史上最全,医生收藏FIGO卵巢
FIGO妇科肿瘤委员会在年修订了卵巢癌分期，将卵巢、输卵管以及腹膜癌纳入同一系统。这类癌症中大部分为高级别浆液性癌（high-gradeserouscarcinomas,HGSC）。IC期现被细分为IC1期（手术造成的肿瘤破裂）；IC2期（术前肿瘤破裂或卵巢/输卵管表面可见肿瘤）；IC3期（腹水或腹腔冲洗液发现恶性细胞，malignantcells）。
更新的分期，根据只有腹膜后淋巴结扩散而无腹腔内播散，还包括了IIIC期的改动。这种类别现重新划分为IIIA1（i）（转移病灶最大直径≤10mm）、IIIA1（ii）（转移病灶最大直径＞10mm）。如今，IIIA2为“显微镜下可见的盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结阳性”转移。本篇综述对上皮性癌的起源、手术处理、化疗和靶向治疗，以及卵巢生殖细胞、间质细胞恶性肿瘤的治疗作出总结。
一、简介
1、原发部位：卵巢、输卵管和腹膜
FIGO妇科肿瘤委员会在年修订了分期，将卵巢、输卵管以及腹膜癌纳入同一系统中。改变分期系统需要经过广泛的国际性协商。如果可能的话，要注明原发部位（即卵巢、输卵管或腹膜）。当原发部位不能清楚描述时，则应注明“未确定”。
一直认为输卵管恶性肿瘤罕见。然而，组织学、分子学与遗传学证据显示，高达８０％划分为卵巢或腹膜高级别浆液性癌的肿瘤可能起源于输卵管伞部。因此，输卵管癌的发病率（incidence），可能已被大大低估。这些新的数据支持这样的观点，即高级别浆液性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌应放在一起加以考虑，除非起源部位非常明确，否则不再使用将癌归为卵巢一种起源的观念。曾有人认为，子宫体以外起源于卵巢、输卵管或腹膜的高级别浆液性肿瘤，可以笼统地描述为“苗勒氏管癌”或“盆腔浆液性癌”。后者的命名是有争议的，因为有些腹膜肿瘤可能起源于盆腔以外的腹膜。因此，简单的术语“浆液性癌”更恰当，而其中的大多数都是高级别浆液性癌（HGSC）。
对腹膜癌，一直没有正式专门的分期，但是，使用FIGO分期时，应该意识到不可能存在I期的腹膜癌。
1）原发部位
卵巢上皮性肿瘤可能起源于子宫内膜异位或苗勒氏管上皮实质包涵体之中，很可能以输卵管内膜异位（endosaplingiosis输卵管内膜异位；注意：该术语似乎不该译为输卵管子宫内膜异位，但目前网络以及各种词典均如此翻译，值得商榷。）的形式存在。这些包括低级别子内膜样癌、透明细胞癌、交界性和低级别浆液性癌和黏液癌。这些肿瘤被认为是更低级别的前驱（precursor）病变（子宫内膜异位囊肿、囊腺瘤等）缓慢演变而来，并被划分为I型肿瘤。输卵管癌起源于输卵管远端，其中大部分为高级别浆液性癌。这些肿瘤被认为是从更加难以确证的癌前病变（precursors）迅速演变而来，它们归为II型肿瘤。而后一组病变还包括高级别子内膜样癌和癌肉瘤。这些高级别癌几乎均与TP53基因突变高度相关。
2）淋巴管和淋巴结引流
卵巢和输卵管淋巴引流是通过子宫-卵巢、骨盆漏斗韧带和圆韧带途径，以及髂外动脉旁路引流至以下区域淋巴结：髂外、髂总、髂内、骶侧及腹主动脉旁淋巴结，有时引流至腹股沟淋巴结。腹膜表面淋巴引流可通过膈淋巴管，然后到达膈肌上的大静脉部位。
3）其他转移部位
腹膜，包括大网膜、盆腔和腹腔脏器，是卵巢和输卵管癌最常见的播散部位。这也包括膈肌和肝脏表面。胸膜组织也可见侵犯。其他腹膜及胸膜外部位相对而言不常见，但可能发生。经过系统的病理分析排除输卵管或卵巢的起源，源发于腹膜的恶性肿瘤似乎有相同的播散模式，并且经常累及卵巢、其次是输卵管。这些“腹膜肿瘤”被认为起源于输卵管内膜异位。
2、分类规则
尽管CT扫描可以在一定程度上明确病变腹腔内扩散程度，但卵巢、输卵管和腹膜癌应该通过手术进行分期。手术所见明确组织学诊断、分期，因而也决定了患者预后。
在有选择的晚期病变患者，手术干预之前，先化疗可能是合适的。对这些病例，在开始新辅助化疗之前，应该有组织学或者细胞学证实的诊断（参见下面的5.2.2）。
胸部X线片可以起到筛查胸腔积液的作用。因为远处转移不多见，除非有症状，没有必要行其他影像学评价。血清CA-水平有助于明确对化疗的反应，但对分期没有帮助。
1）输卵管受累
输卵管受累可以分为3类。第一种是肉眼可见的输卵管管腔内肿物以及输卵管包块，伴有认为肿瘤是起源于输卵管的输卵管上皮内癌（原位癌）。这些病例应该行手术分期，组织学证实病变。因而，明确肿瘤是否扩散到粘膜下层或肌层，以及是否突破浆膜。这些特征，连同肿块是否单侧、是否存在腹水等，都应该全盘考虑。
“
第二种情形，广泛播散的浆液性癌与输卵管上皮内癌相关。即使输卵管内无肉眼可见的肿瘤，也应该在病理报告中注明组织学的结果，因为可能表明肿瘤原发于输卵管。破坏了输卵管和卵巢正常结构的肿瘤都有可能属于这一类型，但是，在这种病例中，因无法证实是否存在输卵管上皮内癌，所以假定肿瘤起源于输卵管是存在争议的。
第三种情形，降低风险的输卵管卵巢切除术中，输卵管上皮内癌可能是唯一所见。应作为起源于输卵管加以报告，并给予相应处理。无论遗传风险如何，大多数检测出来的早期浆液性癌是在输卵管内发现的。
”
2）FIGO分期
更新修订的FIGO分期系统结合了卵巢、输卵管及腹膜癌的分类。主要是依据手术探查所见（如上所述）作出分期。表1为卵巢、输卵管及腹膜癌的年FIGO分期分类（stagingclassification），表2为与之相对应的国际抗癌联盟（UnionforInternationalCacncerControl，UICC）TNM分期。
除了这些改动，为了更好地前瞻性获取数据,对以往分期系统还做出了几处修订。现在IC期细分为：IC1期（手术导致破裂），IC2期（术前包膜破裂，或者卵巢/输卵管表面有肿瘤），以及IC3期（腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞）。IIC期取消。分期更新包括对III期的修订，是基于单纯扩散到腹膜后淋巴结而无腹腔播散，因为对这些患者的一项分析表明其生存明显优于那些有腹腔内播散者。现在，这种情形被分为IIIA1（i）（转移灶最大直径≤10mm），IIIA1（ii）（转移灶最大直径10mm）。IIIA2则是“显微镜下可见的盆腔外腹膜转移，伴或不伴腹膜后淋巴结阳性”转移。IIIB期已经修改，直接反映淋巴结的状态。IVB期现包括了腹股沟淋巴结转移。
区域淋巴结（N）
NX：区域淋巴结不能评估。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：区域淋巴结转移。
远处转移（M）
MX：远处转移不能评估。
M0：无远处转移。
M1：远处转移（除外腹膜转移）。
3、组织病理学分类
大多数卵巢癌病例是上皮来源的。FIGO认可WHO的上皮性卵巢肿瘤的组织学分型。建议所有的卵巢上皮性肿瘤按照下面分类进行细分。
卵巢、输卵管和腹膜肿瘤组织学分类，如下：
浆液性肿瘤。
粘液性肿瘤。
子宫内膜样肿瘤。
透明细胞肿瘤。
勃勒纳肿瘤。
未分化癌（这组恶性肿瘤为上皮结构，但分化太差，以致于无法归类到其他任何组别内）。
混合性上皮肿瘤（这些肿瘤由常见上皮肿瘤的5种主要细胞类型中的2种或者更多种组成。类型通常要特别注明）。
高级别浆液性腺癌病例中，卵巢与输卵管似乎只是意外受累而不是原发部位，根据病理医师意见可列为腹膜癌或列为未能明确原发部位的浆液性癌。
卵巢与输卵管上皮性肿瘤根据组织学分化程度（grading）进一步细分，这与预后相关。这种分级系统并不适用于非上皮性肿瘤。浆液性和非浆液性肿瘤采取两种分级方法。非浆液性癌（大多数子宫内膜样和粘液性腺癌）使用与子宫体肿瘤相同的分级方法，如果存在明显的核异型性，根据结构，一步升级，如下所示：
GX：分级无法评估。
G1：分化好。
G2：中分化。
G3：分化差。
卵巢或输卵管癌肿以浆液性腺癌最为常见。超过90%的输卵管癌都是浆液性腺癌或高级别子宫内膜样腺癌。其他细胞类型曾有报道，但罕见。浆液性腺癌以与其生物学行为相适应的两级系统分级。高级别的浆液性癌，包括经典的表现与SET（实性、子宫内膜样与移行性）特点，伴有高频率的TP53基因突变。低级别浆液性癌常与交界性或不典型增生的浆液性肿瘤相关，通常存在BRAF与KRAS基因突变以及携带野生型TP53基因。大多数“中分化”的浆液性癌携带TP53基因突变，应该属于高级别肿瘤。
非上皮性癌，虽然不常见，但极为重要。这些包括颗粒细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤、肉瘤和淋巴瘤。将在下面的章节分别讨论。卵巢转移性肿瘤，如乳腺、下生殖道部位来源肿瘤（宫颈或子宫体癌）和胃肠道肿瘤（印戒细胞癌[库肯勃瘤]、低级别阑尾或胰胆管黏液性肿瘤和其他肿瘤）按照各自的起源部位进行分级与分期。
二、流行病学
卵巢恶性肿瘤可发生在所有年龄段，但各年龄组的组织亚型不同。例如，年龄20岁以下年轻女性，生殖细胞肿瘤占优势，而交界性肿瘤通常发生于30和40岁妇女，比浸润性上皮性卵巢癌的发病年龄少十岁或更多，后者则大多数发生在年龄50岁以上。
在美国女性发生卵巢癌的终生风险大约为1/70。大约23%的妇科癌瘤是卵巢起源，但所有死于女性生殖道癌瘤者中47%是发生于卵巢癌妇女。总的来说，妇女所有新诊断的癌瘤中，上皮性卵巢癌占4%，而在所有与癌症相关的死亡中占5%。
上皮性肿瘤总的发病率，波动于为9到17/10万不等，高收入国家中发病率最高，但日本例外。然而，这种发病率随年龄成比例增加。上皮性卵巢癌患者最常见于60–64岁年龄组。而在低收入国家中，卵巢癌患者的中位年龄较之年轻十岁。
已明确的上皮性卵巢肿瘤危险因素中，包括生育危险因素。从未生育的妇女，发生该病的风险可能增加两倍。初次妊娠年龄轻、早绝经和使用口服避孕药与卵巢癌发病风险更低相关。这些因素与输卵管癌的发病关系尚不明确。
如前所述，之前认为输卵管恶性肿瘤罕见；然而，该观点备受挑战，有证据表明，许多归类为卵巢浆液性癌或原发性腹膜癌的肿瘤似乎起源于输卵管。当肿瘤来源不明确时，将所有浆液性腺癌归于卵巢起源的传统做法，不应该继续。根据病理学家的判断可以使用“起源未定”这一术语。
1、遗传学
卵巢、输卵管癌与腹膜癌中，大约20%涉及遗传因素。
1）大多数遗传性卵巢癌与BRCA1或BRCA2基因病理性突变有关。至少15%高级别非粘液性卵巢癌的女性存在BRCA1/2的胚系突变，更重要的是，这些妇女中差不多40%的人没有乳腺/卵巢癌家族史。所有浸润性高级别非粘液性浸润性卵巢癌的女性，即使没有乳腺/卵巢癌家族史，也应该接受基因测试。
2）有害性的BRCA1、BRCA2遗传性突变是主要的遗传风险因素。携带BRCA1、BRCA2胚系突变基因的女性发生卵巢、输卵管和腹膜癌的潜在风险显著升高，大概20%-50%存在BRCA1基因突变，10%-20%存在BRCA2基因突变。通常这类癌症的特征是较散发癌瘤在更年轻年龄发病，尤其是有BRCA1突变携带者，诊断的中位年龄在四十余岁（mid-40s）。
3）有几个低-中度外显子基因可能与易患卵巢、输卵管和腹膜癌有关。最近的研究，对名卵巢癌女性DNA标本实施二代测序，所采用的是20个基因组合的试剂盒，确定有无发生胚系突变，这些基因包括BRCA1与BRCA2、DNA错配修复基因、如CHEK2与ATM的双链DNA断裂修复基因以及BRCA1相关复合物，或者，BRCA2/Fanconi贫血通路基因（其他女性中，包括BRIP1、BARD1、PALB2、RAD50、RAD51C与RAD51D）。大约80%突变是在BRCA1或BRCA2基因。大约3%的患者携带Fanconi贫血通路基因突变，而只有0.4%存在错配修复基因突变。在更早前一项类似的研究中纳入了名患者，24%携带功能丧失的胚系基因突变，包括18%的是BRCA1或BRCA2突变，6%是BARD1、BRIP1、CHEK2、MRE11A、MSH6、NBN、PALB2、RAD50、RAD51或TP53突变。
4）错配修复基因的遗传突变与LynchⅡ型综合征相关。携带这些基因突变的妇女，多种癌瘤的风险增加，包括结肠、子宫内膜及卵巢癌。所发生的卵巢癌，组织学上往往为内膜样或透明细胞，且通常为I期。
有明显的上皮性卵巢、输卵管或腹膜癌家族史患者，特别是明确的胚系突变者，建议应在经过合理咨询和完成生育之后，行降低风险的双侧输卵管卵巢切除术。所有怀疑携带BRCA基因胚系突变的妇女，根据家族史或在年轻时诊断高级别浆液性癌或高级别子宫内膜样癌，应接受基因检测。BRCA基因突变，也可能发生在没有乳腺/卵巢癌家族史的妇女中，对于基础突变率高的种族组别（例如，德系犹太人的祖先）及年龄不足70岁就罹患高级别浆液性癌的妇女，应考虑进行基因测试。澳大利亚的指南建议，除了黏液性癌之外，所有年龄不足70岁诊断为浸润性上皮性卵巢癌的妇女，不论家族史与组织学亚型如何，都进行BRCA基因的检测。相比之下，妇科肿瘤学会（SGO）以及国家综合癌症网络（NCCN）指南建议，所有诊断为卵巢、输卵管或腹膜癌的妇女，不论其年龄和家族史如何，应接受遗传咨询并接受基因检测。家族史提示LynchⅡ型综合征的妇女，应行合适的遗传咨询和基因测试。
表1.FIGO卵巢、输卵管和腹膜癌的分期分类
表2.卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌：FIGO分期（）与TNM分类比较
注：
如有可能应标明原发部位，也就是卵巢、输卵管或腹膜。有些情况下可能无法明确原发部位，应列为“未能明确部位的（undesignated）”。
应该记录组织学类型。
分期包括对III期患者的修订，IIIA1期是基于肿瘤扩散至腹膜后淋巴结但没有腹腔内播散，因为对这些患者的分析发现其生存期显著优于那些有腹腔内播散者。
腹膜后淋巴结的受累必须通过组织学或细胞学确诊。
从大网膜转移至脾脏或肝脏的肿瘤（IIIC期）应该和在脾脏或肝脏实质的孤立转移灶（IVB期）相鉴别。
三、筛查
到目前为止，仍没有证明能够降低卵巢、输卵管或腹膜癌的死亡率的行之有效的筛查方法。基于在普通女性人群或者高危人群中所实施的试验，使用CA、盆腔超声和盆腔检查的研究，均未能达到可以接受的敏感性和特异性水平。美国预防服务工作组（USPreventiveServicesTaskForce）反对对无症状的女性使用盆腔检查、盆腔超声或者血清学肿瘤标志物进行卵巢癌筛查。由于疾病发病率（prevalence）低以及缺乏高质量的筛查方法，很可能获得的就是假阳性结果，导致不必要的干预。最近，一项多模式筛查方法的研究，在卵巢癌高危妇女中，依据卵巢癌算法（ovariancanceralgorithm，ROCA）风险，采用CA每4个月和每年或根据ROCA提示更早些经阴道超声进行检查，结果报告，这种筛查方法与首次手术时大体积病变发生率低，以及术后无残留病变率高相关。考虑到即使完全切除病灶，大部分卵巢癌晚期妇女化疗后也会复发，这种筛查似乎并不是替代降低风险手术的好方法。该筛查研究的作者得出的结论是，降低风险的输卵管卵巢切除术仍是卵巢癌/输卵管癌高危女性的治疗选择。
应当鼓励，存在遗传学高危因素的女性，考虑行降低风险的双侧输卵管卵巢切除术，因为对于这类人群，这是降低死亡率最有效的方法。ACOG公告已经推荐，无遗传学风险而且有保留卵巢意愿的妇女，可考虑行机会性（在有临床指征行子宫切除术时）双侧输卵管切除术，作为降低以后发生高级别浆液性癌风险的手段。
四、诊断
初次诊断时，上皮性卵巢癌局限于卵巢或输卵管的患者预后很好。症状通常极为隐匿，早期和晚期病变患者的症状持续时间相差无几。这可能反映了不同组织学亚型不同的生物学行为；例如，发病时，1级浆液性、透明细胞性、粘液性和子宫内膜样癌发病时（atpresentation）常为早期，而高级别浆液性癌最常为Ⅲ期，因其为更具侵袭性癌的早期播散。在更为年轻的伴有盆腔肿物或可疑卵巢增大患者中，肿瘤标志物如人绒毛膜促性腺激素（hCG）和α-甲胎蛋白（AFP）必须检查，用于排除生殖细胞肿瘤。
所有上皮性“卵巢”癌中大约2/3，在诊断时已是III期或IV期。表现的症状包括隐隐约约的腹部疼痛或不适、月经不规则、消化不良以及其他轻微的消化功能紊乱，这一切可能仅持续几周。随着疾病的进展，腹水所致的腹胀和不适通常加重，也可能伴发由于腹压增加或液体渗出至胸腔所出现的呼吸系统症状。异常阴道流血是并不常见的症状。
浆液性的输卵管癌及腹膜癌与卵巢癌表现一样。过去的分析多有偏差，因为许多输卵管癌曾经假定是起源于卵巢。
必须收集详细的病史以明确可能的危险因素，其他癌瘤病史，以及肿瘤家族史。然后，完整的体格检查，包括一般查体、乳房、盆腔和直肠指检，都是必须做的。术前应做胸部X光排查胸腔积液，应行腹部和盆腔CT扫描以明确腹腔内病变的范围。然而，在没有腹盆腔外病变的患者，影像学扫描并不能代替剖腹的手术分期（surgicalstagingwithlaparotomy）。肿瘤标志物包括CA、癌胚抗原（CEA）应考虑检测。血清CA滴度高，最常见的诊断为上皮性卵巢、输卵管或腹膜癌。
原发于胃或结肠而转移到卵巢的肿瘤可能与卵巢癌相似，如果CEA升高，应该考虑到这种可能。CA:CEA比值超过25:1更倾向于卵巢原发肿瘤，但不能完全排除原发于胃肠道的肿瘤。
因为患者常常处于乳腺癌高发年龄组，也应考虑行乳房X光检查。症状提示肠癌可能，结肠镜检查就是有指征的。
“
以下因素意味着恶性肿瘤存在的可能，在临床评估肿块时，是有帮助的：
1.患者年龄（年轻者为生殖细胞，年长者为上皮性恶性肿瘤）。
2.双侧性。
3.临床上，肿瘤固定。
4.腹水。
5.超声表现混杂，特别是有实性区域。
6.CT扫描所见转移性结节。
7.肿瘤标志物升高。
五、初次手术
一般而言，上皮性卵巢、输卵管和腹膜恶性肿瘤的预后是受以下因素独立影响的：
1．诊断时的癌分期。
2．组织学类型和分级。
3．肿瘤细胞减灭手术（cytoreductivesurgery）后，残留病灶的最大直径。
1、剖腹探查分期（staginglaparotomy）
剖腹手术全面探查分期，是早期处理的重要部分。如果术前怀疑是恶性肿瘤，应进行剖腹探查术。如果没有肉眼可见的或可触及的转移证据，为充分分期，应实施如下步骤：
认真评估所有腹膜表面。
收集任何的腹腔液或腹水。如果没有腹腔液，应行腹腔冲洗。
结肠下大网膜切除术。
选择性地行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，如果恶性肿瘤为单侧应至少行同侧淋巴结切除。
任何可疑的病变、肿物或粘连，均应活检或切除。
对正常腹膜表面随机活检，包括右侧横隔下、膀胱反折、子宫直肠窝、左右结肠旁陷凹及双侧盆腔侧壁。
在大多数病例，应行经腹全宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术
粘液性肿瘤，应行阑尾切除术。
进入盆腹腔后，腹腔液应送细胞学检查。如没有腹水，应行腹腔灌注冲洗送细胞学检查。
随后，剖腹手术应该仔细检查腹腔内容物，包括所有的腹膜表面。除了可疑的部位，应对膀胱腹膜反折、子宫直肠窝、两侧结肠旁沟、横隔下表面及双侧盆腔侧壁进行活检。原发肿瘤，若局限于卵巢，应检查有无囊壁破裂。除了全宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术，必须对所有明显的肿瘤部位尽可能切除。大网膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结也应切除并送组织学检查。
更为年轻的妇女，生育可能是问题的关键所在。对于这些患者，应在知情同意后，考虑行保守性手术（conservativesurgery），保留子宫和对侧卵巢。
在着手处理年轻生育年龄妇女盆腔肿块时，临床判断非常重要。一般而言，如果高度怀疑为恶性肿瘤，开腹探查手术是有指征的。如果怀疑更有可能是良性病变，肿瘤标志物（包括hCG和AFP）均正常，腹腔镜手术可能更为合适。为了尽快继续实施明确的手术（definitivesurgery），任何可疑病变进行活检，获得冰冻切片。
应尽所能对卵巢和输卵管进行全面评估，以确定肿瘤来源部位。如果肉眼可见，整个输卵管，尤其是远端部分，应送病理，并采用SEE-FIM（sectioningextensivelyexaminingthefimbriatedend）方案进行检查。应仔细检查卵巢，有无并存的子宫内膜异位囊肿、腺纤维瘤或其他可能作为肿瘤发生瘤巢（nidus）的良性病变。
2、晚期病变的肿瘤细胞减灭术（减瘤术）
1）初始减瘤术（debulking）
至少有三分之二的卵巢癌患者，表现为III期或IV期病变。这可能会影响患者的精神状态和手术适应性。然而，影响晚期卵巢癌患者最重要的预后指标是，手术减瘤之后残留病灶的体积。因此，内科情况允许的患者，一般应接受初次剖腹探查术，包括经腹全宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除术，以及最大限度地实施理想的肿瘤细胞减灭术。这可能需要肠切除，偶尔，部分或全部切除其他器官。尽管些许改善无进展生存（PFS），与仅切除肿大淋巴结术相比较，系统的非肿大淋巴结的盆腔及主动脉旁淋巴结切除术，却没有改善总的生存。A级证据
2）中间型减瘤术（intervaldebulking）
对有选择的细胞学证实的ⅢC期和IV期病变患者，可能不是很适合手术，可考虑先给予3-4个周期的新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NACT），然后，行中间型减瘤术（intervaldebulkingsurgery，IDS）和追加后续化疗，这正如EROTC和CHORUS试验所展示的。这两项前瞻性随机对照试验表明，对于有选择的病人，与首次肿瘤细胞减灭术相比，新辅助化疗后行中间型减瘤术（intervaldebulkingsurgery，IDS）有一致的生存率，且术后病率（morbidity）更少。NACT后行IDS尤对于精神状态差，合并明显并发症，内脏转移，和大量胸腔积液和/或腹腔积液患者有帮助。在经选择的患者认为难以实施理想的初次肿瘤细胞减灭术，尤其是如果初次手术不是由妇科肿瘤专家实施者，也可以在给予2-3个周期全身化疗后，再考虑行中间型减瘤术。新辅助治疗后残留肿瘤的病理评估能够对残留病变以及病理学反应进行评估。最近的资料表明，具有良好病理学反应的病人预后更好。Bohm等已经摸索并验证了一个评估新辅助化疗后反应的组织病理学评分系统，该学者曾报道过基于三级系统的化疗反应评分（chemotherapyresponsescore，CRS）标准。CRS评分3分（完全或接近完全病理学反应）与更好的预后相关。最近，一个独立的西澳大利亚队列研究已经验证了这些结果。
六、化疗
1、早期癌的化疗
充分肿瘤分期的IA、IB期、分级为1-2级的上皮性卵巢癌患者，预后非常好；辅助化疗并没有提供更多的益处，因此，没有指征。尽管对于全面手术分期的IA和IB期妇女，化疗的绝对生存益处一直有争议，但对分化程度更差的肿瘤以及ⅠC期病变患者，大多数给予铂类为基础的辅助化疗。所有II期病变患者均应接受辅助化疗。虽然I期病变患者的理想的化疗周期数没有明确界定，但通常给予3与6个周期的化疗。妇科肿瘤学组（GOG）的研究提示，卡铂加紫杉醇3个周期效果与6个周期相当；然而，亚组分析表明，高级别浆液性癌患者，6个周期似乎更好。
没有证据支持需对输卵管原位癌行辅助治疗，因而，并不推荐。A级证据
2、晚期卵巢癌的化疗
初始行肿瘤细胞减灭术的患者，应在术后接受化疗（表3）。公认的标准治疗方案为：6个周期以铂类为基础的联合化疗，即铂类（卡铂或顺铂）和紫杉烷（泰素或多西他赛）。因为神经毒性少，对于明显紫杉醇过敏或化疗早期便出现感觉神经病变的患者，多西他赛是一项选择，但骨髓抑制比紫杉醇更多见。SCOT-ROC（苏格兰妇科肿瘤试验组）的研究，将例上皮型卵巢癌IC-IV期患者随机分配使用紫杉醇或多西他赛。多西他赛的效果与紫杉醇相似。中位无进展生存期为15.1月和15.4月。MITO2试验将多例患者随机分配，接受卡铂加脂质体多柔比星（liposomaldoxorubicin，PLD）或卡铂加紫杉醇化疗。卡铂/PLD与卡铂/紫杉醇中位无进展生存期分别是19.0月和16.8月（HR0.89;95%CI0.72-1.12;P=0.32）。卡铂/PLD化疗反应率相似，但有不同的毒性作用（更少的神经毒性作用和脱发，而血液学副反应更多），对不能使用紫杉醇的患者，也可以是一项选择。
虽然已经显示，在有选择的满意减瘤术的III期卵巢癌患者，腹腔化疗与无进展生存期和总的生存期改善有关，但在美国以外未被广泛使用，这是因为担心增加化疗毒性和导管相关的问题，而且获益也仍然存在争议。GOG研究在III期卵巢或原发性腹膜癌且无残留病灶直径大于1cm患者中，比较静脉注射紫杉醇加顺铂与静脉注射泰素联合顺铂加泰素腹腔化疗的效果。腹腔化疗组中，仅42%的患者完成计划中6个周期的治疗，但该组的无进展生存时间延长了5.5个月（23.8vs18.3个月；P=0.05），总的生存期延长了15.9个月（65.6vs49.7个月，P=0.03）。A级证据
表3晚期上皮性卵巢癌化疗：推荐方案a
缩写：AUC，由Calvert等与Nagao等方法提供的曲线下面积。
aReproducedwithpermissionfromBereketal.,p..
b老年、体弱或精神状态差
最近，GOG试验报道，在超过例理想的II-III期患者中，使用不同的方案治疗，包括静脉和腹腔内顺铂、卡铂与紫杉醇的不同的联合，以及联合贝伐单抗，中位无进展生存期接近27-29个月。治疗方组包括每周一次静脉注射卡铂AUC6/紫杉醇80mg/m2；每周一次腹腔内注射卡铂AUC6/静脉注射紫杉醇80mg/m2；第一天静脉注射紫杉醇mg/m2/第二天腹腔内注射顺铂75mg/m2/第八天腹腔内注射紫杉醇60mg/m2。另外，每个治疗组都静脉注射贝伐单抗15mg/kg，在化疗第2到第6周期，然后，从第7到第22周期，单纯贝伐单抗。意向治疗分析后，中位无进展生存期分别是24.9个月（静脉注射卡铂）、27.3个月（腹腔内注射卡铂）、26.0个月（腹腔内注射顺铂）。限于理想的III期肿瘤以及无残留病灶患者的分析发现，在所有组中，中位无进展生存期可有31-34个月。与之比较，GOG试验比较了卵巢癌腹腔化疗和静脉化疗方案，发现顺铂腹腔化疗的无进展生存期为23.8个月（静脉化疗为18.3个月），总体生存率得到改善，更倾向于腹腔化疗。另外，GOG试验中，无残留病灶者中位无进展生存期是60个月。与GOG研究中的顺铂化疗方案的不同之处在于，剂量由mg减少到75mg，静脉滴注时间更短，从24小时降至3小时。若使用腹腔化疗，接受毒性作用增加的事实，遵循GOG的方案，而不是更低顺铂剂量的改良方案会更合适。
静脉卡铂加紫杉醇或顺铂加紫杉醇腹腔给药（使用GOG方案）的联合化疗，均是晚期病变患者标准治疗的选择，有证据支持在经选择的患者加用贝伐单抗。这些药物静脉途径或腹腔给药的优缺点，都应与患者讨论。腹腔化疗仅适用于理想的减瘤术且残留病灶小于1cm的晚期病变患者。应该只是在具有腹腔化疗经验的中心实施。
推荐的静脉化疗剂量和安排：卡铂（起始剂量AUC5-6），和紫杉醇（mg/m2），每3周一次，行6个周期；或剂量密集方案，卡铂AUC6，每3周一次，6周期，加紫杉醇80mg/m2，每周一次。日本GOG（JGOG）报道了后一个方案的结果，以及阐明改善无进展生存和总体生存期。一项意大利试验（MITO-7）探讨不同的化疗方案，每周卡铂（AUC2mg/ml/分钟）加每周紫杉醇（60mg/m2），与卡铂（AUC6mg/ml，每分钟，每3周一次）加紫杉醇（mg/m2）进行比较。每周一次的治疗方案与传统方案相比较并不能显著改善无进展生存期（18.8个月vs16.5个月；P=0.18），但与更好的生活质量与更少的毒性副作用有关。在非日本人群探讨剂量密集紫杉醇方案的ICON8结果最近已公布。主要为欧洲病人的超过名患者，被随机接受三种方案之一。第一组；卡铂AUC5/6加紫杉醇mg/m2每三周一次；第二组，卡铂AUC5/6每三周一次加紫杉醇80mg/m2每周一次；第三组，卡铂AUC2加紫杉醇80mg/m2每周一次。所有病人都接受新辅助化疗以及计划中的中间型减瘤术，或首次肿瘤细胞减灭术后接受化疗。剂量密集方案并未发现获益。三周计量的无进展生存期是24.4个月，而方案二、三的无进展生存期分别是24.9个月和25.3个月。这些结果与JGOG试验相差甚远，似乎最可能的解释是两个族群药物基因组学的差异。
腹腔化疗推荐的剂量和安排是，第1天紫杉醇mg/m2静脉注射，随后第2天，顺铂mg/m2腹腔注射，最后第8天，紫杉醇60mg/m2腹腔注射，如果能耐受，每3周一次，共6个周期。许多中心将顺铂的剂量由GOG中的mg/m2改为75mg/m2，以减少其毒性，但根据前面讨论的GOG的结果，这一点收到质疑。其他中心，用卡铂（AUC5-6）代替方案中的顺铂，而且同样缺乏应用证据的附加说明。卡铂腹腔内化疗正在JGOG试验中进行评估，不久的将来应有结果。
贝伐单抗7.5-15mg/kg，每3周一次，可以添加到这些方案中。两项研究已经报告，在采用卡铂、紫杉醇和同期贝伐单抗方案治疗后，患者接受贝伐单抗维持治疗，无进展生存时间略微但具有统计学意义上的增加。尚无证据表明，总的生存可从中获益，但一项卵巢肿瘤国际合作7（internationalcollaborationonovarianneoplasms，ICON7）试验的亚组分析业已报告，在手术不满意的III期与IV期患者，可以改善中位生存期（30.3vs39.4个月）。贝伐单抗的作用、最佳剂量（7.5mg/kgvs15mg/kg）、使用时机（原发性抑或复发性疾病）和持续治疗时间仍然存在争议。
VanDriel等最近报道了一项包含例卵上皮性卵巢癌的随机对照试验，研究中的病人都接受三周期的新辅助化疗加中间型减瘤手术。随后，这些病人被随机分到两组，接受3或更多周期的紫杉醇与卡铂，加或不加腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）。中间型减瘤术后加上HIPEC，其结果是无复发生存期（14.2个月vs10.7个月）以及总体生存期（45.7个月vs33.9个月）更长，而不会导致不良反应发生率更高。这些结果令人兴奋，也带来一些重要的问题。不幸的是，该研究并未将单纯腹腔内顺铂化疗而不加HIPEC作为一个研究组，因此，无法知道生存率的改善是因为单纯增加的腹腔顺铂化疗还是HIPEC。
由于内科合并症或年龄较大，可能不能耐受联合化疗的患者，可行单药卡铂（AUC5–6）静脉注射治疗。
对紫杉醇有严重过敏反应的患者，可使用替代的有效药物（例如多西泰素、纳米微粒紫杉醇，或脂质体多柔比星）。卡铂在一线的背景下使用，出现过敏非常少见，但可以在10%-20%多线使用以铂类为基础化疗的复发患者出现。
卡铂过敏的患者，可以尝试脱敏，根据过敏反应的严重性，或改用顺铂（50–75mg/m2），这可以是一种选择，但仍然有出现严重过敏反应的风险。
所有晚期病变患者，治疗模式相似，根据治疗毒性，调整药物剂量。面对精神状况非常差或者伴随肾功能损害的患者，考虑应用联合化疗要谨慎。
3、维护化疗
差不多80%对一线化疗方案有反应的晚期病变患者会复发。在这些病人中初次治疗后立即给予维持化疗以努力减少复发率，已有数个已经实施的试验，用以明确这样做是否获益。这些结果均是阴性，尚无证据支持完成一线治疗后的维持化疗。
4、PARP抑制剂
已有良好的证据支持，PARP抑制剂作为铂类敏感的复发性卵巢癌化疗反应后的维持治疗，以及对于有选择的复发性卵巢癌的单药疗法。具有BRCA突变（胚系及体细胞）的病人获益最大，但肿瘤具有同源重组缺陷（HRD）的亚组病人也能从PARP抑制剂治疗中获益；一直存在的挑战是如何更好地识别出这些病人。这些试验的结果总结如表4。读者可参考本增刊中Basu等所撰写的有关靶向治疗章节，以进一步讨论PARP抑制剂。
表4PARP抑制剂维持治疗的三期试验中的无进展生存期终点
七、二次手术
1、二次剖腹探查术
过去，在患者完成一线化疗后且没有疾病存在的临床证据时，行二次剖腹探查术（或腹腔镜）来评价治疗反应。尽管有预测价值，却未显示对生存有影响，不再建议作为标准治疗的一部分。C级证据
2、二次肿瘤细胞减灭术
二次肿瘤细胞减灭术可以定义为完成一线化疗后，在某些阶段尝试进行的肿瘤细胞减灭术。回顾性研究提示，如果可以切除所有肉眼可见的病灶，患者将受益，这往往意味着患者有孤立的复发病灶。无病变间隔时间超过12–24个月以及那些仅仅有1-2个部位病灶的患者，似乎获益最多。二次肿瘤细胞减灭术手术的作用，正在随机临床试验中进行评价。DESKTOPIII试验已经涉及二次减瘤术的作用，最近由Dubois代表AGO公布结果。该研究纳入了一线化疗方案后无进展生存大于6个月，以及依据AGO研究组评分阳性而考虑为非常适合手术的患者，阳性评分定义为ECOG体能状态评分0，腹水ml或更少，初次手术完全切除病灶。DuBois等报道，例符合这些标准并随机分配至化疗后接受手术的病人，中位无进展生存期为19.6个月，而例随机分配至仅接受二线化疗的女性为14个月。研究的主要终点时总体生存，需要数年才能获得。C级证据
八、恶性上皮性肿瘤的随访
没有证据表明，在完成初次手术和化疗后的随访过程中，密集的临床监测并对无症状复发病变妇女过早化疗，可以改善总的生存或生活质量。血清CA-逐渐升高和病灶体积小或者无复发影像学证据的无症状患者，推迟开始化疗的时间是合适的。然而，可能有一部分患者在复发时适合接受二次减瘤手术。
随访的目的包括：
早期识别和及时处理与治疗相关的并发症，包括提供心理支持。
早期发现疾病复发的症状或体征。
收集有关任何治疗疗效以及与在临床研究中治疗患者那些治疗相关并发症的资料。
促进健康的行为，包括早期病变患者中乳腺癌的筛查，以及对保守性手术患者进行宫颈癌筛查。
关于合适的随访计划，尚无循证指南。治疗后的第1年，每3个月随访一次，之后间隔时间逐渐增加，2年后间隔时间为4-6个月，第5年后为每年一次。每次随访，都应重新收集患者个人史，包括癌症家族史的任何变化，以及
