走近中医四

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唐云第十七章疾病的虚实通过望、闻、问、切四种方法，我们己经取得了详细的疾病外在表现和征象，现在要做的事情就是把这些外在表现和征象与人体内部的动态平衡情况有机结合起来，以实现对疾病的诊断，这个过程在中医上称为“辨证”。什么是“证”？“证”不同于“症”，“症”是症状，而“证”则是各种症状所反映出来的人体内部动态平衡变化的根源和实质。比如说感冒时会出现恶寒发热、鼻塞流涕、头痛咳嗽、脉浮等症状，而这些症状综合在一起就称为“表证”，“表证”事实上就说明了邪气侵袭人体肌表。因此，辨证实际上就是辨人体内部动态平衡的破坏环节和程度。通过辨证，我们可以在纷乱复杂的疾病表象背后，找到疾病的真正根源，从而为疾病的治疗提供直接的依据。人体内部的动态平衡往往是由两个因素构成。一是人体的各种基本物质，如气、血、元阴、元阳、津液等。这些物质是人体进行生命活动的能量和动力来源，物质充足，那么人体脏腑的功能就旺盛，从而保证生命活动的正常进行。二是各脏腑的功能状态。脏腑自身功能强盛，脏腑之间能相互协调工作，这是大体顺利完成各种复杂的生命活动的保障。当人体的基本物质出现亏损或是脏腑功能发生紊乱，就会造成人体内部动态平衡的破坏，从而出现各种疾病。所以对疾病的本质来说，也可以分为两大类：一类是以人体基本物质亏损为主要原因的疾病，中医称为“精气夺则虚”，所以也称为“虚证”；另一类就是以内外邪气扰乱脏腑功能为主要原因的疾病，中医称为“邪气盛则实”，所以也称为“实证”。这两类疾病形成的原因不同、对人体内部动态平衡的影响不同，所以在疾病的表现上也有着完全不同的特点。弄清楚疾病的虚实，也就在大体上把握住了疾病的本质，下面我们就来详细探讨虚证和实证的特点和表现。人体的基本物质有元阴、元阳、气、血、津液，这些物质如果过度损耗(如起居劳累、纵欲过度、久病耗损、先天不足、失血等)，就会导致虚证的产生。由于元阴、元阳、气、血、津液等物质对人体所起到的作用是不同的，所以根据人体所亏耗的物质不同，也存在着阴虚、阳虚、气虚、血虚。不同的虚证，其含义是不同的，同时它的外在表现也是不同的。一、气虚气是人体元阴、元阳相互作用下产生的一种物质运动，它主要有三个作用。第一，推动作用，如推动脏腑运转，推动物质运输、排泄，以及推动心脏搏动和血液循环等。第二，防御作用。气能周流全身，就像是护卫人体的城墙，能够时刻抵御外界邪气对人体的侵犯；第三，固摄作用。固摄有两个含义，一是固定，指气能起到固定脏腑位置的作用；二是摄纳，指气有摄纳人体的精微物质的作用，使各种对人体有益的营养物质(如血、津液等)能正常在体内循环运输。气的过度亏耗所引起的虚证，我们称为“气虚”。既然气虚是气的过度亏耗，那么，气虚的外在表现就应该以上述三个功能衰退为特征。①气的推动作用减弱会导致脏腑机能衰退和物质运输、排泄障碍。如心脏功能减弱则会出现心跳缓慢、搏动无力、心悸心慌、心神不安、脉象细弱；脾胃功能减弱，则会出现胃纳不佳、饮食乏味、胃脘饱胀、大便溏泻、饮食不化、食后思睡；肺脏功能减弱，则会出现呼吸短气、声音低微、胸闷不舒、咳吐无力；膀胱功能减弱，则会出现小便无力、淋漓不尽；大肠功能减弱，则会出现排便无力、大便秘结；循环系统功能减弱，则会出现血流缓慢、血液瘀滞等。②防御作用减弱会导致人体免疫力下降，汗孔开合失常，出现短气自汗、容易感冒等症状。③气的固定作用减弱，会导致脏腑无法正常固定原来的位置而出现脏腑下垂。如胃下垂、肾下垂、子宫下垂等；气的摄纳作用减弱，会引起人体血、津液等物质异常丢失，出现月经过多、出血不止、自汗盗汗等疾病。中医对这种由于气虚而引起的出血，称为“气不摄血”，因为气主要储藏在脾，所以也称为“脾不统血”，中医有个治疗这种出血的方子，叫“归脾丸”，其中“归脾”的意思就是使血液重新归属脾(气)的统摄。这个方子以补气药人参、黄芪、龙眼肉为主，搭配养血收敛药物，对治疗气虚引起的出血有很好的疗效。气为什么会有“摄血”作用呢？我们知道，血液能正常在血管中运行而不渗出到血管外，和血管壁的通透性有很大关系。血管壁的通透性低，血管的密封性能就好，血液中的细胞就不容易跑到血管外，而如果通透性高，则血管的密封性就差，血液中的各种细胞就可以渗到血管外而引起出血症状。血管壁的通透性主要取决于血管壁细胞之间结合的紧密程度，细胞之间结合紧密则血管壁的通透性就低，反之通透性就高。血管壁细胞之间的结合力靠什么来提供？那就是气。所以气虚就会使血管壁各细胞之间的结合力下降、管壁通透性增高而引起出血。这种出血，使用止血药往往效果不佳，需要通过补气摄血的方法来治疗。这就好比管道破损引起的漏水，只有使管道破损的地方得到修补，才能从根本上解决漏水问题。我曾治疗过一个月经中期出血(两次月经中间，会有一次阴道出血)的患者。患者当时来就诊时面色苍白，语声低微，胃口不开，神疲乏力，中期出血多呈咖啡色或淡红色，舌淡苔白，脉象细弱，是很明显的气虚证，为什么前面这么多中医都治不好呢？我取过她以前用过的药方一看，所有的药方用的药都是以清热止血为主，并且患者还告诉我说，她之前看过的中医生都说她是血热，还叮嘱她平时不要吃任何热性的食物。我说，从你的症状、舌苔和脉象来看，我认为绝对不是血热，而应该是气虚。我们对一个疾病本质的判断，不能一见到出血就认为是热，或是一见到瘀血就认为是寒，而是要根据疾病表现出来的各种症状，运用中医“辨证求因”的方法去分析和推断疾病的本质。就拿这个患者的症状来说，面色苍白、语声低微、胃口不开、神疲乏力、舌淡苔白、脉象细弱都是气虚的表现，如果是血热的话，那在症状上就应该表现为面红、月经量多而颜色鲜红、舌红、脉数有力等热象，没有这些热象，怎么能诊断为血热呢？于是我参照归脾丸的思路，给她开了一张益气摄血的方子：高丽参6克(另煎成浓汁，兑服)，黄芪45克，白芍10克，当归炭10克，炒白术30克，阿胶珠10克(烊)，远志10克，炮姜炭1O克，木香10克，海螵蛸10克，升麻炭6克。并告诉她以后不需要忌热性食物。这个方子共吃了14帖，患者的中期出血就止住了，后来随访一直没有复发。二、血虚血是滋润和营养人体的物质。所以血虚就会导致人体脏腑组织的滋润和营养性下降，从而出现各种症状。血虚的主要症状可以归纳为一句话，叫“一黄五白四不养”，这是什么意思呢？“一黄”，指面色萎黄，在望诊中我们解释过，就是淡黄枯槁、无光泽的意思，血虚患者往往会表现出这种萎黄的面色。“五白”，指面色苍白、嘴唇淡白、爪甲淡白、舌体淡白、眼结膜淡白，这五种白色都是血虚导致组织供血不足而引起的。“四不养”，指血不养心、血不养肝、血不养头目、血不养肢体。血虚不能滋养心脏，就会出现心慌心悸、失眠多梦、心神不宁等症状；血虚不能滋养肝脏，则会出现耳鸣耳聋、月经量少或闭经、两胁疼痛、情志不畅等症状；血虚不能滋养头目，则会出现头晕眼花、视力减退或雀盲、健忘多梦等症状；血虚不能滋养肢体，则会出现手足麻木、皮肤干燥起白屑、肢体震颤、关节拘挛不利等症状。造成血虚的原因，一是消耗过度，如大出血、久病耗损、思虑过度等；二是生成不足，如长期营养不良或是消化吸收功能差，导致人体没有足够的精微物质来生成血液。除这两个常见原因之外，人体的气不足也会导致血虚的产生。有句话叫“气能生血”，也就是说，气充足是保证血液能正常生成的重要因素。因此，对于血虚患者，中医常在补血药中加入补气药，以增强补血效果。中医有个补血的名方，叫“当归补血汤”，就是在这种思路下制定的。方子仅两味药，一是补气药黄芪，二是补血活血药当归，而且黄芪和当归的比例是6﹕1，就是通过大剂量的补气药和小剂量的补血药配合来到达治疗血虚的目的。中医之所以这么重视气在血虚病中的作用，那是因为气是人体各种生命活动的动力所在，所以气的充足程度，当然直接关系到人体造血功能的强弱。从这个意义上说，通过补气来生血，确实给我们提出了一个治疗血虚的新思路，而且这种方法使人体自身的造血能力增强，从而达到补血的效果，所以其疗效是长期的。三、阴虚阴虚就是指人体元阴亏损而导致的虚证。元阴有两个作用，一是滋润人体脏腑器官，二是限制元阳的过度亢奋，所以元阴亏损导致的阴虚证，也就具有两个特征，那就是干燥和元阳偏旺。干燥是各脏腑组织缺乏阴液滋润而引起。如肌肤缺乏滋润，就会出现皮肤干燥甚至皲裂等症状；口腔咽喉缺乏滋润，就会出现口干舌燥、咽喉干痛、声音嘶哑等症状；眼睛失去滋润，就会出现眼睛干涩、视物模糊等症状；鼻腔失去滋润，就会出现鼻干疼痛等症状；肠道失去滋润，就会出现大便干结、数日一解甚至肛裂便血等症状。元阴亏损，还会造成对元阳的制约作用减弱而出现元阳过度亢奋的各种症状，如潮热、盗汗，男子性欲亢进、遗精，脉象细数等症状。同时，元阴亏耗对不同的脏腑也会造成不同的影响，常会在上述“干”和“热”的特征上再表现出不同脏腑功能失调的表现。如影响到心脏，称为“心阴虚”。会出现心烦失眠、两颧潮红、五心(两手心、两足心及心脏)烦热等症状；如果影响到肝脏，称为“肝阴虚”，会出现头晕耳鸣、面部烘热、胁肋灼痛、手足蠕动、心烦易怒等症状；如果影响到胃腑，称为“胃阴虚”，会出现饥不欲食(虽然感到饥饿，但却不想吃东西，是胃阴虚的特征性表现)、胃脘嘈杂隐痛，甚至干呕呃逆等症状；影响到肺脏，称为“肺阴虚”。会出现干咳无痰或是痰少而黏、痰中带血、形体消瘦等症状；影响到肾脏，称为“肾阴虚”，主要表现为腰膝酸软、骨蒸潮热、眩晕耳鸣，男子阳强易举，女子经少经闭等。由于肾是元阴储藏的地方，元阴亏损，最先影响到的就是肾，所以其他脏腑的阴虚，常常都兼有肾阴虚的各种症状。中医治疗阴虚有一个十分著名的方子，叫“六味地黄丸”。现在很多人都把六味地黄丸看作是补肾的良药，只要一说到肾虚，很多人就会想到六味地黄丸，甚至有很多老年人把六味地黄丸作为常吃的滋补药物，这中间其实存在着很大的误解。六味地黄丸只是滋补元阴的药物，只适合于“阴虚”这种虚证，而老年人出现身体亏损往往是多种多样的原因引起的。前面我们讲过，人体有阴、阳、气、血、津液等多种基本物质，不同的物质亏损会导致不同的“虚”，因而也就需要不同的滋补法。如气虚就需要用人参等补气的补品来滋补，而血虚则又需要选择阿胶等补血的补品来滋补，还有接下来要讲的阳虚，就需要用鹿茸等补阳的补品来滋补，等等。其中只有阴虚才适合于用六味地黄丸作为滋补的药物，我们需要根据自己表现出来的各种症状来判断体内物质亏损的种类，再选择合适的滋补品，这样才能真正有益于身体和健康。现在很多人只知道补品是补虚用的，而不知道虚有气、血、阴、阳的区别，补品也各有自身的药性，如果用错了，不但起不到补虚的作用，反而会给人体带来相反的作用。如阴虚患者去选择人参做滋补品，那对人体来说无疑是火上浇油，不但不能使阴虚得到改善，反而会加重元阳的亢奋，轻者会流鼻血，重者会导致脑溢血发作而危及生命。关于乱用补品，不知从什么时候起，铁皮石斛成为肿瘤患者的良药，很多人把它当作肿瘤放、化疗之后的滋补品。事实上，铁皮石斛只是一味滋补阴液的药物，如果患者在放、化疗之后表现为阴虚(如口舌咽喉干燥、大便秘结、骨蒸潮热、五心烦热、心烦失眠、饥不欲食、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉象细数等)的，那铁皮石斛无疑是一味良药，但如果患者在放、化疗之后表现为阳虚(畏寒怕冷、四肢不温、小便清长、大便溏泻、舌淡苔白、脉迟无力)或气虚(神疲乏力、胃纳不开、饮食不化、不饥不食、四肢无力、短气自汗、舌淡苔薄，脉弱)的也用铁皮石斛来滋补，这不但不会给身体带来好处，反而会更加损伤人体的阳气，使疾病加重。就好比一个燃烧着的炉子，如果火势衰弱了不去补充柴火，反而去浇上一桶水，当然只会把火给浇灭了，所以我们千万不能忽视乱用补品可能带来的危害。四、阳虚阳虚是人体元阳亏耗而出现的一种虚证。元阳对人体有什么作用？我们来看一下自然界中的太阳就可以理解元阳对人体生命活动的重要性。元阳充足，则人就充满活力，元阳亏损，人体各种生命活动也会衰退直至死亡。所以明朝医家张景岳认为“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。元阳和人体其他物质还有一个区别，它有一个周期性的变化过程。人体的阳气和太阳一样，在人体中有每日和每年的变化更替，白天阳气外出，实现人体的各种活动，夜晚阳气归藏，使人逐渐休息而进入睡眠状态。此外，阳气还随着四季的更替，在体内存在着春生、夏长、秋收、冬藏的周期性变化。春天阳气外出到肌表，血管扩张，人体新陈代谢也随之增强，并在夏天达到最旺盛的状态；秋天阳气收敛到肾脏，血管收缩，人体新陈代谢也随之减弱，并在冬天达到最虚弱的状态。阳气的这种周期性变化，保证了人体能随时和外界环境相适应，并能在各种气候下维持人体内环境和体温的稳定。元阳亏损会导致哪些症状呢？设想一下冬季时我们有什么感觉？对，是阴冷，还有树木凋谢、一片萧瑟，所以元阳亏损，最突出的表现就是人体热量不足——畏寒怕冷。此外，由于元阳是人体生命活动所需要能量的根源所在，所以元阳亏损还有一个重要表现就是人体新陈代谢的衰退和减弱、出现如心跳变慢、血压降低、基础体温低、少汗或无汗、消化功能减退、反胃呃逆等症状。元阳的亏损，一则先天禀赋不足，二则后天损耗过度，如房劳、起居、劳累、过食冷物以及药物损伤。尤其是药物损伤，更为多见，现在很多的医生一看到肿瘤、肝炎、肾炎等病名，不管患者表现出来的症状是什么，一概给予清热解毒的寒凉药物，并且一用就是经年累月，导致人体阳气在寒凉药物作用下日益受损，直至衰竭。很多患者在这种治疗之下，身体日益衰弱，直至生命垂危，不知这到底是真的病重还是由于错误治疗而导致疾病日益严重？我曾治疗过一个呃逆患者，患者因为胃癌而做了胃切除手术，术后又进行了化疗，为了尽可能减少癌症的复发，患者术后一直在一位老中医那里吃中药调理。中药吃了几个月后出现了一个新问题，那就是呃逆不止。往往一连十多分钟不能停止，中药越吃呃逆越厉害，后来患者只好将中药给停了，但呃逆却无法好转，试过针灸和其他各种土方都没有明显效果，后来经人介绍来我这里就诊。患者精神不振、语音低微、畏寒怕冷，从衣着上看就和别人差一个季节，在就诊的过程中不断呃逆，舌淡白、苔薄，脉象沉细而微弱，很明显是一个元阳亏损而引起的呃逆，可再取过原先服用的方子一看，却仍然是大量的清热解毒药(如香茶菜、蛇舌草、藤梨根、山海螺、黄连之类)，如此用药，呃逆如何能好？于是我根据患者表现出来的阳虚的本质，给开了一张温阳止呃的方子：黄芪30克，党参30克，附子12克，干姜9克，代赭石15克，丁香10克，旋覆花15克(纱布包煎)，柿蒂10克，大枣30克，炒甘草9克。上药浓煎45分钟，约煎成大半碗，每次服一口，过5分钟，再喝一口，如此将药喝完。上方共用5剂，患者来述呃逆基本没有了。后来因为大多数医生告诉她肿瘤不能吃热药，患者转去服用原先的寒凉药物，导致呃逆复发。我又用补阳的方法治疗，并且告诉她以后再不要去吃那些凉药了。我说，那些药既然会使你呃逆发作，就证明根本不适合你的身体，你为什么还要去吃呢？患者说，那些药是治肿瘤的，我想吃一点对肿瘤有好处。我说，即使那些药真的对肿瘤有用，可是它会损害你的身体，就好比一个驼子去治病，医生一脚把他的驼背给踩直了，可是驼子的命也没有了，你说是驼背重要还是生命更重要？中医有句古话叫“留人治病”，意思就是说，生命是治疗疾病的前提条件，如果生命都不存在了，那病治好了还有什么意义？上面讲述了人体物质亏耗而引起的虚证，下面我们接着来探讨疾病中的实证。实和虚正好相反，虚证是人体物质亏耗引起的，实证则是各种内外界因素导致的脏腑功能紊乱。由于不存在物质亏损，所以称为实证。前面讲的六淫、疫疠、七情等原因引起的疾病，都可以归纳在实证的范围之内，在这里，我主要要介绍的是各脏腑由于自身功能失调而导致的实证。一、心与小肠的实证心火亢盛。心火亢盛属于内火的一种，其症状特点是心脏功能紊乱和火热内盛。心在中医上主要功能是主神志和血脉，所以心火亢盛的主要表现有心胸烦热、烦躁不安、夜寐不安、面红目赤、口渴喜冷饮、口舌生疮、大便干结、小便黄赤、肌肤疮疡、红肿热痛、舌红苔黄、脉数而有力，严重者会出现狂躁谵语、打人毁物、吐血衄血等症状。在脏腑中我们讲过，心和小肠之间有经络联系，心火亢盛也会引起小肠功能的异常。小肠的功能是什么？是分清泌浊，而这个分清泌浊的功能和人的小便有密切关系，所以心火亢盛，常会影响到小肠的功能状态，导致小便的赤涩灼痛，这种情况在中医上也称为“心热下移小肠”。心脉痹阻。心脉痹阻是指各种原因引起心脏脉络阻塞不通，导致心脏缺血缺氧，以心区疼痛为主要特征的一种病症。引起心脉痹阻的原因常见的有瘀血、痰浊、气滞和寒邪，不同的原因引起的心脉痹阻往往会表现出不同的疼痛特征，我们可以根据不同的疼痛特征以及其他相关症状来分析和判断心脉痹阻的根源，找出真正的病因。如瘀血引起的心脉痹阻往往表现为心区针刺样疼痛，并伴有口唇、舌色紫黯或有瘀斑瘀点、脉象涩等症状；痰浊引起的心脉痹阻往往表现为心区闷痛，并伴有体胖痰多、胸闷不舒、头身沉重、舌苔白腻、脉象沉滑等症状；气滞引起的心脉痹阻往往表现为心区胀痛或是攻窜作痛，生气或情绪郁闷时加重，心情舒畅时减轻，脉象弦而有力等症状；寒邪引起的心脉痹阻往往表现为剧痛，常常胸痛彻背、背痛彻胸，难以忍受，并且发病突然，遇热疼痛可减轻，可伴有四肢不温、畏寒肢冷、脉象沉紧等症状。心脉痹阻的证候类似西医上的冠心病、心绞痛以及心肌梗死。血管的阻塞不通只是一种表象，它可能由瘀血、痰浊、气滞和寒邪四种原因导致，如果我们能根据疾病表现出来的迹象很好地判断它的本质，并给予针对性的治疗，就能从根本上解决血管阻塞的问题。由此看来，在很多的地方，传统的思维方式可能更适合生命科学的“动”和“变”的特征，也更容易从整体上去把握疾病的本质。痰迷心窍。心在中医上是人体神志的主宰，痰迷心窍指的就是体内痰浊积聚影响心对神志的主宰作用而出现的精神抑郁、神志痴呆、表情淡漠、喃喃自语、不辨亲疏等症状的一种疾病，也称为“癫证”。痰火扰心。痰火是指痰浊和内火夹杂在一起而形成的一种致病因素。内火的特性就是热和亢奋，所以痰火扰心和痰迷心窍相比，它造成的神志异常往往具有狂躁和发热的特性，如高热伴有神志不清或是面红目赤、狂躁不安、夜不能寐、呼吸气粗、胡言乱语等。痰火的产生，往往有内外之别：内者，多因精神刺激过度导致火热内生(在讲情志致病时提到，五志过极皆能化火)，火热煎熬人体津液而成为痰火；外者，多因感受火热邪气，火热邪气侵入人体，引动体内积聚的痰浊(如素体肥胖、脾弱多湿的人群)而形成痰火。二、肝与胆的实证肝气郁结。肝气郁结我们曾多次提到，就是肝的疏泄作用出现障碍的一种病症，多由情志不畅所引起。肝气郁结的主要表现是情绪抑郁，胸胁部或是少腹(腹的两侧称少腹)部胀闷窜痛，多太息，妇女可见乳房胀痛、月经不调等症状。治疗妇女乳房胀痛，逍遥丸具有很好的效果，现在几乎变成妇女乳房小叶增生的专用药了，其实逍遥丸的真正作用是治疗肝气郁结。因为女性容易受情绪影响，或是多愁善感，或是郁闷不舒，从而导致肝气不能正常疏泄，产生乳房小叶增生等疾病，逍遥丸能疏通肝气，因此能治疗乳房小叶增生而引起的胀痛。了解了这一点，我们就知道逍遥丸并不是专治妇女乳房胀痛的药物，而是治疗肝气郁结的药物。也就是说，只要符合肝气郁结的症状(如上面提到的情绪抑郁，胸胁部或是少腹部胀闷窜痛，多太息，等等)，就可以用逍遥丸来治疗，而不是只能用于妇女的乳房小叶增生。平时遇到肝气郁结的男性病人，我让他们去吃逍遥丸，他们往往会很奇怪，逍遥丸不是女人吃的吗？所以我在这里解释一下，让更多的人明白逍遥丸的实际功效和用途，从而纠正大家以往对逍遥丸的片而认识。肝火上炎。所谓肝火，就是在肝的疏泄功能失调的基础上又出现内火的症状。所以肝火的主要表现就是在肝气郁结的基础上出现如面红目赤、口苦口干、急躁易怒、头胀耳鸣、舌红苔黄、脉象弦数等内热的症状。我们平时常把发怒称为“大动肝火”，由此可见，肝火的产生和情绪有很大的关系。肝胆湿热。湿邪与热邪混杂在一起，我们称为“湿热”。肝胆湿热，就是指湿热邪气影响到肝胆的正常功能而出现的一系列病症。肝胆湿热最主要的症状有两个：第一是面目、肌肤以及小便颜色发黄，这是因为湿热邪气影响到胆汁的正常排泄和输布所造成的。湿热为什么会影响胆汁的排泄和输布呢？我们给水加热，水会沸腾，同理，热邪影响到胆，也会使胆汁沸溢到管道之外，从而引起面目、肌肤以及小便颜色发黄等症状；第二是右胁肋部胀痛、恶心泛恶、纳呆(不想吃东西或见了食物没胃口，中医称为纳呆)。右胁肋部是肝胆所处的位置，湿热邪气侵犯肝胆，肝气不能正常疏泄，所以出现右胁肋的胀痛。在前面我们曾讲过，肝胆属木，而脾胃属土，木能克土，所以肝的疏泄功能失调往往会影响脾的运化以及胃的通降。脾的运化障碍，就会出现纳呆，胃的通降障碍，就会出现恶心、泛恶。寒滞肝脉。寒滞肝脉的主要表现是少腹牵引睾丸坠胀冷痛，甚至阴囊收缩引痛，往往遇冷加重，遇热减轻，脉象多为沉弦。寒的特性就是收缩，所以寒邪引起的疾病多以各种收缩牵引的症状为特色，而少腹、睾丸、阴囊等部位正是肝脏经络分布的区域，所以当寒邪侵犯肝脏时，会出现这些部位的收缩牵引以及冷痛不适的症状。三、脾与胃的实证湿困脾胃。久居潮湿之地或是平素饮水过多导致水湿在体内过度积聚，影响脾胃功能而产生食少便溏、脘腹痞闷胀痛、恶心不欲食、舌苔白腻等症状的，我们就称为“湿困脾胃”。讲到脾胃病，现代西医学把胃幽门螺旋杆菌看成是引起胃炎的一个重要因素，并由此采用杀菌治疗的方法，对此，我提出一些不同的看法。我们能在胃炎患者身上找到大量幽门螺旋杆菌，但这是否意味着幽门螺旋杆菌就是引起胃炎的主要因素呢，通过杀菌的方法是否能彻底杀灭胃部的幽门螺旋杆菌呢？我们曾经讲过，在发臭的池水中可以检测到大量的腐败菌，可是引起池水发臭的根本原因是这个腐败菌吗，通过杀灭腐败菌的方法能使水质得到根本的改善吗？不能！所以我们应该从更高的高度来探讨疾病发生的真正根源。我们都知道，池水中腐败菌大量繁殖的根源是水的流动性被破坏后形成了适合腐败菌生长繁殖的环境。因此，我们完全可以这么认为，胃局部的动态环境遭到破坏才是幽门螺旋杆菌在胃中大量繁殖的根源！而只有恢复胃部正常的动态环境，才能从源头上杜绝幽门螺旋杆菌的生长和繁殖！胃的动态环境有哪些方面？我认为主要有以下几个因素。一是胃的蠕动情况。胃的正常蠕动是保证食物能充分磨碎并及时输送到小肠的基本条件。如果胃蠕动能力不足(如气虚或阳虚就会造成这个结果)，则食物就不能及时从胃部排空，饮食在胃部停留时间过长，就会腐烂发酵，为幽门螺旋杆菌提供适宜的繁殖环境；二是胃部血液供应情况。血液在提供给胃各种营养物质的同时，也会带走胃工作时产生的各种代谢废物，因此，胃部的血液循环就好比是流动的活水，使胃能保持一个相对稳定和洁净的环境。如果胃部血液循环障碍(如瘀血、气滞就会造成这种结果)，胃在完成自身功能时产生的代谢废物就无法及时运走，从而使胃部形成适合幽门螺旋杆菌生长的环境；三是胃部的杂质积聚情况。如上面讲到的水湿如果过多地在胃部积聚，就会在胃部形成一个过于潮湿的环境，这个环境正是适合幽门螺旋杆菌等微生物生长的环境。我们只有解决了上述三个引起胃部动态环境破坏的问题，才能从根本上消除胃幽门螺旋杆菌，从而治愈胃炎。食滞胃脘。暴饮暴食、饮食不节，超过了脾胃的消化能力，就会导致饮食在胃脘停滞积聚，产生各种不适。食滞胃脘的主要表现为胃脘胀闷甚至疼痛不适、厌食，时常嗳酸腐气或呕吐酸腐食物，吐后胃脘胀闷疼痛可以减轻，大便酸腐臭秽，泻后或放屁后胃脘胀闷疼痛也可以减轻，舌苔厚腻。对饮食积滞引起的疾病，中医根据积滞的不同部位而有吐、消、下三种方法。吐法，就是通过呕吐使积滞在体内的饮食排出体外的方法，这种方法适合于饮食积滞在胃的上脘或胸膈以上部位；消法就是运用消食化积的药物使停滞在体内的饮食得以消化的方法，这种方法适用于饮食停滞在胃的中脘部位；下法，就是通过通大便使停滞在体内的饮食从肠道排出体外的方法，这种方法适合于饮食停滞在胃的下脘或肠道等部位。那怎么样来判断饮食停滞的部位呢？我们可以从症状上来进行推断和分析。饮食停滞在胃的上脘或胸膈以上的，常表现为胸膈胀闷、恶心欲吐、时时嗝酸腐气等症状；饮食停滞在胃的中脘部的，常表现为胃脘胀闷、不思饮食或厌食、胃中疼痛等症状；饮食停滞在胃下脘部或是肠道的，常表现为胃脘饱胀、大便溏泻、大便中夹杂酸腐臭秽物质、泻后胃脘疼痛可以减轻等症状。在吐、消、下三法中，消法是运用得最多的一种方法，我们可以根据积滞的食物类型来选择合适的药物。如山楂擅长消肉食引起的积滞，神曲擅长消酒水引起的积滞，谷芽、麦芽擅长消谷面引起的积滞，肉桂、麝香擅长消瓜果冷饮引起的积滞等。寒邪犯胃。过食生冷或贪凉取冷、露腹夜卧都会导致寒邪犯胃。寒的特性是收引，所以胃受到寒邪的影响后，常会引起胃部肌肉收缩痉挛，从而出现胃部冷痛，疼痛剧烈时可使人身体蜷缩。胃火亢盛。胃火和心火、肝火道理一样，也是内火的一种，以胃的功能过度亢进和内热为主要特征，其表现有：胃脘灼痛、多食易饥、口渴喜冷饮、牙龈肿痛溃烂、齿衄口臭、夜间磨牙不止、大便干结、小便黄赤、舌红苔黄、脉象多数而有力。瘀阻胃络。瘀血阻滞在胃脘就会影响胃的新陈代谢和正常运转，引起胃痛的发生。在讲瘀血时我们提到，瘀血引起疾病的特征性症状是固定不移的针刺样疼痛，所以瘀阻胃络的主要表现也就是胃脘部刺痛，疼痛部位固定不移。胃部疾病大多都有胃痛的表现，如胃寒出现冷痛，胃热出现灼痛，气滞引起胀痛，瘀血引起刺痛，胃虚引起隐痛等。而这些不同性质和特点的胃痛，其实是我们了解疾病本质的最好依据。四、肺与大肠的实证寒痰阻肺。我们在讲痰饮的时候，提到痰有寒、热之分。寒痰的主要特征是痰色白而清稀或呈泡沫状，这种痰主要是肺泡、气管、支气管的黏膜细胞分泌的黏液过多而形成。寒痰阻肺除了上述痰的特征外，还可以见到咳嗽畏寒、胃纳不佳、面目虚浮、舌淡苔白腻、脉象滑等症状。这种痰并不是细菌感染而引起的，所以使用抗生素治疗往往效果不佳，需要使用温化寒痰的药物(如干姜、细辛、姜半夏等)才能取得良好效果。热痰壅肺。热痰的特征是痰色黄稠，有时可呈黄绿色。热痰壅塞在肺部，除了上述热痰症状，还可见咳嗽发热、呼吸气粗、大便干结、小便黄赤、面红目赤、舌红苔黄、脉象滑数等症状。如果邪热亢盛，还会引起肺部组织腐烂化脓，产生肺脓疡，这时候往往表现为高热咳嗽、咯腥臭浊痰甚至咯吐脓血。对于热痰的治疗才可以使用上面提到的清热化痰药物，如果形成了肺脓疡，除了使用清热化痰药外，还需要使用清热解毒排脓的药物，如米仁、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗等，促进肺部脓液排出，恢复肺的正常功能。大肠湿热。大肠湿热，多由饮食不洁、嗜酒等因素造成，湿热的特性就是既有湿邪的黏腻重浊，又具有热邪的灼热、亢进，所以湿热侵犯大肠常常可见到腹痛腹泻，里急后重，时时欲大便，大便黏滞不爽、臭秽异常，肛门灼热甚至有火辣感，舌红苔黄腻，脉象滑数等症状。西医上的急性胃肠炎大多属于这种类型。我们平时吃了不干净或是变质的东西后出现腹痛腹泻，只要吃上几片黄连素，往往就能好转，为什么黄连素能有这样的效果？饮食不洁引起的腹痛腹泻是由于不洁食物在体内腐烂发酵，形成一种湿热邪气，扰乱大肠功能。而黄连素是中药黄连中的主要成分，黄连的主要作用就是清热燥湿解毒，是治疗各种湿热病证的妙药，所以黄连素对这种病症有着较好的疗效。中医治疗大肠湿热有个名方叫“香连丸”，就是黄连和木香两味药配伍而成，黄连清热燥湿，可以去大肠湿热，木香理气止痛，可以恢复大肠功能，两药并用，既可去湿热之本，又可解腹痛之标，所以可以迅速改善大肠湿热引起的腹痛腹泻、肛门灼热、里急后重、大便不爽等症状。五、肾与膀胱的实证肾是人体储存元阴、元阳的地方，一般只有虚证而没有实证，所以这里主要讲膀胱的实证——膀胱湿热。湿热我们已经多次提到了，如肝胆湿热、大肠湿热等，凡是湿热，都具有黏腻、灼热等相同的特性，只是由于侵犯的脏腑不同，会在病灶部位和外在表现上稍微有些差异。膀胱是人体储藏、排泄小便的主要器官，所以湿热侵犯膀胱，常常表现为小便的异常，如尿频尿急，尿道灼痛，小便黄赤短少或淋漓不畅，小便时牵引腰背、小腹或睾丸疼痛甚至尿血，舌红苔黄腻，脉象滑数等。急性尿路感染大多属于膀胱湿热的类型。回顾一下前面讲的肝胆湿热和大肠湿热，我们可以发现，凡是中医上的湿热疾病，都和西医的微生物感染有一定联系。如肝胆湿热，西医上叫病毒性肝炎；大肠湿热，西医叫细菌性肠炎；膀胱湿热，西医叫尿路感染。从疾病的命名上就可以看出中西医对这类疾病认识有很大的差异，西医对这类疾病的认识是以疾病的表面现象为重点，在病灶周围可以发现大量的细菌、病毒等微生物，所以西医理所当然地认为微生物感染是这类疾病的根源。这个概念现在已经是深入人心了。但如果再深入一层去想想，微生物为什么会感染人体，为什么同样的条件下有些人感染而大多数人不感染呢？在潮湿炎热的夏天，食物往往容易变质，而在寒冷干燥的秋冬，食物相对就可以放置较长的时间而不变质。对变质的食物进行化验，同样可以发现大量的细菌。因此，对于食物的变质，我们可以很清楚地判断它的根源无非就是一个外界的环境，是外界潮湿炎热的环境给微生物提供了一个适宜的生长繁殖环境。明白了这个道理，再来看感染性疾病。我们完全可以这么认为，感染性疾病的发生无非也是一个环境问题，这个环境既可以是外界环境(由气温、湿度、地理位置、风力、气压等综合而成)，也可以是人体内部的环境。外界环境的异常(如冬季温热如春、春季不温反寒、夏季过于潮湿闷热等)会导致某些特殊的微生物在特定的区域内出现大量繁殖，造成流行性疾病；人体内环境的异常(如水湿在体内过多积聚，瘀血导致血液循环不畅等)则可以在体内形成适合微生物生长繁殖的内环境，从而导致微生物感染个体而发病。对于这类疾病，中医认为是湿热引起的，湿热就是一个环境概念，它指出了引起这类疾病的一个环境根源，外界或体内的湿热才是造成这类感染性疾病的真正根源！说到这里，我想起了年在我国出现的非典型性肺炎，对此，有一些个人的观点想在这里提一下。引起非典型性肺炎的微生物，现在认为是冠状病毒的一种变异体，这种病毒是去年才出现的吗？显然不是。它本来就存在于空气之中，只不过正常情况下数量极少，所以不会对人体造成影响，但如果时间、空间、气候形成了一个适宜它生长繁殖的环境，它就会大量繁殖，侵犯人体，从而造成疾病的大规模流行。因此，我认为对于一种流行性疾病，应该更重视局部的环境因素。打个比方，一盘发霉的食物，拿到沙漠中去，霉菌会在沙漠中扩散传播吗？当然不会。这一点在杭州的“非典”病例上也可以得到证实，杭州所发现的“非典”病例都是输入性病例，也就是说是在“非典”高发区受到感染，回杭州之后再发病的，但他们在杭州的家人虽然和病员有过亲密的接触，但却无一人发病。这也不难看出环境因素是传染病爆发和流行的重要条件，如果环境不适合这类细菌或病毒生长，它就无法造成大规模的感染。由此不难推断，“非典”在秋冬再次爆发的可能性几乎为零。可以用历史来做一个证明，在古代根本没有现今严格的消毒、预防措施，也不了解疾病的发生与细菌、病毒等微生物有关，但我们好像没有发现哪个朝代出现过今年发、明年又发这样反复发作的瘟疫，而且运用中药也都能取得很好的效果，为什么会这样？我想这个道理很简单，上面我们已经讲过，任何一种流行性疾病(传染病)的发生都是某些平时数量较少而毒性较强的微生物在某一个特定的环境下(如气候反常、洪涝灾害、地震等)大量繁殖的结果，这种特定的环境是多种因素的综合，而要在时间、空间和气候上出现两次完全一样的环境因素的可能性是极小的，所以，我们完全不需要担心“非典”会再次大规模爆发。古代并不知道传染病是微生物引起，但中药确确实实能治疗传染病，这个道理是什么？那就是因为中医是从内、外环境的角度出发来探讨这类疾病的根源，中医认为传染病的产生是“感天地之疠气”的结果，疠气是什么意思？“疠”是乖戾的意思，“气”就是气候、节气的气。我们前面讲过，这个气就是指一种温度、湿度、气压、风力等的综合信息。结合起来，疠气就是指一种不正常的自然环境，从这个意义上讲，中医所说的“疠气”的概念才真正指出了传染病的根源！既然找到了疾病的根源，那么治疗就有依据了，我们可以根据传染病表现出来的不同症状特征，通过望、闻、问、切四种手段来判断和分析这种病气到底是由什么环境因素造成的。是寒，是湿，是热，还是湿热相合，或是寒湿相合？然后采用散寒、化湿、清热等手段来改变环境对人体造成的影响，从而达到治愈传染病的目的，这就是中医能治疗传染病的道理所在。我们不需要去研究微生物的种类和特性，只要知道引起它过量繁殖环境因素是什么，通过改变这个环境因素，就从根源上遏制了它的繁殖和扩散，从而治愈它所引起的疾病。目前，国家在“非典”的病原体研究上投入了大量的资金和人力，是否也可以从环境和微生物角度来进行一些研究呢？我认为病原体的研究往往有滞后性，对突如其来或是以往没有发现过的传染病常常束手无策，而环境与微生物之间关系的研究具有前瞻性和远见性，不管微生物的种类如何，只要了解造成疾病的环境特性，我们就可以对疾病采取有效的治疗和控制手段。第十八章温热病杂谈温热病是指感受外邪而出现的以发热为主要症状的一类疾病。随着全球气候的变暖以及自然生态环境的破坏，这类疾病也越来越多见。现代医学认为这一类外感发热疾病大多数是由微生物感染而引起，因此对这类疾病的治疗也往往以抗菌、抗病毒为主，再辅以一些对症治疗，如物理降温、补液、纠正电解质紊乱等。如果感染人体的微生物对抗生素不敏感，就靠大量的激素使体温逐渐恢复正常，但是大量或长期地使用激素，又会带来新的问题。比如对人体免疫功能和骨骼系统的损害、激素依赖等，很多人在这样的治疗下，发烧是好了，但终生留下了严重影响生活质量的后遗症。这就提出了一个问题，遇到现有抗生素不能杀灭的微生物引起的发热，或是以前未发现过的微生物引起的发热，我们该怎么办？除了使用激素是否还有更好的办法？对于不明微生物引起的发热我们是否就束手无策了？要回答这些问题，我们首先要弄清楚引起发热的根源，这样才能从中找出治疗的方法。微生物感染人体而引起发热，它的主要机理不外乎两个。第一，微生物的内毒素扰乱人体的体温调节中枢，使人体体温调节中枢的体温调定点上移而造成发热。人体的体温调节中枢就好比是一个温度控制按钮，在正常情况下，它的调定点是37℃左右。也就是说，通过体温调节中枢的控制，人体的产热和散热在37℃左右达到平衡，如果微生物的内毒素扰乱了人体的体温调节中枢，使调定点上移，这时人体就会通过增加产热和减少散热的方式，使机体体温在高于37℃的基础上达到新的平衡，这就产生了发热症状。第二，微生物感染人体后，血液中的白细胞就会和侵入人体的微生物进行“争斗”并大量吞噬入侵的微生物，白细胞在吞噬微生物后自身也会死亡，并被人体所分解，在分解过程中释放出大量的热量，这也是引起人体发热的主要原因。从这两个原因中我们不难看出，人体的产热和散热平衡的失调才是发热的根源所在，微生物在发病的过程中只是一个诱导因素而已，它是引起发热的一个原因而不是发热的本质。原因和本质之间有什么差别？我们可以举个例子来说明。比如说有人打了你一拳，你会觉得疼痛，请问疼痛的原因和本质是什么？很简单，原因是被人打了一拳，而本质是局部软组织受伤。对于微生物感染人体而引起的温热病，中医认为微生物感染是原因，而人体产热散热平衡的失调才是本质所在，因此我们的治疗也以此为重点！那么中医是怎样来判断体内产热散热的平衡失调情况的，又是如何来纠正这个平衡失调的？下面就让我们来重点探讨这几个问题。前面我们讲过，中医对疾病的认识是建立在对人体内在动态平衡的研究基础上的，如果人体内部各器官脏腑能处于一种动态平衡的状态，那么人体就是健康的，反之，如果体内的这种动态平衡遭到破坏，那么人体就会出现各种不适症状，这时人体就处于疾病状态。所以疾病所表现出来的各种症状实际上和体内的动态平衡之间有着密切而直接的联系，而我们可以根据这个联系，以疾病表现出来的症状和体征为依据，推断出体内平衡破坏的环节和程度。对温热病来说，运用中医的思路要找出其本质(也就是机体产热散热平衡的失调情况)是很简单的。我们只要对它表现出来的各种征象进行研究和分析就可以得到有关机体产热和散热的平衡情况。比如说，温热病表现为发热恶寒、无汗、头痛、关节痛、脉象浮紧或浮数的，可以推断它的本质是外邪引起人体汗腺闭塞、散热不足而使体温升高。对这类发热，只要采用发汗的方法使汗腺分泌增加、加快散热，就能恢复正常的体温。如果温热病表现为发热不恶寒、汗大出、口渴喜冷饮、脉象洪大的，可以判断它的本质是外邪引起人体代谢亢进，产热大量增加，超过散热水平，从而引起体温升高。这时就不能再用发汗的方法了，而是要用清热的方法使机体的代谢亢进得到抑制、减少体内热量的产生，逐渐使体温恢复正常。虽然没有仪器可以检测到微生物，但中医运用自己的思路和方法却能有效治疗微生物感染所造成的疾病，这就是因为中医是从人体内在的动态平衡角度来分析和判断疾病的本质的。从这种思路出发，无须知道微生物的种类，只要把握住了人体内在平衡失调的环节和程度，就把握住了疾病的真正根源和本质。就好比被人打伤产生疼痛，只要使受伤的软组织得到恢复，疼痛也就会随之消失，至于打你的人是谁，是高是矮，是胖是瘦，是男是女，实际上都是无关紧要的。现在我们就来看看，微生物感染人体造成的平衡失调到底有哪些类型，每种类型又会出现哪些症状，弄清楚这两个问题，我们也就弄清楚了温热病。中医认为，温热病对人体内在平衡造成的破坏可以大致分为四种类型，这四种类型也代表了温热病由浅到深的四个层次。第一个层次，中医称为“卫分证”。“卫”是防卫的意思，“分”是部位的意思，“卫分”也就是指人体抵御外邪的部位。人体抵御外邪的第一道防线在肌肤，肌肤可以阻挡外界邪气进入体内，同时还通过汗孔的开合调节着人体的产热和散热平衡。卫分证就是指外邪侵入人体，导致肌表的防御和散热功能失调而引起的一种温热病类型。这时，人体内在平衡的破坏主要在于散热障碍和肌表气血失和，所以表现出来的症状主要以发热恶寒、头身疼痛、无汗或汗出不畅为特征。这时邪气还停留在肌表位置。尚未影响到人体的脏腑功能和新陈代谢，疾病的重点在于邪气一方，所以在症状上还会表现出邪气自身的特性。如寒邪会表现出收引、凝滞的特性，出现恶寒重、发热轻、骨节疼痛、头疼腰痛、无汗、脉象浮紧等症状；热邪会表现出灼热、伤津的特性，出现发热重、微恶寒、头痛口渴、咽喉肿痛、舌边尖红、脉象浮数等症状；湿邪会表现出重浊、黏腻的特性，出现发热恶寒、头痛而沉重、口腻纳差、骨节疼痛而烦、面目浮肿、舌苔厚腻等症状。对于这个层次的温热病，其本质无非就是汗孔闭塞和肌表气血运行不畅，只要能解决这两个问题，所有症状也就会随之消失。那如何来解决这两个问题呢？根据邪气的性质，如果是寒邪引起的，那就散寒发汗；如果是热邪引起的，那就清热发汗；如果是湿邪引起的，那就祛湿发汗，这不就解决了吗？是不是很简单？中医不研究引起感染的微生物的种类，但照样可以迅速有效地治愈温热病。第二个层次，中医称为“气分证”；气是元阴和元阳相互作用而产生的一种物质的运动，这种物质的运动是人体新陈代谢和脏腑运转的动力来源，也是人体热量的主要来源，所以中医称“气主煦之”。如果邪气扰乱了气的功能，使气运动加快，那么就会导致人体新陈代谢亢进，产热大量增加，这就形成了温热病的“气分证”。所以气分证主要以新陈代谢亢进、体内热量产生过多为主要特点，主要表现有：发热不恶寒反恶热、大汗出而热不退、心烦口渴、面红目赤、头痛如劈、咳吐黄稠痰、呼吸气粗、大便臭秽或下利纯青黑水、小便黄赤短少或淋漓涩痛、舌红苔黄、脉象洪大等。温热病到了这个层次，邪气的性质已经不重要了，最重要的是人体新陈代谢出现的异常亢进，所以对这个层次的温热病，在治疗时应该以平复亢进的新陈代谢为重点。常识告诉我们，热可以使物质运动加快，而冷则可以使物质运动变慢，所以要平复亢进的新陈代谢，就需要使用寒凉的清热泻火药，如黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏等。但寒凉药的特性是抑制人体新陈代谢和物质运动，就像冬季气候寒冷，万物的生机就会受到抑制，所以寒凉药如果使用不当，也会给人体造成很大的副作用，如损伤人体阳气、损伤脾胃的运化功能等。讲到这里，不能不提有关中药的副作用的问题，对这个问题我认为一直以来都存在两个误区。一是认为中药没有副作用，长期吃对人体不会有什么影响。在大多数老百姓眼里，中药是吃不坏的，所以即使不对证，也没多大害处；二是前一段时间，有关中药木通造成人体肾功能损害的事例被大张旗鼓地宣传。其实这两种观点都是对中药的一种错误认识。为什么这么说呢？中药治病，就是通过药物的不同药性使人体被破坏的内在平衡重新得到恢复。比如温热药可以使人体新陈代谢旺盛、脏腑功能增强，所以可以治疗各种因新陈代谢衰退、脏腑功能虚弱而造成的虚寒性疾病；而寒凉药则可以抑制人体新陈代谢、脏腑功能，所以可以用来治疗因人体新陈代谢亢进、脏腑功能过强而引起的实热性疾病等。但如果是实热病，却使用温热药来治疗，那无就异于火上浇油；如果是虚寒病，却使用寒凉药来治疗，那又成了雪上加霜；或者人体本来就处在健康平衡状态，却长期服用寒性或热性药物，则又会破坏人体原有的平衡，导致寒证或热证产生。不恰当地用药会对人体健康产生影响，这种影响其实就是中药的副作用，俗话说“是药三分毒”，说的就是这个道理。从这个意义上说，不仅仅是现在提得较多的木通，任何一味中药如果使用不当，都存在着副作用。那么第二种观点又错在哪里呢？有一个所谓验证木通对肾脏损伤的实验，实验方法是给小鼠喂食木通煎成的药汁，连续喂上3个月，然后将小鼠杀死，观察它肾脏的变化，最后的结论是木通可以导致肾脏损害。我觉得这个实验已经完全脱离了实际意义，照这种方法，任何药物都会对脏腑造成损害，为什么这么说呢？任何药物都有它的偏性(或叫特性)，这个偏性是用来纠正人体失调的内在平衡的，如果药物没有偏性，它也就不具有治疗作用。药物的偏性使用得当就是治病的良药，如果使用不当，就会对人体造成伤害。因此，副作用的大小不在药物，而在于使用药物的医生，从这个角度去认识中药，这才是客观和正确的。打个很简单的比方，食物是好东西，它是人体营养的来源，但如果不加节制地暴饮暴食，那就会引起脾胃损伤、饮食积滞，这应该是个显而易见的问题。木通会对肾功能造成损伤，但是这种损伤是怎样产生的？那是在不恰当地使用木通的情况下产生的！木通是一味用来清热利尿的药物，其药性寒凉，能去体内的热邪和湿邪，主要用于以尿频、尿急、尿痛，小便黄赤灼热，口舌生疮，心烦不寐，舌红苔黄腻，脉象滑数等具有湿与热两个特性的膀胱湿热证或心热下移小肠证。这里要说明的是，膀胱湿热证或是心热下移小肠证并不是简单地等同于西医的尿路感染，而是要在症状上表现出上述湿与热的特征的才适合于用木通来治疗。如果没有这些湿热的特征表现，或是反而表现为排尿无力、淋漓不畅、畏寒怕冷、四肢不温、腰膝酸软、小便清长、下肢浮肿等阳虚症状的，只是因为西医诊断为尿路感染或肾炎就想当然地使用木通来治疗，最后当然会导致肾功能的损害。第三个层次，中医称为“营分证”。“营”，是营养、滋润的意思，在人体内具有营养、滋润作用的主要是元阴、津液、血这三种液态物质。温热病的第二个层次(也就是气分证)主要是以人体新陈代谢过度亢进为特征，如果这种新陈代谢的亢进持续存在，不能得到有效的控制，那么它对人体的液态物质就会产生两方面的影响：一是导致血液运行加快；二是导致元阴和津液的过度消耗。这就好比是对一锅冷水进行加热，除了水分子运动加快而产生沸腾之外，还能使锅里的水逐渐蒸发而减少。当机体在外邪的影响下出现了以血液运行过快和阴液过度消耗为特征的平衡失调时，就称之为“营分证”。血液运行亢进所带来的后果就是人体的动脉过度充血，从而出现斑疹隐隐、舌体红绛等症状，另外由于心有主血脉的作用，血液运行亢进也会扰乱心脏的机能，导致心烦不寐、心悸心慌等症状。营分证除了血液运行亢进的表现之外，还表现为元阴和津液的亏耗。元阴亏耗，对元阳的制约作用就会相对减弱，所以常表现出低热不退、夜热早凉(体温晚上高，白天低)、手足蠕动、脉象细数等虚热症状；津液亏耗则主要表现为口干咽燥、肢体干瘦、舌上少津等细胞脱水的症状。对这个层次温热病的治疗，一方面要去除体内的余热，抑制血液的运行亢进，另一方面还要重点补养被热邪损耗的滋养物质。中医上有一个方子叫“清营汤”，就是主要用来治疗这个层次的温热病的。它的药物组成为：犀角9克，生地15克，银花9克，连翘6克，玄参9克，黄连4.5克，淡竹叶3克，丹参6克，麦冬9克。这个方子由两类药物构成：一是清热药，如银花、连翘、淡竹叶、黄连、犀角等；二是滋养药，如生地、玄参、麦冬、丹参。而且滋养药的用量明显大于清热药，这就说明，温热病的营分证在证候的特点上是以阴液的亏耗为重点。在清热药中，我们重点来看两味药，一是犀角，二是黄连。犀角，在原方中所用剂量为9克，在剂量上仅次于最多的生地，所以犀角在方中的重要性可见一斑。犀角的主要作用，中医称为“凉血”(关于犀角的功用，在下面的血分证中还有详细介绍，可以互相参阅)，从字面意思看，凉血当然就是指使血液的温度下降。温度下降之后能对血液的运行造成什么影响？当然是运行速度减慢，细胞运动减弱。所以“凉血”从本质上来讲就是能抑制血液过于亢进的活动性，这也就是“清营汤”要重用犀角的道理所在。黄连大家比较熟悉，尤其是它的苦味非常出名，有个歇后语叫“哑巴吃黄连，有苦说不出”，就形象地描述了黄连味苦的特性。苦味能清火又能入心脏(在下一章中有详细介绍)，所以中医上把黄连作为清心火的要药。“清营汤”中使用黄连就是通过黄连来改善营分证中由于心脏机能亢进而引起的心烦不寐、心悸心慌等症状，并且可以辅助犀角起到抑制血液运行亢进的作用。方子中还有四味滋养药。其中丹参主要作用是补血凉血，古人称“一味丹参饮，功同四物汤”。“四物汤”是中医仁著名的补血方剂，丹参能和“四物汤”相提并论，说明丹参有很好的补血作用，加上丹参又具有凉血作用，所以在营分证上使用既能补充血液中被消耗的水分，又能使血液运行的亢进状态得到一定的抑制。生地、玄参、麦冬这三味药组合在一起称为“增液汤”，一看这个方名就知道它的功效是滋养人体的阴液了，因而可以使人体亏耗的元阴和津液得到充分的补养。这四味滋养药再配合前面的清热药既可以使人体亢进的功能得到抑制，又能使耗损的阴液得到滋养，从而达到有效治疗营分证的目的。第四个层次，中医称为“血分证”。这是温热病最深的一个层次，温热病在卫、气、营三个层次没有得到有效或及时的治疗，机体亢进的新陈代谢与物质运动不能得到很好的抑制，那么温热病就会转入到“血分”的层次。在营分证中我们已经讲到，热能使血液流动速度加快，也能使血液中各种细胞成分的运动加快，只是在营分证中，血液的这种运行亢进还处于较轻的阶段，仅仅是以动脉充血为主要特征。但如果血液在邪热的作用下运行进一步亢进，血液中的各种细胞成分就无法平静地在脉管中运行，而是滋出到血管之外，使肌肤表面形成紫黑斑疹或引起尿血、便血、衄血、吐血等症状。这种因为血液运行亢进而导致的出血在中医上称为“血热妄行”。同时，血液在热邪的煎熬下水分逐渐减少，血液越来越黏稠，这就会导致血液的瘀滞。所以温热病到这个层次，对血液的影响往往表现为出血和血瘀并存，而此时的治疗也需要从抑制血液的运动亢进和改善血液因黏稠度增加而形成的瘀滞这两方面入手。这就是清代名医叶天士提出的“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则。此外，我们知道人体的血液状态和心脏功能之间存在着密不可分的关系，所以温热病到血分这个层次上，除了对血液造成出血和血瘀这两种影响外，必然还会对心脏的机能也造成影响。而心脏功能障碍势必就会导致人体的神志异常，如出现烦热躁扰、昏迷谵妄、狂言乱语、手脚抽搐、角弓反张等症状。神志异常和上面的血热妄行构成了血分证的证候特征，这也是血分证所揭示的人体内在平衡被破坏的本质。温热病到了血分层次，其重点是在于血热血瘀以及心神失常，如果不解决这两个问题，就无法恢复人体被破坏的内在平衡，也就无法迅速有效地治愈疾病。治疗血分证所造成的血热、血瘀以及神志失常，中医上有一味很重要的药物，那就是犀角。犀角，即犀牛角，唐代《药性本草》认为犀角具有“镇心神，解大热，散风毒”的作用，可以用来治疗“热如火，烦闷，毒入心中，狂言乱语”等症。犀角之所以具有这些功效，全靠犀角本身所具有寒凉的特性。中医认为每种药物都具有自身的寒热性能，比如我们吃薄荷、马兰头，会有清凉的感觉，吃生姜、胡椒会有温热的感觉，这就是药物寒热性能的具体体现。药物的寒热性能对疾病的治疗有着重要意义，寒性药可以减缓人体新陈代谢，抑制脏腑功能活动；而热性药正好相反，可以加快人体的新陈代谢，促进脏腑的功能活动。现在有科学家提出通过冷冻的办法把患有现代医学无法治疗的疾病的人体保存起来，到医学发展到可以治疗时再将人体解冻进行治疗，这种设想就是利用了寒对人体新陈代谢以及脏腑功能的抑制作用。对于中医来说，药物的寒热特性在疾病治疗上具有重要的意义。我曾听父亲讲过关于犀角的事。父亲说，他小时候，家里有一个犀角做的小碗，这个碗有一个很神奇的地方，那就是在炎热的夏天，放在这个碗里的食物过上两三天都不会馊腐。当时我也觉得很神奇，一个小碗，竟然可以起到现在的冰箱的作用，真是不可思议，现在想来，这就是犀角具有的寒凉特性的一种反映吧。犀角这种很强的寒凉性能决定了它能够起到凉血清心的效果，故而成为治疗温热病血分证的一味重要药物。但由于犀牛是国家保护动物，犀角已经禁止作为药物来使用，现在多用水牛角来代替。但我在翻阅历代“本草”时也发现，水牛角药性比较平和，虽然有去热解毒的功效，但缺乏犀角这样强烈的寒凉性能，所以无法达到凉血清心的效果，这在历代“本草”关于水牛角的主治记载上可以得到证实。如《名医别录》认为水牛角可以治“时气寒热头痛”，《日华本草》认为水牛角可以治“热毒风及壮热”等。这些病症无非相当于温热病的卫分证或气分证，而要在血分证上使用，则水牛角似乎有力不从心的感觉，那么有没有更好的药物来替代犀角呢？去年我因为要点校《握灵本草》，又把《本草纲目》从头到尾通读了一遍。这次通读，我发现了一味功用更接近于犀角的药物——玳瑁。玳瑁生于海中，属海龟科，一般长度为0.6米左右，大者可达到1.6米，头顶有两对前额鳞，上颌钩曲，背上的角质板呈覆瓦状排列，并随着年龄的增长逐渐趋向平铺状，表面光滑，其有褐色和淡黄色相间的花纹，性强暴，以鱼虾海藻等为食，中药上所用的为其背甲。李时珍认为本药“解毒清热之功，同于犀角”，可以“镇心神”，治疗“伤寒热结狂言”。根据这个发现，我在临床上常用玳瑁、银花炭、莲芯、连翘四味药组合，取名为“代犀散”，用于血分证的治疗，效果明显要优于水牛角，可供大家参考。药物选择好了，还有一个使用的问题。对于犀角和玳瑁的使用，古人都强调“生用，磨汁服”，这个使用方法和药物的疗效有很大关系。犀角和玳瑁能治疗温热病的血分证就是因为它具有特殊的寒凉特性，如果丧失了这个特性，它就不再具有凉血清心的效果，所以要想犀角或玳瑁在血分证的治疗上发挥作用，就需要保全它这个“寒”的特性。如何来保全呢？古人提出了“生用，磨汁服”的使用方法，如果你不注意这个方法，还是按照煎中药的常规，放到水里一煮，那寒性就被破坏了，它原来的凉血清心的作用当然也就减弱或丧失了。所以，我们在学习中医时不单单要学习药物的性能主治，还要学习和留心药物的使用方法，明明是一个对证的药物，但如果使用不得法，也会导致药物效果的下降或丧失。经过对温热病四个层次的探讨，我们发现中医对疾病的认识始终是以人体内在的动态平衡为出发点，温热病的卫分，气分、营分、血分四个层次就是代表了四种不同的平衡破坏类型，要采用相应的解表发汗、清气散热、清营透热、凉血散瘀，清心醒神等治疗方法。很多人认为中医不科学、不客观，其实就是因为没有真正地走进中医，一看到中医的阴阳虚实就觉得不可捉摸、不着边际，但一旦真正走进这个天地，深入地了解了阴阳虚实的含义，你就会发现，中医是一门非常严谨和客观的医学，它处处以人为本、对疾病的诊断和治疗有着严密的分析、推理、论证过程。就拿温热病来说吧，不同的层次有不同的症状特征，不同的症状反映和揭示出体内不同的病变机理，我们就是通过症状和内在机理之间的关系来作诊断的。这个诊断过程虽然没有仪器介入，但却是条理分明，有据可依的，你能说它不科学吗？相反，我倒是觉得这种诊断方法更能让我们随时了解机体的内在情况，从而更能对疾病作出正确而客观的判断。打个比方，口渴了便会想到去喝水，口渴这种感觉事实上就客观反映了机体缺水这样一个内在机理，而化验检查却根本无法发现口渴的本质所在，那么从口渴推断到缺水这个过程客观吗？客观！科学吗？科学！正确吗？正确！中医对疾病的诊断就类似于这个过程，而且比它更为详细和严密。中医对疾病的诊断可靠吗？当然可靠！中医对疾病的认识玄而又玄吗？当然不是！既然这样，你还有什么理由不相信古人留给我们的这门宝贵的医学财富？第十九章中药是如何治病的前面的章节详细探讨了人体脏腑的奥秘以及疾病的相关知识，从本章起，我们要来探讨与疾病治疗有关的内容。要治病，就离不开药物。中医用来治病的药物，当然就是中药。中药大多取自于天然的植物、动物、矿物，其中尤以植物为多，所以在古代，中药也被称为“本草”。关于中药的发现和运用，现在一般都认为起源于神农氏。在汉代的《淮南子?修务训》中有这么一段记载：古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蠬之肉。时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地宜，燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟(通“避”，远离的意思)就(靠近的意思)，当此之时，一日而遇七十毒。民间更是广泛流传着“神农尝百草”的传说。据说神农一生下来就是个水晶肚子，五脏六腑全都能看得一清二楚。那时候，人们经常因为乱吃东西而生病甚至丧命，神农决心尝遍所有的东西，好吃的放在身子左边的袋子里，给人吃，不好吃的就放在身子右边的袋子里中作药用。第一次，神农尝了一片小嫩叶。这叶片一落进肚里，就上上下下地把里面各器官擦洗得清清爽爽，像巡查似的，神农把它叫作“查”，就是后人所称的“茶”。神农将它放进左边袋子里。第二次，神农尝了朵蝴蝶样的淡红小花，甜津津的，香味扑鼻，这是甘草。他把它放进了右边袋子里。就这样，神农辛苦地尝遍百草，每次中毒，都靠茶来解救。后来，他左边的袋子里花草根叶有四万七千种，右边有三十九万八千种。但有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不及吃茶解毒就死了，后世为了纪念神农为百姓作出的贡献，所以都尊神农为中药起源的鼻祖。神农尝百草的故事虽然有些神话色彩，那也不是完全没有可信度。吃含有薄荷的糖果，咽喉会有清凉的感觉，而吃生姜、花椒，则胃部会有温热的感觉，这就是说，对某些食物我们可以感觉到它作用的部位和性能，如上面说的薄荷具有清凉的作用，生姜、花椒具有温热的作用。对不同食物带来的不同的感觉完全可以在治疗疾病时有意识地加以运用，如咽喉灼痛时，就可以利用薄荷的清凉作用来治疗，胃部冷痛时，可用生姜或花椒的温热作用来治疗。这说明如果一个人有着比常人更敏感的体质(传说中的神农可能就是这样一个人)，那他就有可能感觉到所吃的各种食物的性能和它所作用的部位(脏腑)，这样他就可以有意识地去主动食用各种动、植物，并且把自身的感受记录下来，这就成了最原始的药物知识。当人们生病时，就可以根据平时记录下来的功效，有意识地选择某些合适的动植物进行治疗，并在治疗过程中根据疾病的变化和病人的感受来不断地积累和丰富药物知识，这样日积月累就形成了现在丰富多彩的中药理论。以上是关于中药起源的一点设想，那么中药是如何治病的呢？中药能治疗各种疾病，主要依靠其所具有的偏性，这个偏性是恢复人体内在平衡、治愈疾病的关键所在。中药的偏性主要体现在两个方面，一是药物的“气”，二是药物的“味”。什么是中药的“气”呢？这个“气”，指的就是中药所具有的寒、热、温、凉四种不同的特性。如薄荷给人清凉的感觉，所以它的气就是凉，生姜给人温热的感觉，所以它的气就是温。不同的药物都具有不同的气，其中寒和凉属于同一性质，温和热属于同一性质，只是在程度上有差异，凉之甚者为寒，所以有时也把凉称为“微寒”，而温之极者为热，所以有时也把热称为“大温”。中药所具有的寒、热、温、凉这四种不同的特性称为“四气”，也称为“四性”。在这四气之外，有些中药性质平和，既不过热，也不过寒，这类药中医也称之为“平性”药。但每一种平性药，其实还是具有偏温或偏凉的特性的，所以中医对药物的性能的描述，还是习惯称为四气，而不称作五气。中药所具有的四气对疾病的治疗有什么意义呢？我们知道，人是一种恒温动物，所以，在正常情况下，人体需要通过产热和散热之间的平衡调节来保持体温的恒定。当内外界因素扰乱人体内在平衡，导致疾病发生后，人体的产热和散热的平衡往往也会遭到破坏，如果产热多于散热，那就会出现发热、功能亢进等症状，而如果散热多于产热，那又会出现畏寒、功能衰退等症状，这也意味着疾病往往可以分为两大类，那就是热证和寒证。中药所具有的四气就是用来纠正疾病状态下人体的寒热失衡情况的。寒凉药可以抑制人体的新陈代谢，减慢脏腑器官的活动和血液循环，所以用来治热证；温热药可以增强人体的新陈代谢，加快脏腑器官的活动和血液循环，所以用来治疗寒证。中医最早的药物学专著《神农本草经》上说“疗寒以热药，疗热以寒药”，说的就是药物“四气”对寒热证的治疗作用。在学习和认识中药时，首先要理解和掌握的也就是四气，只有了解了药物的基本特性，我们才能更好地使用这些药物。比如对于寒邪侵犯人体、凝固血液导致的血瘀和热邪侵犯人体、煎熬血液导致的血瘀，在选用活血化瘀药时就需要考虑药物所具有的寒热性能。对于寒邪引起的血瘀就要选择性能温热的活血药，如红花、桂枝、艾叶等；对于热邪引起的血瘀，就需要选择性能寒凉的活血药，如赤芍、丹皮、丹参等。如果选反了，不但起不到活血作用，反而会导致病情加重。明明是血瘀证，为什么活血药用下去没效果？这就是没有重视药物寒、热、温、凉的气的缘故！这就是中药四气的作用和意义。下面我们来讲中药的“味”。味就是味道，也就是味蕾对中药的感觉，一般来说，主要有酸、苦、甘、辛、咸五种，所以也称为“五味”。其中有些药物没有特殊的味道，中医上称之为淡味，由于其味道不显，因而中医常把淡味并附于甘味。还有些药物具有涩味，由于涩与酸常并存而类似，所以中医又把涩味并附到酸味之中，在习惯上仍然称为“五味”。中药所具有的五味又有什么作用和意义呢？不知道大家有没有吃过芥末？芥末辛辣，吃时往往会有明显的“通鼻窍”感觉，这就说明辛味具有开通、发散的作用。我们在日常生活中也常会用到辛味的发散和开通作用，比如说平时受点风寒，鼻塞流涕，头痛恶寒，这时熬上一碗姜汤，乘热喝下，再盖上被子出一身汗，人就会感觉轻松很多，这就是利用了生姜气温味辛的特性来发散风寒。除了辛味的开通、发散作用，中医在实践中发现，酸味具有收敛、涩滞的作用，苦味药具有泻火、燥湿的作用，甘味药具有补益、和缓的作用，咸味药具有泻下、软坚的作用，淡味药具有利水渗湿的作用。根据这个理论，我们可以从药物的味道上来推测和发现药物的作用。如酸枣仁、五味子、山茱萸这些药物都具有酸味，所以能起到收敛止汗的功效；如黄芩、黄连、黄柏这些药物都具有苦味，所以能起到清热燥湿的功效；如黄芪、党参、熟地、枸杞子这些药都具有甘味，所以能起到补益身体的功效；如芒硝、牡蛎、食盐这些药物都具有咸味，所以能起到泻下通便或是软坚散结的功效；茯苓、薏苡仁这些药物都具有淡味，所以能起到利水渗湿的功效等。中医认为，五味除了各自具有不同的功效之外，还和人体的五脏有着密切的关系。具体来说，酸味可以入肝，苦味可以入心，甘味可以入脾，辛味可以入肺，咸味可以入肾。五味和五脏的关系，是中医的一大发明创造，牢记五味入五脏的关系，对治疗疾病有很大的帮助。我一个朋友去年10月天气渐冷的时候出现右胁部疼痛，夜间尤甚，人略有疲乏感，舌淡红苔薄白，脉象细弱，我诊断为气虚肝郁，给予补气解郁药3帖，本以为十拿九稳，不料3帖药吃完，症状没有任何好转。既然药物无效，那当然是辨证上存在问题了，于是我再仔细对这些症状作了一个分析，右胁部疼痛，病位应该在肝，疼痛的性质患者自述不是胀痛也不是刺痛，那应该可以排除气滞(郁)和血瘀。脉象虚弱，疾病的性质应该为虚证，综合起来，疾病的根源应该在于肝虚。再则，肝属木，而10月正是秋季，秋属金，金能克木，所以发病。想到这里，我豁然开朗，这回可找到病根了，那肝虚该如何治疗呢？运用酸能入肝的原理，我拟了一张方子，药物组成为：山茱萸15克，五味子10克，酸枣仁15克，桂枝3克，当归12克，白芍10克，柴胡3克，麦芽3克。这张方子吃到第二天，我朋友就打电话给我说，这次的药真灵，现在胁部已经基本不痛了。再举个例子，中医上有个补肾的方子叫“青娥丸”，记载于宋代的《太平惠民和剂局方》，主要由核桃仁、补骨脂、杜仲三味药组成，主要功用是温阳补肾，主治肾气虚弱引起的各种腰痛。原书注明该药的服法是“温酒、盐汤下”，用酒是取其活血的功效，用盐汤则就是利用咸能入肾的作用，以增强核桃仁、补骨脂、杜仲等药物的补肾作用。我在临床上遇到肾虚腰痛的患者，如有嫌煎中药麻烦的，我就叫他们回去买上一些核桃肉，用淡盐水炒过，每天吃3～5颗，连续服用一个月，也都能取得比较好的效果。所以五味入五脏的理论在临床上是经得住考验的。如果运用得当，会给治疗带来意想不到的效果。中药还有一个特性，那就是“归经”。“归”，是归属、专任的意思，“经”，就是指人体的经络和它所属的脏腑。“归经”也就是指不同的药物能对某一经络及其所属的脏腑起到特殊的治疗作用。中药为什么会具有这个作用？在前面我们曾提到过，人体的生命原物质(元阴与元阳)相互作用产生气，气携带有生命原物质相互作用而产生的效能，这个效能通过经络传递到脏腑，就产生了脏腑的各种生理活动。所以经络的实质，我认为就是气将其携带的效能向靶器官传递的一个路径。是否可以这么设想，如果中药能增强或减弱气在某个路径上的传递，那么它就能实现对某一脏腑功能的改变，这也就是“归经”！如果把五味与五脏的关系和归经理论相结合，那么五味能入五脏就意味着五味可以对气在不同的路径上的传导产生影响。如酸味入肝，是因为酸味可以影响气所携带的效能向肝脏传递；苦味入心，是因为苦味可以影响气所携带的效能向心脏传递；甘味入脾，是因为甘味可以影响气所携带的效能向脾传递；辛味入肺，是因为辛味可以影响气所携带的效能向肺传递；咸味入肾，是因为咸味可以影响气所携带的效能向肾传递。现在对中药的研究，往往只看到有效成分、药理作用，而事实上中药能起到治疗疾病作用的关键，却是在于中药所具有的自然特性上。这个自然特性包括中药的四气、五味以及归经，中药能纠正人体被破坏的内在平衡，也全靠这个自然特性。如前面讲的寒凉药可以治疗热证、温热药可以治疗寒证，辛味可以发散、酸味可以收敛、甘味可以补中、苦味可以泻火、咸味可以软坚，辛味可以入肺、酸味可以入肝、甘味可以入脾、苦味可以入心、咸味可以入肾等。如果忽略了这个自然特性，我们就不可能从本质上去认识和理解中药的作用，甚至会出现很多的偏差。比如说牡蛎这味药，其主要成分无非就是碳酸钙，从药理上研究除了能中和胃酸外没有任何作用，中医却认为牡蛎具有益阴潜阳、软坚散结、镇惊安神、收敛固脱的作用。这些能在实验室中发现吗？不能！这些作用有效吗？临床证实非常有效！那中医是如何发现这些作用的？那就是通过对药物自然特性的认识！中医认为牡蛎生于水中，具含有阴寒之气，所以能益阴潜阳；牡蛎质地重坠，所以能镇惊安神；牡蛎味咸而涩口，所以能软坚散结、收敛固脱。正是因为古人注意到了药物所具有的自然特性以及这个特性对人体内在平衡的作用，才有了今天丰富多彩、疗效确切的中药。所以认识中药不能只盯在几个有效成分上，而要去思考它的自然特性，思考它的四气、五味以及归经，这样才能很好地使用这些中药，真正发挥中药神奇的功效。金元时期四大名医之一、中医寒凉派的创始人刘完素对药物的自然特性有一段非常精辟的论述，从中我们可以得到很多的启发。他是这么说的：夫物各有性(就是指物体的自然特性)，制而用之，变而通之，施于品剂，其功用岂有穷哉。如是，有因其性为用者，有因其所胜而为制者，有气同则相求者，有气相克则相制者，有气有余而补不足者，有气相感则以意使者。有质同而性异者，有名异而实同者。蛇之性上窜而引药，蝉之性外脱而退翳。虻(虻虫，一种以利吸牛等牲畜血液为生的昆虫，类似于蝇而稍大)饮血而用于治血，鼠善穿而用以治漏，所谓因其性而为用者如此(利用药物的生理特性)。弩牙(弩上钩弓弦的机栝)速产(指弩牙可以用来催产)，以机发而不栝也；杵糠(杵是捣物用的棒槌，杵糠指用棒槌捣糠后粘附在杵端的糠屑)下噎(噎嗝，一种咽喉梗塞、饮食难进的疾病，类似于现在的食道癌)以杵筑下也，所谓因其用而为使者如此(利用药物的使用特性)。浮萍不沉水，可以胜酒；独活不摇风，可以治风，所谓因其所胜而为制也如此(利用药物表现出来的自然克制特性)。麻，木谷而治风；豆，水谷而治水，所谓气相同则相求者如此(利用药物的五行属性)。牛，土畜，乳可以疗渴疾；豕，水畜，心可以镇恍惚，所谓因其气相克则相制也如此(利用药物的五行克制特性)。熊肉振羸(羸，指羸弱，身体瘦弱无力的意思)，兔肝明视，所谓其气有余补不足也如此(利用药物的禀赋特性)。鲤之治水，鹜之利水，所谓因其气相感则以意使者如此(利用药物的生活属性)。蜜成于蜂，蜜温而蜂寒；油生于麻，麻温而油寒，兹同质而异性也。蘼芜生于芎藭，蓬蘽生于覆盆，兹名异而实同者也。所以如此之类，不可胜举。故天地赋形，不离阴阳；形色自然，皆有法象。毛羽之类，生于阳而属于阴；鳞甲之类，生于阴而属于阳，空青法木，色青而主肝；丹砂法火，色赤而主心；云母法金，色白而主肺；磁石法水，色黑而主肾；黄石脂法土，色黄而主脾(这就是五色配五脏的具体运用)。故触类而长之，莫不有自然之理也。欲为医者，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可语人之疾病。不然，则如无目夜游，无足登涉，动致颠殒，而欲愈疾者，未之有也。由此可见，观察和探索药物的自然特性，对认识药物的功效有着非常重要的作用。中药的自然特性为什么能对疾病起到明显的治疗作用呢？我们知道，中药所用的药物，大多来自于天然的动、植物及矿物，这些药物都是在自然环境中孕育产生的，它们在和自然界的气候、地理环境等综合因素对抗、适应的过程中，势必会在体内形成一种能对抗和适应外界因素的物质(就好比人生活在自然界中，时刻要抵御外界的微生物对人体造成侵犯和破坏，所以在人体内就会形成一种能抵御微生物入侵的防御物质，如免疫球蛋白、白细胞、淋巴细胞等)，所以在不同的自然因素下形成的药物，它体内所产生的物质是完全不同的。不同的物质能对人体的内在平衡产生不同的影响，这就构成了中药变化万千的作用和功效。如生长在炎热干旱地带的植物(如芦荟、仙人掌等)，往往会在体内产生具有清凉滋润特性的物质，用以对抗外界的炎热和干旱，这种具有清凉滋润特性的物质，对人体内在平衡的影响就是抑制人体新陈代谢、减缓脏腑的活动、减慢血液循环等，所以可以用来治疗人体机能亢进而引起的火热病。如生长在高寒地带的植物(如雪莲、人参等)，往往会在体内产生具有温热特性的物质来对抗外界的寒冷，这种具有温热特性的物质，对人体内在平衡的影响就是促进人体的新陈代谢、增强脏腑活动、加快血液循环等，所以可以用来治疗人体机能衰退而引起的虚寒病。现在我们已经知道，药物的自然特性其实就是药物在和自然因素相适应和对抗的过程中产生的某种物质的具体体现，这种物质是客观存在的，所以我们完全可以信赖它、肯定它，并在疾病的治疗中大胆地使用它。中药除了四气、五味、归经之外，还有一个升降沉浮的特性。所谓升降沉浮，是指药物对人体的作用有着各自不同的趋向性。升，就是上升；降，就是下降；沉，就是下沉、潜纳；浮，就是外浮、发散。由于升和浮、降和沉这两类趋向性有一定的相似性，很难完全区分开，所以常合称为“升浮”和“沉降”。中药为什么会具有这个升浮或沉降的特性呢？我们还是要从中药所蕴含的自然特性上去寻找答案。在前面讲到，中药具有寒、热、温、凉四气，而物理学知识告诉我们，热往往会使分子向上运动，所以温热药作用于人体，会导致人体内的各种物质分子产生向上、向外的运动，从而表现出升浮的性能；而寒凉药作用于人体，则会导致人体物质分子产生向下、向内的运动，从而表现出沉降的性能。这就是中药四气和升降沉浮之间的关系。中药的五味是否也会对药物的升降沉浮性能产生影响呢？会。前面提到辛能散，酸能收，苦能泻，甘能补，咸能软，另外还有淡味能渗湿。这六种味道所起到的作用可以分为两大类：一类对人体能起到兴奋、增强作用，如辛味的发散、甘味的补益、淡味的渗湿等，这类药体现出来的特性就是升浮；另一类对人体能起到抑制、减弱作用，如酸味的收敛、苦味的泻火以及咸味的泻下软坚等，这类药体现出来的特性就是沉降。所纵在《内经》上说“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”。阳的特性是升浮，阴的特性当然就是沉降，这就是五味对药物升降沉浮的影响。具有升浮特性的药物对人体的作用其有向上、向外的趋向性。所以能起到提升阳气、发表散寒、催吐等作用；而具有沉降特性的药物对人体的作用具有向下、向内的趋向性，所以能起到潜阳降逆、镇惊泻火、渗湿利尿、泻下通便等作用。中药的四气、五味综合起来，就是李时珍所说的“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”。除了中药的四气和五味，还有一个因素可以影响到药物的升降沉浮特性，那就是药物的质地。质地轻的药物(如植物的花、叶)往往具有升浮的特性，而质地重的药物(如矿物类，甲壳类，果实)往往具有沉降的特性。药物的这个轻浮重降的特性，对临床用药有很大的指导意义。比如说治疗头面、肌表、上焦等部位的疾病，就需要选择质地轻扬的药物，利用它升浮的特性，使药物能上趋外达，以发挥良好的作用。中医有句话叫“治上焦如羽，非轻不举”，指的就是这个意思。再比如治疗腰腹、下肢、下焦等部位的疾病，就需要选择质地重坠的药物，利用它沉降的特性使药物能下沉潜镇，以发挥应有的作用。中医有句话叫“治下焦如权(秤陀)，非重不沉”，讲的就是这个道理。如果不注意中药的这个升浮、沉降的特性，治疗上焦病，你选择质地重坠的沉降药，治疗下焦病，你却去选择质地轻扬的升浮药，这就好比你想在水面游泳时，偏要在你身上绑上一块大石头，而你想潜到水底时，偏要给你套上救生圈，你说这是一种什么样的滋味？所以，我们在使用中药时千万不能忽视这个升降沉浮的性能。中医上有很多著名的方剂都是利用了药物的升浮或沉降特性创造出来的。这里我们探讨的两个方子可以说是大名鼎鼎，一个是金元时期四大名医之一的李东垣的“补中益气汤”，一个是近代名医张锡纯的“镇肝熄风汤”。这两个方子有一个共同点，那就是都是利用药物的升降性能来调节人体内部气血的升降失常。气是人体内物质的一种运动，这种运动既有上升也有下降，气的升降运动平衡，才能保证机体正常的生理功能，而当气的升降功能失调，就会造成各种疾病。那如何来纠正气的升降失常？这就需要使用升浮或是沉降的药物。补中益气汤的主要成分是黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡，主治气虚下陷(气不足而导致的上升运动不足)导致的食少纳差、大便稀溏、脏腑下垂、眩晕乏力、劳热神疲、脱肛等症。这个方子的巧妙之处在于以黄芪、党参、白术、甘草等补气药为根本。补充人体亏损的气，然后又加入了柴胡、升麻两味升浮药，使整个药方产生一种升浮的动力，促进和加强气的上升运动，因此可以治疗气虚下陷引起的各种疾病。如果去掉柴胡和升麻，全方的升浮作用就会下降或消失，对气陷的治疗效果也就会下降。镇肝熄风汤的主要成分是生白芍、天冬、玄参、茵陈、甘草、川楝子、麦芽、龟板、代赭石、生龙骨、生牡蛎、牛膝，主治气血上逆头部(气的上升运动太强)而引起的头目眩晕、目胀耳鸣、脑部热痛、心中烦热、面色如醉以及中风手足不遂、口角歪斜、语言謇涩等症。这个方子运用大量的质地重坠的药物，如龟板、生龙骨、生牡蛎、代赭石等，使整个药方能产生一种强烈的沉降效果，更妙的是加入了牛膝这味特殊的沉降药。金元时期四大名医之一的朱丹溪称“牛膝能引诸药下行”，所以在牛膝的引导下，更增强了镇肝熄风汤的沉降效果，从而可以迅速改善气血上升过度而引起的诸般疾病。药物升降沉浮的特性，在达到特殊的治疗效果同时，也带来一个问题。比如说黄芩是一味清热解毒药，气寒味苦，从药物本身的升降特性来说，偏重于沉降，那当我们头面部有火热证时，黄芩的这个沉降特性使得它不能很好地治疗头部的热证，那该怎么办呢？怎样才能既保全黄芩本身的寒凉性能，又能使黄芩获得一种升浮的特性呢？这就要对药物进行一些处理，来改变药物原来的升降特性，这种处理在中医上也称为“炮制”。李时珍在《本草纲目》中提到两种改变药物升降特性的方法，他说：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至颠顶。”根据这个思路，就能很好地解决黄芩的升降问题，只要对黄芩进行酒炒，就能使黄芩既保留原来的寒凉性能，又获得升浮的特性，从而可以更好地用来治疗人体上部的热证。同样的道理，如果把温热的药物用盐水炒过，那就能使它具有一种沉降的特性，比如说杜仲、益智仁、补骨脂等药用盐水炒过，药性就能沉降到下焦，从而更好地发挥补肾温阳的作用。除此之外，用醋炒药物，能增强药物的收敛、止痛作用；用姜汁炒药物，则能增强药物的发散性能等。这是利用炮制来改变药物升降沉浮特性的几种常用方法。对药物进行炮制，除了能改变药物的升降沉浮特性之外，还有以下作用：第一，降低或消除药物的毒性或副作用。如半夏、天南星用姜汁制，大戟、甘遂用醋制后可以降低毒性；何首乌用酒蒸后可以去除致泻的副作用等。第二，改变药物的性能。除了上面讲到的对药物升降性能的改变之外，还可以改变药物的其他性能。如生地的作用是凉血清热，如制成熟地后作用就变为滋阴补血；米仁生用可以利湿消肿，炒熟用则变为健脾助运；大黄生用主要用于泻下通便，用酒制后作用变为活血化瘀；当归的主要作用是补血活血，炒成炭后可以用来止血等。药物炒成炭后为什么会具有止血作用呢？关于这一点，中医的解释是“血见黑则止”，这句话该怎么理解呢？为什么黑色具有止血作用呢？这需要从五色和五行的关系中去寻找答案。炭为黑色，黑属水，而血为红色，红属火，水能克火，所以黑色的炭就有止血作用。对于中医的这个“血见黑则止”的理论，很多人都觉得很难理解，他们认为药物炒成炭之后，有效成分都破坏掉了，哪里还能有什么止血作用？但我认为，绝对不能只考虑中药的有效成分，而是要从药物的自然特性、天地造化上去思考和研究。在防毒面具、净水装置上常用到活性炭，这就是利用了活性炭吸附性强特性，它能吸附空气或水中的大颗粒物质。因此，我们可以认为，药物炒成炭后也能吸附血液中各种细胞成分，从而达到止血的作用。如果对中药的认识就局限在有效成分上，那我们就不可能全面地认识中药。举个简单的例子，同一品种的两只鸡，一只关在鸡笼里，喂它吃饲料，一只放在山上，让它自己去觅食，养上3个月后杀来吃，这两只鸡的味道一样吗？不一样。哪只味道好？当然是后面这只。这就是天地造化的奥妙，不是单单一个有效成分就可以解释得了的，所以对中药的认识，一定要从天地造化上去参悟、去思索，这样才能真正领悟和感受到中药的无穷奥妙。第三，增强药物的疗效。如玄胡用醋制后可以增强止痛作用，紫菀、款冬花用蜜炙后可以增强润肺止嗽的作用，当归用酒炒后可以增强活血作用，等等。第四，引药入经。这种炮制方法往往是利用五味入五脏的关系，用不同味道的液体对药物进行炒制，使药物能更好地作用于某一脏腑。如利用咸能入肾的原理，用盐水来炒制知母、黄柏、杜仲、补骨脂等药，使这些药物能更好地作用于肾脏；利用酸能入肝的原理，用醋来炒制柴胡，青皮、鳖甲等药物，使这些药物能更好地作用于肝脏；利用甘能入脾的原理，用蜂蜜来炙甘草、黄芪等药物，使这些药物更好能更好地发挥补脾的作用等。每味药物都有着自己的自然特性，当两味药配合在一起使用时，它们之间就可能产生各种变化。有些变化是对治疗有益的，如增强疗效，降低毒性等，这些就需要加以利用；而有些变化对治疗是有害的，如降低疗效、增加毒性或产生副作用等，这些就需要加以避免。中医通过观察和总结，认为药物之间的配伍有七种主要的类型：单行。“单”，就是单独，单行也就是指不需要其他药物辅助，单独使用某一味药物就能发挥其治疗作用。比如说，人体元气溃散、大汗淋漓、面色苍白，甚至大小便失禁、神志不清，这个时候就可以单用一味人参，浓煎后服下，称为“独参汤”，能迅速起到补气固脱的效果。相须。两种药物作用类似，一起合用可以彼此增强疗效的，称为“相须”。如知母与黄柏同用，可以使滋阴降火的功效得到明显的增强；黄芪和党参同用，可以使补气固表的作用明显增强；藿香和佩兰同用可以增强化湿的功效等。相使。使是佐使、辅助的意思，当两味药同时使用，一味药为主，一味药为辅，辅药可以增强主药作用的，称为“相使”。如“黄芪使茯苓”，同用后可以增强补气利尿的作用。相畏。一种药物的毒性和烈性受到另一种药物的抑制，称之为“相畏”。如半夏的毒性能受到生姜的抑制，我们就称“半夏畏生姜”。相杀。一种药物能消除另一种药物的中毒反应称为“相杀”。如服用巴豆中毒，用绿豆可以解除，我们就称“绿豆杀巴豆”。相恶。一种药物能破坏另一种药物功效的，称之为“相恶”。如莱菔子能破坏人参的补气作用，所以我们称“人参恶莱菔子”。相反。两药同时使用，会产生毒、副作用的，称为“相反”。如乌头和半夏同用、甘草和甘遂同用等都会导致不良反应的出现，所以我们称“乌头反半夏”“甘草反甘遂”。这种相反的关系在中药的配合使用中属于配伍禁忌，最好不要同时使用。在中医的实践过程中，配伍禁忌共总结为“十八反”和“十九畏”，可供我们参考。“十八反”是贝母、半夏、白芨、白蔹、栝楼反乌头；细辛、芍药、人参、沙参、丹参、苦参、玄参反藜芦；大戟、甘遂、芫花、海藻反甘草。“十九畏”是硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏荆三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂。这里的“畏”也是指两种药物配伍会产生毒副作用的意思，不同于上面“相畏”的“畏”。“十八反”和“十九畏”是中医在实践中积累的药物配伍禁忌，但在临床中有很多“十八反”“十九畏”同用的方剂，如“海藻玉壶丸”中就有海藻和甘草同用，所以这些配伍禁忌并非是完全不能一起使用的，还需要在实践中加以注意。通过上面的内容，我们大致了解了中药治病的机理和奥妙，但是单味药的作用毕竟比较单一，而且有很大的局限性，有些药还有一定的毒性，要利用这些药物来治疗复杂多变的疾病，就需要将这些药物进行合理的配伍，使各种药物的特性能结合为一个新的整体，从而使药物的治疗作用能发挥到最大、药物本身的毒副作用降低到最小。这种按照一定规律和原则配合在一起的中药组合称为“方剂”，在民间也称为“汤头”。第二十章汤头揭秘汤头，在中医学上也称为方剂，是多种中药的有机组合，它的最终目的就是纠正人体内在的平衡失调。我们知道，每一种疾病对人体造成的平衡破坏都是多方面、多环节的，比如说风寒邪气侵袭人体，既能造成人体汗孔开合障碍，又会导致血脉收缩、鼻窍闭塞、肺气不宣等病理变化，在对药物进行配伍组成汤头的时候，就需要考虑这些病理变化的主次轻重，并在汤头中加以体现，这样才能在疾病的治疗中取得良好的疗效。在《内经》中就已经提到了汤头的组成原则，其中说“主病之药为君，佐君之药为臣，应臣之药为使”，这个原则在后世医家的补充和完善下，逐渐形成了现在的“君、臣、佐、使”的组成原则。下面我们就来看看，君、臣、佐、使在汤头中到底是什么含义。君药。君是一个国家的主宰，在汤头中，君药就是对疾病起主要治疗作用的药物，它是一个方子的灵魂所在。一个方子如果没有君药，就好比一支队伍没有首领，势必无法在战场上取得胜绩，所以君药对一个汤头来说，其作用和地位是无可替代的。在一个方子中，君药往往体现在剂量最大上，李东垣就说：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。”君药剂量最大，其意义在于能使君药的药性得到充分的发挥，不至于受到其他药物的影响和牵制，就这就好比做菜，主料和副料之间的分量关系一定不能颠倒，这样才能保证主料的色、香、味能得到充分的体现。臣药。臣是君的辅佐，所以臣药也就是对君药能起到辅助作用的药物。在这里“助”有两方面的含义，一是辅助和加强君药对疾病的主要环节起到治疗作用，二是对疾病的次要环节或兼证起到一定的治疗作用。佐药有三个含义。一是佐助，就是配合君药和臣药，加强对疾病的治疗作用。二是佐制，就是消除君药、臣药的毒性，或者是制约君药、臣药的峻烈之性。如治疗湿痰咳嗽的“二陈汤”，由半夏、橘红、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成，其中生姜就是佐药，它既可以佐助半夏和橘红起到温化寒痰作用，又能佐制半夏的毒性和烈性，以减少半夏对人体产生的副作用。三是反佐。在临床上有时会遇到这样的情况，明明是寒证，但是当使用热药进行治疗时，病人却会对药物产生格拒反应。这是因为病邪深重，盘踞在人体脏腑之中，当它发现进入体内的药物是针对它而来，就会产生一种抵抗，以抵制对证的药物顺利进入体内。对这样的病症，我们就需要对药物的性能进行一些伪装，使它表面上具有一种和疾病性质相类似的特性。从而迷惑病邪，使药物能顺利进入到体内，发挥应有的治疗作用，这种方法，在中医上就称为“反佐”。比如说，寒证本来应该用热药进行治疗，但如果寒邪较重，它就会对热药产生格拒，使热药无法发挥应有的作用，这时就可以通过“反佐”的方法(如在大量热药中加入少量的寒凉药)来进行治疗。张仲景的《伤寒论》中有这么一段记载：少阴病，下利，白通汤(附子、干姜、葱白)主之。少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。少阴病的下利(大便泻泄)主要是寒邪损伤肾中所藏的元阳而造成的一种疾病，所以张仲景用白通汤来治疗，其中干姜、附子可以温补元阳，葱白可以驱除寒邪，是治疗少阴病下利的对证方剂。但有些人服用白通汤后反而会出现下利不止、厥逆无脉、干呕烦躁等症状，这又是什么原因呢？这就是因为寒邪较重或人体元阳损伤严重而出现了“格拒”现象，对待这类病人，张仲景提出了用“白通加猪胆汁汤”的方法来进行治疗。“白通加猪胆汁汤”就是在白通汤温阳散寒的基础上，加入了猪胆汁一味寒凉药物，使整个方子具有了一种寒凉的假象，而盘踞在体内的寒邪受到这个假象的迷惑，就不会对进入体内的热药产生排斥和抵制，这就能有效消除病邪对药物的格拒现象，使白通汤的温阳散寒功效得以顺利实现。这就是反佐方法的具体运用。使药。使药也有两方面的含义，一是引经，二是调和。在上一章中讲过，中药具有归经的特性，也就是不同的药物可以对不同的经络或脏腑产生特殊的治疗作用，我们在治疗疾病时就可以根据中药归经的特性，选择某些归经作用比较突出的药物来引导其他药物更好地作用于病变经络和脏腑，这在中医上就称为“引经”。比如头痛，太阳穴头痛属少阳经，可以在药方中加入对少阳经有突出作用的柴胡做引经药；巅顶头痛属厥阴经，可以加入对厥阴经有突出作用的吴茱萸做引经药；后脑勺疼痛，牵连颈项部的属于太阳经，可加入对太阳经有突出作用的羌活；前额头痛属阳明经，可加入对阳明经有突出作用的白芷；头痛牵连齿颊部的属少阴经，可加入对少阴经有突出作用的细辛；头痛而伴有腹泻的属太阴经，可加入对太阴经有突出作用的苍术等。通过这些引经药的引导作用，往往能增强药物对病变经络和脏腑的作用效果，而这些引经药物在整个方剂中就是使药。使药的另一个含义是调和诸药，“调和”也包含了两层含义，一是调和药性，二是调和药味。调和药性的作用在于使各种药物的不同特性能够协调和统一，综合为一个整体，这样才能在治疗中发挥每一味药物的最大功效。调和作用在汤头中的重要性可以用一个比喻来说明，如果可以把疾病看作是侵入人体的敌人，汤头就是消灭敌人的军队，组成汤头的各种药物就是士兵，想要军队有很好的战斗力，首先就要保证军队内部的团结和合作，所以调和药性对一个药方来说，是保证整个药方能发挥最大疗效的基础。调和药味又是什么意思呢？凡是喝过中药的人都会有这样一种体会，那就是中药大多很苦、很难喝，所以有句话叫“良药苦口”，但苦味也会带来很多负面影响，如病人不愿意喝、引起胃的恶心呕吐反应等。这时我们就需要对药方进行矫味，利用一些有甜味的药物来降低中药的苦味，从而减少苦味对治疗带来的不利影响。在中药中有一味药物既可调和药性又有调和药味的作用，那就是甘草。甘草有个别名叫“国老”，李时珍在《本草纲目》中称甘草“能调和诸药之性，故称国老”，因为味甜，所以称“甘草”。甘草的这个特性，往往被用作为一个方剂的使药。看看历代的方剂，甘草的使用频率无疑是最高的。以上君、臣、佐、使四类药物的合理搭配就形成了一个既突出重点又协调统一的方剂，这样的方剂就好比是一支训练有素、纪律严明、指挥得当的军队，在和疾病的斗争中，自然是无往而不胜的。有了好的军队，如果没有好的战术安排，还是无法在战场上取得好的战绩。如果想要在战场上百战百胜，那就需要随时根据敌人的强弱盛衰来决定战略方针。在《孙子兵法》中有一段关于作战方针的文字：用兵之法，十则围之，五则攻之，倍则分之，敌则能战之，少则能逃之，不若则能避之。故小敌之坚，大敌之擒也。这段话的意思是：用兵的方法应该是这样的，有十倍于敌人的兵力就包围歼灭敌人，有五倍于敌人的兵力就猛烈进攻敌人，有二倍于敌人的兵力就分割消灭敌人，有与敌相当的兵力则可以考虑抗击的方法，比敌人兵力少时可以考虑逃脱的方法，而和敌人相差较大时就应该考虑避免和敌人正面争锋，如果自己力量薄弱却一定要和敌人顽强硬拼的话，那就会被强敌所俘获。根据疾病的不同性质来制定不同的用药方针对治疗的效果来说，同样是非常重要的。如果把疾病看成是人体正气和外界邪气的一场战争，而正邪双方的力量对比情况就决定了在治疗中所应该采取的手段。比如说有些疾病需要急攻，而有些疾病却需要缓攻，有些疾病又需要守中带攻，有些疾病还需要纯守不攻，那么中药方剂靠什么来实现这个“攻”或“守”的目的呢？这就要利用中药方剂的不同剂型来实现。在中药方剂中，常见的剂型有汤剂、散剂和丸剂。汤剂是最常用的一种剂型，也是我们最为熟悉的一种剂型，就是将配好的中药用水或黄酒进行浸泡和煎煮，然后去除药渣，取汁服用的一种中药剂型。平时说的吃中药主要就是指中医上的汤剂。这个汤剂在治疗中能起到什么样的作用和效果呢？中医上有句话叫“汤者，荡也”，荡就是扫荡、荡涤的意思。这就表明中药汤剂具有扫荡和荡涤病邪的作用。汤剂的这种特性和它自身的剂型特点有着直接的关系，通过水或黄酒的溶剂作用，中药中的有效成分能充分溶解到水或黄酒中，当药汁进入胃以后，可以迅速吸收进入血液循环，从而在短时间内起到对人体病变脏腑的治疗作用。所以汤剂最大的特点就是药力大、易吸收以及见效快，适合于各种类型疾病的治疗，尤其是适用于对急症和重症疾病的治疗。重症和急症的发生，无非是两个原因，一是邪气炽盛，二是正气衰微。这就好比两军交战，敌过于强盛而我过于衰弱，这时只有用重兵才能解危救困，有望获得战争的胜利，而汤剂就相当于“重兵”。比如说中医上遇到热邪亢盛，导致人体出现高热、大汗、口渴、便秘等“阳明腑实证”，就要用“大承气汤”这样的汤剂，只有汤剂的荡涤特性才能迅速清除体内闭结的邪热。再比如，中医上治疗大出血或久病重病之后元气外脱，出现大汗淋漓、面色苍白、神志昏迷等“亡阳证”，就需要使用“独参汤”这一类的汤剂，只有汤剂的势大力宏的特性才能救危难于顷刻。散剂是指将配好的药物研碎，成为混合均匀的干燥粉末，既可以外用，也可以内服的一种剂型。外用的散荆主要用于调敷患处或是吹掺疮面，可以起到止血生肌、腐蚀赘疣、化瘀消痈等作用，如治疗咽喉红肿的冰硼散，治疗肌肤溃烂不能愈合的生肌散等。在这里我们要重点探讨的是内服散剂的性能特点。内服散剂根据药物研末后的粗细程度，在服用上也有两种不同的方法，药末极细的，可以直接用开水冲服，而药末较粗的，可以用水煎煮后取汁服用。内服散剂的最大特性就是“发散”，既可以用于发散邪气(如风、寒、热等)，也可以用于发散气血，所以中医上治疗邪气在肌表或是体内气血不畅的疾病，常采用散剂这种剂型。如治疗风寒感冒有“香苏散”(香附、陈皮、苏叶、甘草四味药为粗末，用水煎服)，治疗风热感冒有“银翘散”(银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉(chǐ)、薄荷、芦根、甘草，上药共杵为散，水煎至香气大出，取汁服用)，治疗气血郁滞、四肢逆冷有“四逆散”(柴胡、枳实、白芍、甘草4味等份捣末，温开水冲服)，治疗肝气郁结化火导致的心腹疼痛有“金铃子散”(金铃子，延胡索两味药共为细末，每服用酒调下3钱)，等等，这些都是利用的散剂的发散特性而创造出来的有效方剂。丸剂是将药物研成细末，以蜜、水或米糊、面糊、酒、醋，药汁等作为赋形剂而制成的圆形固体剂型。丸剂进入胃部以后，随着药末不断溶解，能持续地发挥药理作用，因此丸剂具有吸收缓慢，药力持久的特性。所以中医上称“丸者，缓也”，这就非常类似于现代西药中缓释剂的作用。且丸剂体积小，携带、储存、服用都比较方便，易于长期使用，很适合用于慢性病或疗程较长疾病的治疗。如治疗疟母症(相当于现代的肝肿大)有鳖甲煎丸，治疗瘀血留结胞宫(如现代的子宫肌瘤)有桂枝茯苓丸，等等，这就是利用了丸剂药力和缓而持久的特性，能对肿块起到持续的消磨作用，而且易于坚持，方便患者服用。此外中药中有些药物含有大量的挥发性成分，这些挥发成分在煎煮过程中会大量丧失，从而导致药效降低或消失，对这些药物的使用，就需要运用丸剂来保全药物的药效。如安宫牛黄丸，苏合香丸等，这些药方中含有牛黄，麝香、苏合香、冰片等易于挥发的药物，如果使用汤剂或散剂，往往会在煎煮的过程中使药物的有效成分挥发而降低药效，所以也需要使用丸剂这种剂型来保全药物的药性。除了保全挥发性药物的性能，丸剂还有一个作用，就是使药力峻猛的药物在治疗疾病的同时尽可能降低对人体正气的损伤。如中医上用于治疗水肿腹坚、大小便秘的舟车丸，就是利用丸剂的特性，使方中的芫花、甘遂、大戟、黑丑、大黄等攻下逐水的药物既能去除蕴结在体内的水饮，又能使药性缓慢释放，从而减少这些药物对人体正气的损伤。在临床上，根据制作丸剂的赋形剂不同，常见的有蜜丸、水丸、糊丸以及浓缩丸等几种类型。蜜丸，是将药料细粉用炼制过的蜂蜜做赋形剂制成丸，蜂蜜具有一定的甜味，能起到一定的矫味作用，使药丸易于入口，此外，蜂蜜对人体具有补益作用，所以蜜丸常用于慢性虚弱性疾病的治疗，如治疗中气虚弱的补中益气丸、治疗肝肾亏损的石斛夜光丸等就使用了蜜丸的剂型。水丸，是将药物细粉用冷开水或酒、醋以及某些药物煎成的汁水相混合而制成的丸药。水丸和蜜丸相比，具有易于崩解、吸收快、丸粒小、易于吞服等特点，是一种最为常用的丸剂，如保和丸、六神丸等。糊丸，是将药物细粉用米糊、面糊等制成丸剂，糊丸黏性大，崩解时间比蜜丸及水丸都要长，服用后在体内吸收缓慢，作用时间长，既可以延长药效，又可以减少对胃肠道的刺激，如犀黄丸等。浓缩丸，是将方中某些药物煎汁浓缩成膏，与其他药物细粉混合后再行干燥、粉碎，用水或酒制成丸剂，它比上述其他丸剂所含的有效成分多、体积小，易于服用，可用于各种疾病的治疗。从汤剂、散剂和丸剂各自的特点中不难看出，对于不同性质的疾病来说，选择一个合适的剂型，对疗效有着不同的影响。比如说对于两个大便闭结不通的患者，其中一个是由于外界热邪侵入胃和大肠，和肠中糟粕物质结合而形成燥屎，导致大便闭塞、腹满胀痛、高热汗出等症。这时人体正气未衰但邪气炽盛，在治疗时只有使用“重兵”才能迅速“剿灭”贼邪，从而维护人体正气的安康，所以常选用“大承气汤”这样的汤剂来起到扫荡病邪的效果。而另一个是由于年老体衰，阴血亏耗，肠道失去濡养而导致的大便干结不通，这时需要通过滋养阴血使肠道润滑，才能顺利排出肠中的糟粕物质，因此在剂型选择上就不能使用“大承气汤”这样的汤剂来急攻，而是要选用“麻仁丸”或“五仁丸”这样的丸剂来“缓攻”，在滋养阴血、扶持正气的基础上，再清除停留在体内的糟粕。否则，不但不能起到通便治病的效果，反而会因为过度攻下，耗竭患者的元气，导致疾病的加重或恶化。所以一个合适的剂型对疾病的治疗来讲有着不可忽视的作用。在上述各种中药剂型中，适用面最广，临床使用最多的剂型就是汤剂。从汤剂的概念中也可以看出，汤剂的最重要一点就是需要煎制，我们平时也称之为“熬药”。汤剂的煎制过程也会直接影响药物疗效的发挥，清朝名医徐灵胎就认为“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。下面我们就来简单介绍一些关于中药煎制的常识。要煎制中药，首先要有煎药的器皿，中医有“银为上，磁(瓷器)次之”的说法，这是因为银器和瓷器都具有化学性质稳定、不容易和药物成分发生化学反应的特性，所以为煎煮中药的最佳选择。但现在一般不可能使用银器来煎煮中药，只要采用有盖的陶瓷沙锅就可以达到目的。有了煎药的器皿，还要有溶剂，中医上用来煎药最常用溶剂就是水。关于水，原先在中医上也有很多讲究。古书上记载，根据疾病的不同，常选用长流水(江河中的水，因其有流动的特性，所以中医常用来煎煮荡涤邪秽的药物)、甘澜水(用勺将水扬之千万遍，使水中产生大量气泡，这种水称为甘澜水，具有补益脾胃的功效)、雨水(春季的雨水具有升发的特性，所以可以用于疏理肝气)、井水、雪水等不同的水来煎煮药物，现在一般使用自来水、矿泉水、纯净水等水质纯净的水来煎药，通常情况下对疾病的治疗影响不大，用水量一般以浸没药物一寸左右为宜。器皿有了，溶剂也有了，还需要有火。火有大火(又称武火)和小火(又称文火)之分，一般煎煮中药都采用“先武后文”的方法，也就是说，先用大火烧开，然后用小火慢熬，通常煎煮时间为水沸腾后15～20分钟为宜。此外，不同作用的方剂，也应该采用不同的煎煮方法。比如发散药、攻邪药就应该用武火急煎，煎煮时间相对要短，以迅速发挥药物的峻烈性能；而滋补药、调和药就应该用文火慢煎，煎煮时间相对要长，使药物中的滋补成分能充分煎出，并能缓和药性，持久发挥药物的滋补效果。此外，不同的中药对煎制也有着不同的要求，我们在接触中药处方时常可以见到先煎、后下、另炖、烊化、冲服等名词，这就是对某些特殊药物提出的特别煎煮要求。下面我们就来了解一下这些名词的含义。先煎。指这类药物需要先行煎煮10～20分钟，然后再加入其他药物一起煎煮。一般来说，介壳类药物(如龟板、鳖甲、牡蛎、瓦楞子、珍珠母、石决明等)、矿物类药物(如紫石英、石骨、磁石、代赭石等)由于质地坚硬，通常需要使用先煎这种方法，使煎煮时间延长，有利于药物成分的煎出。还有有些具有毒性的药物，长时间的煎煮可以使毒性下降，这时也需要使用先煎的方法，如附子、川乌、草乌等，通常需要先煎20～30分钟，如剂量大的往往需要先煎1小时左右，以降低和消除药物毒性。此外，泥沙多的药物(如灶心土、糯稻根等)以及质轻量大的药物(如芦根、白茅根、竹茹等)也需要先煎取汁，待汁水澄清后，取上面的清液代水来煎煮其他药物。后下。指这类药物需要在其他药物即将煎好时(一般在药物煎好前5分钟左右)再放入煎煮。这种煎煮法适用于气味芳香，富含挥发物质的药物，如薄荷、砂仁、豆蔻、肉桂等，通过后下的方法，可以减少药物有效成分的走散。另煎(炖)。指这类药物需要单独煎制或是炖制，再将煎(炖)好的药汁和其他药物煎成的药汁兑在一起服用。这种煎煮法一般适用于贵重药物，另煎(炖)可以尽量保存药物的有效成分，同时也可以避免贵重药物的有效成分被同煎的其他药物吸收。比如人参在煎煮时就应该切成小块，单独放入有盖的盅或碗内，隔水炖2～3小时，再取汁和其他煎好的药汁一起兑服。又比如说羚羊角在煎煮时就应该切成薄片，单独煎煮2小时左右，取其汁水和其他药汁一起服用。烊化。这种方法多用于胶质或黏性大的药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶、饴糖等，这些药物在使用时需要先单独加温熔化，然后再放入煎好的药汁中趁热搅拌，或是再稍微煎煮，使药物完全溶解再进行服用。这样可以避免这些黏性大的药物黏附在锅底和药渣上，影响药物疗效的充分发挥。冲服。对某些贵重而又易于挥发的药物，就需要将药物研成细粉，然后直接冲入煎好的药汁再进行服用。比如说牛黄、麝香、沉香、三七、川贝、肉桂、紫河车、血竭等就需要使用冲服这种服用方法。药物煎煮好了，下面就该服药了。正确掌握服药的时间和服药的方法对药物的疗效也有着不小的作用，如果你平时从来没有注意过这个问题的话，那就随我来看一看吧。这里面还是有着很多讲究的。一般来说，治疗头面或是心胸等上焦部位的疾病，应该在饭后服药，这样可以使药性长时间停留在人体上部，从而对疾病发挥持续的作用；而治疗肝肾或是身半以下部位的疾病时，就应该在饭前服药，这样可以使药效直达下焦，起到力专势宏的效果。此外，滋补类药物大多适合空腹时服用，这样有利于药物中的滋补成分被人体充分吸收和利用。以上是服药时间上需要注意的地方，下面我们再来看看服药次数上有什么讲究。一般中药的服药次数为1天服用2次，也就是1剂药物煎煮2次，将2次获得的药汁混合，分早、晚服用。有时也可以分早、中、晚3次服用。遇到病情紧急的时候，可以将两煎获得的药汁一次顿服，或1天服用2剂以增强疗效。遇到高热不退、热势弥漫的患者，可以将药物煎好后频频服用，以起到持续的作用效果。如病情稳定，仅是用药巩固或预防复发的时候，也可以采用隔日服用1剂，甚至隔2～3日服用1剂的方法。在服用中药后，我们还需要注意一些饮食上的宜忌，以避免因饮食不当而造成药效降低或抵消，这在中医上也称为“忌口”。一般来说，服用发散风寒类药物时，要注意避免过食生冷、粘滑、油腻等食物，以免影响发汗效果；服用补气类药物(含人参的中药)时，要注意避免食用萝卜、芥菜等破气的食物，以免降低人参的补气效果；脾胃病患者需要注意避免辛辣、烟酒等刺激性较大的食物；失眠患者要注意避免浓茶、咖啡、可乐等含有兴奋物质的食物；咳嗽患者要注意避免食用鱼、虾、蟹等腥味食物；痈疡(相当于西医的化脓性软组织感染)以及热病患者要注意避免食用羊肉、狗肉、鹿肉、鹅肉、鸡肉等助阳生风的食物等。注意这些细节，有助于药物发挥出最大的疗效，也能使疾病在最短的时间内康复。治疗疾病的“士兵”(中药)已经有了，“军队”(方剂)也组织好了，“作战方针”(剂型)也确定了，“军纪”(煎药法、服药法、忌口)也宣布了，下面就要向疾病发起总攻了。在进攻过程中，需要根据疾病的虚实、部位的深浅、病程的长短等具体情况来制定具体的“作战方案”(治法)，这样才能所向披靡。下面就让我们一起走进这变幻莫测、精彩纷呈的治法天地，看看中医是如何运用计谋策略来制敌取胜、剿灭病邪的。预览时标签不可点

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