专业关于输卵管性不孕治疗的十二个问题
输卵管手术后累积妊娠率在1年内上升最快，2年内到达平台期[23]，因此术后尝试自然妊娠最佳时机为1年内，超过1年仍不孕可推荐IVF，2年仍不孕者强烈推荐IVF[4,21]。
我们来看下在《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》中涉及到的十二个关于治疗的问题，以及专家的观点或推荐。
Q1
单侧输卵管梗阻如何治疗？
卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管近端梗阻患者可考虑先促排卵人工授精（controlledovarianstimulation/intrauterineinseminationCOS/IUI）（2C）。综合患者个体情况，1~3个周期未妊娠者建议手术治疗，否则可选择IVF治疗（GPP）。
Q2
双侧输卵管梗阻如何治疗？
（1）选择体外受精（IVF）或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量（GPP）。
（2）高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐IVF（1B）。
（3）双侧输卵管近端梗阻推荐直接IVF（1B）。
（4）双侧输卵管远端梗阻可选择IVF或手术治疗（GPP）。
（5）采取治疗前需患者夫妇充分知情同意，医生的技术特长和患者的意愿都应纳入考虑（GPP）。
IVF技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是IVF的主要适应证。对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议IVF[4,21]。IVF的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高、需要注射的药物较多等弊端；手术的优势是患者术后不需要反复就诊且每个月均可试孕，但其缺点是缺乏经验的医生实施手术可能会影响效果，也面临出现出血、感染、脏器损伤和麻醉反应等相关并发症的风险，输卵管术后异位妊娠的风险也相对增高。而且手术无法同时兼顾其它影响妊娠的因素。因此，选择IVF或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿。
Q3
有输卵管手术史和输卵管妊娠史
的输卵管梗阻患者，如何治疗？
复发性输卵管梗阻推荐直接IVF（1B）。
有输卵管妊娠病史的输卵管梗阻推荐直接IVF（2C）。
队列研究发现，二次输卵管整形手术的妊娠率明显低于初次手术（10%vs.30.7%，P0.）[23]，另有研究报道既往有输卵管手术史，是异位妊娠的高危因素[24]，且输卵管梗阻治疗术后输卵管积水复发率较高[25]，故不建议患者反复进行输卵管整形矫治术。有输卵管妊娠史者行输卵管整形术后妊娠率较无输卵管妊娠史者明显降低（15.8%vs.30.1%），术后异位妊娠率达10.5%[23]。故有输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者推荐直接行IVF治疗。
Q4
输卵管绝育术后，如何选择
治疗方案及预后？
（1）绝育术后患者可选择输卵管吻合术或IVF（2B）。
（2）高龄、合并其他不孕因素者推荐直接IVF（2B）。
（3）输卵管吻合术可在腹腔镜下实施（2B）。
术后妊娠率与年龄、绝育方式及吻合后的输卵管长度均有关。输卵管吻合术需要医生具有较高的手术技巧[33]，术前应该充分告知患者输卵管吻合手术和IVF各自的成功率和风险。若术中发现输卵管长度＜4cm或有明显的输卵管卵巢粘连或合并III~IV期子宫内膜异位症，可放弃手术直接IVF[4]。
Q5
输卵管近端梗阻怎么手术？
术后什么时候助孕最好？
（1）输卵管近端梗阻的主要手术方式是输卵管插管疏通术（1B）。
（2）插管疏通术后6个月未孕推荐行IVF（1B）。
（3）不推荐行显微输卵管-子宫角植入术（GPP）。
输卵管近端阻塞约占输卵管性不孕的10%~25%[1]，阻塞原因可以是粘液栓、不规则碎片和子宫输卵管口痉挛造成，也可以是峡部结节性输卵管炎（SIN）和盆腔炎性疾病或内异灶引起的纤维化造成的真性解剖意义上的梗阻。除了HSG清晰显示SIN引起的近端梗阻，其它阻塞可以尝试行选择性输卵管插管通液和导丝疏通术。
荟萃分析提示输卵管插管疏通的复通率约为85%，但术中输卵管穿孔的发生率为3%~11%，且约三分之一的输卵管会在疏通术后半年内重新阻塞[1]。输卵管插管疏通可在X线透视下、超声引导下或宫腹腔镜联合下完成。经X线透视下插管疏通术后妊娠率为23%~29％，而腹腔镜监视下插管疏通术后妊娠率为26%~37％，究其原因可能是腹腔镜直视下插管疏通损伤较小和可同时处理盆腔及输卵管远端病变[4,22]。输卵管疏通术后6个月妊娠率进入平台期[22]。曾有报道显微输卵管-子宫角植入术后可获得一定的活产率，但手术操作较复杂，异位妊娠率高达20%且有妊娠期子宫角破裂的风险[37]，故不推荐采用。
Q6
输卵管远端梗阻如何手术？
（1）对输卵管远端梗阻推荐使用腹腔镜手术而非开腹手术（1B）。
（2）术中减少能量器械使用以预防术后粘连形成（2C）。
（3）尚无证据证明术中使用防粘连材料可以提高妊娠率（2B）。
输卵管远端梗阻的手术治疗包括盆腔粘连分离、输卵管伞端整形及造口术[19]。建议采用腹腔镜下手术矫治，因为腹腔镜手术后妊娠率不低于开腹手术，且具有术后粘连少、恢复快的优点[19]。术中尽量用冷刀锐性分离粘连，利用输卵管加压通液在远端薄弱溢液处钝性加锐性扩大，输卵管伞端粘膜外翻后行缝合或浆膜面烧灼固定。为了减少术后粘连发生，术中应尽可能减少能源设备使用，并间断性用生理盐水或乳酸林格氏液湿润术野。在前瞻性随机对照试验中未发现使用防粘连药物、水剂或低分子右旋糖苷可以提高术后妊娠率，但有一些证据表明类固醇激素可以减少术后粘连发生和降低粘连程度[41]。
Q7
输卵管远端病损严重程度分
级的选择？手术方法和术后助
孕时机如何选择？
（1）输卵管远端病损的严重程度分级主要评定项包括输卵管扩张程度、管壁厚度、伞端皱襞存在比例、周围粘连范围和致密程度[23,38]（2C）。推荐采用美国生殖医学协会的输卵管远端梗阻评分系统。病损分级对于治疗策略的选择和手术治疗的预后评估非常重要[2C]。
（2）输卵管远端梗阻手术方式的选择须根据手术治疗的预后情况决定（1B）。
（3）轻度的输卵管远端积水或伞端粘连，可选择输卵管造口或输卵管伞端扩大整形术（1C）。
（4）重度输卵管远端梗阻推荐行输卵管切除或近端阻断，后续IVF（1C）。
（5）输卵管病变手术治疗后1年未妊娠者推荐行IVF（1B）。
目前输卵管病损的严重程度主要采用手术中所见分级。常用的是美国生殖医学协会提出的输卵管远端梗阻评分系统[39]，该评分系统根据腹腔镜所见对输卵管远端病变和盆腔粘连情况进行评分。
轻度输卵管远端梗阻腹腔镜下表现为：输卵管轻度积水、输卵管管腔扩张轻微（≤3cm）、管壁柔软、黏膜皱襞存在且输卵管内膜丰富、周围粘连疏松的轻度损害。
重度输卵管远端梗阻腹腔镜下表现为：输卵管管腔明显扩张、管壁增厚纤维化、伞端纤毛缺失和管周广泛致密粘连，术后宫内妊娠率0~22%[21]，此类患者可建议行输卵管切除或近端阻断后IVF[4]。对于中度输卵管损害患者术后妊娠率的报道极少，目前尚无推荐性意见[40]，可与患者夫妇充分沟通后获得倾向性意见。总体上说，术中对输卵管病损程度的评估至关重要，专业的医生选择合适的病人可以达到比较理想的术后妊娠率。
Q8
输卵管微小病变如何识别？
手术治疗及预后如何选择？
（1）输卵管微小病变可能影响妊娠（2D），腹腔镜下微小病变手术后可提高妊娠率（2D）。
（2）输卵管微小病变可能与子宫内膜异位症相关（2D）。
输卵管微小病变指输卵管解剖结构的微小变化，包括输卵管伞端缩窄、输卵管副伞、附属输卵管、输卵管憩室、输卵管副开口、输卵管卷曲、输卵管系膜囊肿等。不孕症患者输卵管微小病变发生率较正常人高[42]。大部分输卵管微小病变无法通过常规子宫输卵管造影明确，多在腹腔镜探查术中发现。
Q9
输卵管积水对辅助生殖
治疗有什么影响？
输卵管积水降低胚胎移植术后的妊娠率，推荐输卵管积水的患者胚胎移植术前先行处理输卵管积水（1A）。
输卵管梗阻是接受IVF治疗的最主要病因之一。因输卵管因素接受IVF治疗的妇女有25％存在B超下可见的输卵管积水[45]。输卵管积水影响移植成功率的原因为：机械冲刷作用、子宫内膜容受性降低和对胚胎的毒性作用。已有较多文献报道输卵管积水者行手术治疗后可提高胚胎移植术后妊娠率和活产率[21]。
Q10
输卵管生殖治疗中输卵管积
水的处理办法要怎么选择？
（1）输卵管切除和近端阻断术都是胚胎移植术前输卵管预处理的首选（1A）。
（2）输卵管栓塞术可作为特殊病例的选择性处理方式（2C）。
（3）输卵管积水穿刺抽吸也可提高胚胎移植术后妊娠率，但限于无积水复发的患者（2B）。
（4）输卵管腔内注射硬化剂也可作为治疗输卵管积水的方法之一（2C）。
1．输卵管切除术：输卵管切除时应紧贴输卵管肌层外围进行，保留输卵管浆膜层及卵巢供应血管以避免影响卵巢功能，输卵管尽量切至角部以预防残留输卵管妊娠的发生。当卵巢及输卵管伞端粘连明显时可酌情保留少许输卵管伞端组织以避免骨盆漏斗韧带内的卵巢血管的损伤。手术中对盆腔粘连的分离应适可而止，不追求脏器的解剖复位，如手术异常困难或腹茧症，可改变手术方式为输卵管近端阻断或栓塞术[50]。
2．输卵管近端阻断术：通过离断或者缝扎输卵管间质部与峡部之间以阻断积液返流宫腔，也是常用胚胎移植术前的预处理方式。其优点是既达到了阻断的目的又避免了输卵管切除可能造成的血供影响，手术操作相对简单。输卵管近端阻断术后同样可以提高胚胎移植术后的妊娠率[51]。但单纯阻断后输卵管远端积液仍然存在，患者胀痛的感觉无法消除，理论上近端阻断术后积水无法经宫腔排出，将加重输卵管积水[50]，因此对于有条件的患者可行输卵管近端阻断加远端造口术以减少远端积水的不良影响。
3．输卵管栓塞术：Essure宫内节育器从年开始陆续被用于无法进行腹腔内手术患者的输卵管积水栓塞。栓塞术应用的患者多数为不宜手术者，而且操作相对简单，局麻下即可进行，作为手术难度大或拒绝手术的患者的选择性处理有可取之处，但其应用仍有争议。因此，不首先推荐用于所有输卵管积水患者的预处理[51,54-55]。
4．输卵管积液穿刺抽吸：输卵管积液穿刺抽吸在一些回顾性研究中也发现可提高胚胎移植后妊娠率[50]，对有手术顾虑、胚胎又较多的患者可先尝试输卵管积液穿刺抽吸术。
Q11
输卵管切除术对卵巢功能
有什么影响？
（1）恰当的输卵管切除术后卵巢储备功能不受影响（2B）。
（2）卵巢储备功能不良的患者可先IVF冻存胚胎后再处理输卵管，以避免手术可能损伤卵巢血供带来的不良影响（GPP）。
Q12
输卵管术后的输卵管妊娠
治疗方法如何选择？
（1）输卵管术后输卵管妊娠者优先推荐腹腔镜下输卵管切除术（1A）。
（2）输卵管间质部妊娠推荐选择宫角部位沿输卵管走行线型切开取胚后宫角修复术，也可选择MTX局部注射或穿刺减胎治疗（2D）。
参考文献
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