输卵管不孕的诊断和治疗
几天前，朋友介绍一对夫妇来我科门诊求医。夫妻二人都是企业白领，结婚时由于事业刚起步就没计划要孩子，怀孕三次都做了人工流产。现在两人事业稳定，想要一个自己的宝宝，但是努力了三年却一直怀不上。经仔细询问得知，男方精液化验正常，女方月经规律，B超和激素水平也无异常，医院监测排卵，并特意在排卵期同房，但都没有结果。于是我们考虑这对夫妇不怀孕的原因可能是输卵管的问题。
输卵管因素不孕是女性不孕症中最常见的原因之一,在不孕人群中有30%-35%的女性都存在输卵管病变。输卵管在女性生育功能方面起着重要的作用，它位于精子通过和精卵结合以及受精卵运行的“要塞”，具有“一夫当关，万夫莫开”的特殊地位。近年来，由于宫腔感染、子宫内膜异位等疾患不断增加，各种炎症引起输卵管局部组织增生进而发生粘连和阻塞也十分常见。而一旦发生输卵管阻塞，即使卵子已经受精，也无法进入子宫，便不能受孕，如果停留在输卵管内发育，则可能成为危险的宫外孕。由此可见，输卵管不只是“管”，而是“生命通道”。
输卵管不孕如何确诊？
就像前来就诊的那对夫妻一样，在考虑输卵管病变之前，首先要进行全面的检查，如男性精液、女性卵巢、子宫、宫颈以及激素水平等，以排除其他不孕的因素。同时，还需要抽血化验，进行一些支原体衣原体等感染因素的排查，因为感染是引起输卵管病变的最常见原因。再来就要看病史，既往有过宫外孕、盆腔炎以及人工流产等情况的，也会增加输卵管不孕的概率。此外还需要检查输卵管的通畅度，有很多方法可以选择，一般医生会让你做个输卵管造影，这对了解输卵管的形态和寻找梗阻的部位是一个行之有效的方法。
另外，腹腔镜直视下输卵管通液检查目前被认为是最可靠的检查方法,它在于能直观地诊断输卵管是否存在异常,也可以观察整个盆腔的情况,且检查提示的某些病灶(如伞端包裹或卵巢内膜样囊肿),亦可在检查的同时进行手术治疗。
输卵管不孕如何治疗？
对于输卵管不孕的患者，主要有两种治疗方式：输卵管整形手术和辅助生殖技术（IVF）。那么什么样的病人适合手术？什么样的病人适合IVF呢？
通常，患者年龄大于35岁，基本采用IVF代替手术治疗。而且，对于那些严重的输卵管损伤的患者以及术前评估的术后妊娠率小于30%的患者，我们也不推荐其进行手术。
输卵管整形手术是治疗输卵管不孕的重要方式，利用腹腔镜手术的优势，不仅可以消除生殖系统存在的自身病变，还可以在辅助生殖（IVF）前，改善盆腔环境，提高助孕成功率。
输卵管整形手术前，医生通常会对输卵管的损伤程度进行一个评估和分级来估计术后正常妊娠的成功率。可以通过观察输卵管的开放度、管壁的厚薄程度以及管腔内纤毛的数量进行评估，或者对输卵管与周围组织的粘连和损伤评分。这么做的目的都是为了指导下一步治疗，以及是否适合采用手术治疗。
对于不同部位的输卵管损伤处理方式以及术后的妊娠率都是不同的。比如，输卵管近端的阻塞，可以采用通液以及导丝介入的方法。远端病变，非闭锁性病变如伞端成形术和周围粘连可行粘连松解术，拥有很高的术后妊娠率（分别47.7%和60%），可以说是获益最大的输卵管手术；但是对于闭锁性的远端病变，如输卵管积水，尤其是厚壁的输卵管积水，其术后妊娠率仅为0%-1%，就不再推荐采用手术治疗的方法。IVF及其他辅助生育技术与腹腔镜手术并非非此即彼,选择更优的方式，或着两者结合以提高生育率才是医生们的最终目的。（文徐嘉宁）
四川医院生殖技术部
