可得到明显改善。
总之，输卵管近端阻塞因其病因复杂，所以诊断和治疗都相对比较困难，很多手术前诊断的方式都有缺陷，就算是腹腔镜下的插管治疗也可能只是治标而治不了本。所以近端阻塞治疗后的妊娠率区间很大，异位妊娠的发生率也相对较高。
输卵管中部病变这里的输卵管中部病变主要为绝育术后要求再通者，也有部分第1次异位妊娠处理后形成的中部输卵管断裂的再通者。至于选择手术再通输卵管还是直接进入IVF治疗，应该由患者自己仔细考虑后决定，对于那些除了输卵管结扎外还存在其他不孕因素的患者来说，IVF可能是更好的选择。但是对于单纯输卵管绝育后的患者而言，开腹或腹腔镜下的输卵管吻合手术则是年龄小于37岁患者的首选治疗。年龄大于40岁者，吻合后的妊娠率也可达30％～40％。腹腔镜下的显微输卵管吻合术目前已经是一项非常成熟的技术，术后成功率等同甚至高于开腹的显微吻合术。
这里值得注意的是，因为这项技术要求术者有较高的腹腔镜下显微操作的技巧，要求他们接受过基本的技术培训，所以对手术者而言，如果不能达到技术的要求，采用直接开腹的显微外科吻合法也不失为一种负责任的和有效的手术方法。虽然国内外关于这种手术的各种缝合方式的报道很多，有些术者甚至报道单层一针的缝合方式，但是这种处理的术后妊娠率还是不能与开腹显微外科与腹腔镜下双层缝合四针者的结局相同。因此，美国生殖协会推荐，腹腔镜下的显微输卵管吻合应该采用与开腹吻合完全相同的方式，即分层缝合输卵管管腔与系膜旧。我们强烈推荐的手术方法为，使用单股不可吸收的5～6个“0”缝合线，分层缝合输卵管管腔与系膜，管腔缝合3～4针，系膜可根据情况连续缝合。
手术成功的关键是，尽量多地保留输卵管管腔外面的系膜组织，缝合管腔后应该有足够多的输卵管系膜覆盖管腔创面防止术后粘连形成妨碍输卵管蠕动功能。
输卵管远端病变输卵管远端病变分为闭锁性和非闭锁性病变，前者为大家熟知的输卵管积水，后者为输卵管远端内聚或伞端部分粘连。输卵管积水又根据病变的范围与程度分为薄壁积水和厚壁积水。两种状态均来自盆腔感染或严重的子宫内膜异位症以及前次手术造成的粘连。虽然术前可以根据病史、妇科检查特别是HSG的特点做出远端病变严重程度的初步判断，但治疗的预后仍需要在手术中评估输卵管状态后才能最终确定。
输卵管整形预后良好的特征为：周围没有致密范围大的粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张小于3cm以及完好保留的丰富的输卵管系膜。而那些预后差的远端病变特点为：广泛而致密的输卵管周围粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纤维增厚，血管淋巴增生严重。根据上述特点，术者在术中可以准确评估输卵管远端病变的严重程度并个性化选择手术的方式。输卵管造口和伞端成型都是将变形内聚或完全闭锁的远端开放整形为相对正常的状态，即暴露伞端成自然外翻、伞口位于管腔中心位置。外翻的伞瓣应该缝合固定在浆膜面防止因惯性的作用再次形成粘连，推荐的缝合用线仍为5～6个“0”单股不可吸收线。预后良好的输卵管积水整形后的宫内妊娠率和异位妊娠发生率分别为58％～77％和2％～8％。而输卵管损伤严重时，上述数值则相应变为0～20％和0～17％。
因为严重的输卵管病变特别是持续存在的输卵管积水不仅影响自然妊娠，更明显降低了IVF的成功率，因此病变严重时应选择切除或结扎患侧输卵管，具体方式依据患者年龄与术中盆腔情况而定。虽然严重的输卵管远端病变的手术原则是结扎或切除患侧输卵管，但当患者强烈要求保留输卵管时，我们的处理原则则为最大限度地防止术后复发的发生，术中可尽量把输卵管管壁变薄，造口的伞瓣尽可能开大并外翻固定，防止再次内聚形成积水。同时增加管腔灌注，清除可能残留的病原菌，必要时术中应用抗生素灌注管腔。
目前存在的问题与解决的建议
目前全球范围内都存在着生殖外科专家匮乏的状态，因为生殖外科手术要求精细、技术程度高，手术操作要求过高，特别是腹腔镜下显微外科技术的难于掌握，使得更多的生殖科医生绕过手术直接选择IVF解决本来可以通过手术解决的问题。有统计发现，在欧洲这种手术技术相对发达的地区，仍有很多生殖医疗中心并无生殖外科手术的配备。不具备任何外科支持的生殖中心高达30％以上。
在我国，这种现象更为突出。因此，生殖外科手术这种无论在理念上还是在技术操作水平上都与普通妇科有着巨大区别的特殊技术，实际上在很大程度上并不是由具备这种专业技能和理念的生殖手术专家掌握，而是由普通妇科手术者代替。这种状态势必造成了生殖手术结局的不理想，术后妊娠率迟迟低徊，其结局是使更多的不孕症患者甚至辅助生殖从业者们加深了对手术效果的怀疑，以致最终放弃手术治疗而改为直接进入IVF治疗。对于这种生殖外科医生整体缺乏和生殖外科手术技术操作难以规范的状态，我们应该有一个积极应对的措施。
最后，我们建议有关部门设置专业的生殖外科机构，定期进行专业的学术研讨与经验总结及交流，设立多个生殖外科诊断与培训中心并对专业的生殖外科医生进行持续的培训。
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